Dr BENJELLOUN GHIZLANEPSYCHIATRE POUR ENFANTS ET ADOLESCENTS
Responsable de l’unité de psychiatrie de l’enfantHôpital d’Enfants, CHU Ibn Rochd, Casablanca
Introduction
Polémique internationale Trouble fréquent (3 à 5 %) Motif fréquent de consultation Cause biologique et vulnérabilité
génétique La qualité de l’environnement
familial et social intervient dans l’intensité et la qualité dans l’expression des troubles
L’attention
L'attention est la "machine" qui prend l'information, décide ensuite de la garder ou non et, si oui, de la "hausser" vers des fonctions supérieures qui vont permettre de la traiter
L’attention est une fonction puzzle qui résulte de divers mécanismes, différentes composantes plus ou moins dépendantes
En neuropsychologie, l'attention désigne différents phénomènes régulateurs permettant d'optimiser l'efficience (rapidité / précision) cognitive
L’attention peut être sollicitée par deux sources distinctes : Des sources extérieures :
L’attention est déclenchée ici de façon automatique brève et transitoire suite à une modification brutale de l’environnement
Des sources endogènes : L’attention est volontaire, orientée par un projet
ou une intention Elle est plus durable et plus coûteuse au niveau
cognitif Cette attention apparaît plus tard chez l’enfant (2
ans)
Les attentions se subdivisent en trois groupes distincts : L’attention soutenue L’attention sélective L’attention divisée
L'attention soutenue : C’est la capacité à maintenir un niveau
d'efficience (d'efficacité, de rendement) suffisant au cours du temps
Elle est synonyme de vigilance Elle comporte :
L'alerte tonique (tonus de base, éveil) : capacité de base à soutenir l'attention dans le temps
L'alerte phasique : elle permet l'orientation de l'attention déjà présente chez le jeune enfant ( va être attiré par une source d’information et orienté son attention vers elle)
L'attention sélective : Elle sert à attirer l’attention vers la cible et à inhiber
les autres éléments distracteurs Elle permet de guider les actions dirigées vers un
but Son acquisition est progressive :
Elle s'observe peu chez les bébés et se développe pendant toute l'enfance
L'attention divisée ou l'alternance de l'attention : L'attention divisée permet la gestion d'une tâche
double. Elle témoigne du fait que l'attention peut se répartir entre deux activités simultanées
Cette attention n’est possible que si l’une de ces deux tâches se réalise de façon automatique (ex: conduire et parler)
Les enfants d'âge scolaire en sont autant capables que les adultes
CLINIQUE du TDA/HA
EPIDEMIOLOGIE
3 garçons pour une fille 3-5% des enfants 3 formes:
Forme inattention pure (filles++) Forme hyperactivité pure (garçons++) Forme mixte
INATTENTION
Jeux: passe peu de temps avec un jouet et
change très vite d’activité Devoirs:
peu persévérant à l’effort, se décourage vite, n’arrive pas à maintenir un effort
intellectuel soutenu, semble ne pas écouter ce qu’on lui dit, est dans ses rêves,
INATTENTION
ne peut pas se concentrer, est aisément distrait, tout le temps dans la lune, ne peut pas travailler seul, demande plus de surveillance, a l’air d’être dans le brouillard, semble ailleurs, perd toutes ses affaires, il faut toujours tout lui répéter
INATTENTION
En groupe: N’écoute pas les autres A du mal à participer de façon adéquate
à une conversation Se concentre difficilement sur les
préoccupations des autres Intègre mal les règles du dialogue ou du
jeu proposé S’adapte mieux en situation duelle qu’en
groupe
IMPULSIVITE
Il répond trop vite sans attendre la fin de la question
Il casse des objets des lunettes ses jouets sa bicyclette…
Il bâcle pour finir le plus vite possible Il ne sait pas attendre Il semble mal élevé
HYPERACTIVITE
A la maison: Il parait entraîné par un moteur Il ne peut rester assis Il bouge tout le temps, Il fait des bruits incongrus,
HYPERACTIVITE
Il n’arrête pas de parler Il est monté sur ressort Il ne tient pas en place Il court, saute et bouge Il tripote tous les objets
HYPERACTIVITE
A l’école: Il ne reste pas assis sur sa chaise il se lève sans permission Il agite les jambes et les bras Il tripote les objets (crayons...)
HYPERACTIVITE
Se retourne pour parler aux élèves des rangs arrière
Fait des bruitages étranges Fait des commentaires a voix haute Renverse à grand fracas le contenu de
sa trousse
HYPERACTIVITE
A l’extérieur: Ne reste pas à coté de ses parents Va et vient dans les rayons et s’égare
parfois au supermarché Se fait rejeter Désobéit et a du mal a respecter les lois
parce qu’il retient mal les consignes et les règles
Autres particularités
C’est un enfant irrégulier et versatile Autoritaire et entêté Intelligent Il a une mémoire normale Son estime de soi est menacée Il se met en danger Il est souvent mal accepté par les autres
Variabilité des symptômes
L’enfant parait plus obéissant et moins agité avec le père/la mère: Mères plus exposées Pères plus intimidants
L’enfant a moins de troubles dans les situations nouvelles
Quand il est motivé, il est aussi performant que les autres dans les jeux vidéo sur consoles et ordinateur
Ses performances se dégradent quand il est fatigué
Variation des symptômes TDAH
Augmentation DiminutionEffort/attention soutenue Supervision / évaluation
Situation monotone Ecrans (console, ordinateur..)
Situation non structurée Renforcement immédiat
Groupe Situation duelle
Fatigue Tâches fractionnées
Avec maman Avec papa
+ variations liées à l’âge, la comorbidité, les événements de vie
Le diagnostic du TDAH se fait uniquement
lorsque toutes les autres hypothèses possibles
ont été éliminées.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL et Comorbidites
Ce ne sont pas des enfants hyperactifs Enfant turbulent Enfant rêveur Enfant surdoué Enfant déficient intellectuel Enfant opposant
Ce ne sont pas des enfants hyperactifs
Enfant tyran Enfant capricieux Enfant déprimé Enfant anxieux
Une série de troubles ou de problèmes ont, ont parmi leurs manifestations principales ou secondaires, diverses formes de déficits de l'attention ou des comportements inappropriés et peuvent être confondus dans une certaine mesure avec le TDAH.
Troubles de l’attention secondaires
* troubles psychoaffectifs * troubles des apprentissages * traitement médicamenteux * déficience intellectuelle * lésions cérébrales * déficit sensoriel * troubles du sommeil * épilepsie * toxiques * hydrocéphalie * endocrinopathies
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Certains troubles d’origine psychologique peuvent
aussi avoir des caractéristiques communes
ou s’apparentant au TDAH:
bipolaire I et II anxieux dissociatif de la personnalité ou par des tics ou de la schizophrénie.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
« Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble
envahissant du développement, d’une schizophrénie ou d’un trouble
psychotique et ils ne sont pas mieux expliqués par un ils ne sont pas mieux expliqués par un
autre troubleautre trouble mentalmental (ex. : trouble thymique, trouble anxieux, trouble
dissociatif, ou trouble de la personnalité). »
DSM-IV
COMORBIDITÉ
On parle de comorbidité lorsqu’ondénote la présence de deux
ou plusieurs troubles en même temps.
TROUBLES ASSOCIES Troubles des apprentissages :
troubles du langage, échec en mathématiques dyspraxie- dysgraphie
Troubles émotionnels anxieux ou dépressifs
Troubles du sommeil Enurésie-eucoprésie Tics et syndrome de Gille de la
Tourette
COMORBIDITÉ
Troubles associés Prévalence estimée (%)
Trouble de l’opposition avec provocation
35 à 66
Trouble de la conduite 25 à 50
Trouble anxieux 25 à 30
Trouble de l’humeur 18 à 75
Le diagnostic du TDAH ne peut se faire si les symptômes d’inattention, d’impulsivité ou d’agitation se présentent comme résultant d’un des troubles mentionnés
Une bonne démarche d’évaluation permet d’éviter de diagnostiquer
le TDAH chez les jeunes quine le présentent pas (faux positifs)
et réduit les risquesde ne pas le diagnostiquer chez ceux
qui le présentent (faux négatifs).
Diagnostic Diagnostic PROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?
« L’évaluation et le diagnostic ne sont utiles
dans la vie d’un enfant ou d’un adolescentque lorsqu’ils donnent lieu, par la suite,
à des mesures d’aide adaptées aux difficultés
vécues quotidiennement par cet enfantou cet adolescent et par les personnes
de son entourage. »
DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?
Plus le trouble est reconnu et traité tôt, plus on peut mettre en place
des interventions susceptibles de favoriserle développement de l’enfant.
Ainsi, plus la référence se fait tardivement,plus il y a de risque que le jeune développe
d’autres troubles en parallèle(comorbidité).
DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?
Dans le cas d’un enfant entre six et douze ans, il est important de se
questionnersur la possibilité du TDAH lorsque celui-ci présente : de l’inattention,
de l’agitation, de l’impulsivité, un faible rendement scolaire,
des problèmes de comportement ou de l’isolement social.
DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?
Pour les adolescents, ce sont :les difficultés de comportement, le faible rendement scolaire et
le rejet ou l’isolement socialqui devraient mener au processus
d’évaluation.
DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?
Quel que soit l’âge,il faut toujours faire attention au
niveau développemental de l’enfant ou de l’adolescent.
En effet, s’il accuse un retard à ce niveau,il pourra présenter des comportements
inappropriésselon son âge chronologique,
mais adaptés à son âge développemental.
DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?
C’est autour de l’âge de la rentrée scolaire
qu’on compte le plus de demandes d’évaluation
pour le TDAH.
Le contexte scolaire fait en sortequ’il y a une augmentation de situations
où le contrôle du comportementet le maintien de l’attention sont requis.
DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?
Pour envisagerun diagnostic de TDAH,
il faut observer obligatoirementla manifestation d’inattentionet/ou d’agitation-impulsivitédans plus d’un milieu de vie.
DiagnosticDiagnosticPROCÉDURE DE RÉFÉRENCE : QUANDQUAND ET À QUI?
Un travail d’équipe entre plusieurs intervenants
de différentes disciplines est nécessairepour avoir le portrait le plus clair et
précis possible.
Le travail d’une équipe multidisciplinairefacilite la collecte des données et
rend l’action plus efficace.
PROCÉDURE D’ÉVALUATION MULTIDISCIPLINAIRE
Le diagnostic du TDAH est un diagnostic clinique,
c’est-à-dire qu’il n’existe aucun test médical
qui nous permette de diagnostiquer ce trouble
puisqu’on n’a pas identifié avec certitudede marqueur biologique.
On parle d’un diagnostic clinique,car il repose sur des observations cliniques
de critères qui ne sont pas tousspécifiques au TDAH.
CRITERES DIAGNOSTIQUESLe DSM-IV retient trois possibilités diagnostiques :
1. Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type où l’inattention prédomine, lorsque l’enfant ne remplit que les critères de l’inattention.
2. Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type où l’hyperactivité et l’impulsivité prédominent, lorsque l’enfant ne remplit que les critères de l’hyperactivité et de l’impulsivité.
3. Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité du type mixte, lorsque l’enfant remplit tous les critères.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
A- Présence soit d’inattention, soit d’hyperactivité-impulsivité
Inattention Six des symptômes d’inattention (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant.
Hyperactivité-impulsivitéSix des symptômes d’hyperactivité-impulsivité (ou plus) ont persisté pendant au moins six mois, à un degré qui est inadapté et ne correspond pas au niveau de développement de l’enfant.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
B- Certains des symptômes d’hyperactivité-impulsivité ou d’inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l’âge de sept ans.
C- Présence d’un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux ou plus de deux types d’environnement différents (ex. : à l’école – ou au travail – et à la maison).
D- On doit mettre clairement en évidence une altération cliniquement significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel.
E- Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d’un trouble envahissant du développement, d’une schizophrénie ou d’un trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (ex. : trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
Inattention
(a) Souvent, ne parvient pas à prêter attention aux détails, ou fait des fautes d’étourderie dans ses devoirs scolaires, le travail ou d’autres activités. (b) A souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux.(c) Semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement.(d) Souvent, ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (cela n’est pas dû à un comportement d’opposition ni à une incapacité à comprendre les consignes).
(e) A souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités.(f) Souvent, évite, a en aversion, ou fait à contrecœur les tâches qui nécessitent un effort
mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison). (g) Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (ex. : jouets, cahiers
de devoirs, crayons, livres ou outils).(h) Se laisse souvent facilement distraire par des stimuli externes. (i) Fait souvent des oublis dans la vie quotidienne.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUESHyperactivité
(a) Remue souvent les mains ou les pieds, ou se tortille sur son siège.
(b) Se lève souvent en classe ou dans d’autres situations où il est supposé rester assis.
(c) Souvent, court ou grimpe partout, dans des situations où cela est inapproprié (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d’impatience motrice).
(d) A souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir.
(e) Est souvent « sur la brèche » ou agit souvent comme s’il était « monté sur ressorts ».
(f) Parle souvent trop.
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
Impulsivité
(g) Laisse souvent échapper la réponse à une question qui n’est pas encore entièrement posée.
(h) A souvent du mal à attendre son tour.
(i) Interrompt souvent les autres ou impose sa présence (ex. : fait irruption dans les conversations ou dans les jeux).
CRITÈRES DIAGNOSTIQUES
La CIM-10 (1994) retient le trouble Hyperkinétique :
Les critères diagnostiques pour la recherche du trouble hyperkinétique exigent la présence d’une inattention, d’une hyperactivité et d’une impulsivité qui sont envahissantes, persistantes et présentes dans plusieurs situations, et qui ne sont pas dues à un autre trouble (ex. : autisme ou trouble de l’humeur).
DIAGNOSTIC
histoire observation de l’enfant recueil des informations (école,
maison) courriers, échelles de comportement
tests d’attention QI
QUESTIONNAIRE ABREGE DE CONNERS POUR LES PARENTS [2]
Nom de l’enfant : ................................... Prénom : ..................................... Date de naissance : ................................ Questionnaire complété par : la mère le père les deux le : ......................(date à laquelle le questionnaire est rempli)
Placer une croix dans la colonne qui décrit le mieux cet enfant
Observation pas du tout 0
un petit peu 1
Beaucoup 2
Enormément 3
1. Agité ou très actif 2. Nerveux, impulsif 3. Ne finit pas ce qu’il commence, attention de
courte durée
4. Toujours remuant 5. Perturbe les autres enfants 6. Inattentif, facilement distrait 7. Ses demandes doivent être immédiatement
satisfaites : facilement frustré
8. Pleure souvent et facilement 9. Changements d’humeur rapides et marqués 10. Accès de colère, comportement explosif et
imprévisible
Tests neuropsychologiques
Stroop Barrage de cloches Trail Making Test Tour de Londres Wisconsin… items spécifique du QI (WISC III)
Symboles, Code, Arithmétique, Digit Span (SCAD)
Stroop
ROUGE BLEU VERT VERT BLEU ROUGE VERT BLEU ROUGE ROUGE BLEU VERT ROUGE BLEU
Devenir des enfants hyperactifs Évolution est généralement bonne si
le trouble est repéré, pris en charge et les parents aidés
Complications: Troubles des conduites Consommation et abus de toxiques Échec scolaire
CAUSES DE L’HYPERACTIVITE Le trouble trouve ses racines avant
la naissance Vulnérabilité génétique Hypofonctionnement DA et NA Hypofonctionnement du lobe frontal,
noyau caudé.. Un fonctionnement
neuropsychologique particulier
ROLE DES PARENTS
Ils interviennent dans l’intensité et la qualité de l’expression du trouble et dans son retentissement
Ils ne créent pas le trouble mais leur rôle est fondamental dans l’expression du trouble
CONSEILS AUX PARENTS
Positivez, soyez encourageant Diminuez les punitions Contrôlez vos émotions Soyez rassurants, sécurisants Soyez cohérents entre vous Soyez sûrs de votre intention Réduisez les distracteurs Reportez les situations à problème
CA SE SOIGNE?
Psycho stimulants (Ritaline, concerta..) Anti-dépresseurs Psychothérapies Rééducations
Orthophonique Psychomotrice
Faire confiance aux professionnels
LE MOT DE LA FIN
Il est important de reconnaître ce trouble qui est responsable de beaucoup de souffrance, d’échec scolaires et d’exclusion sociale
Les enfants doivent être écoutés et soignés Les parents doivent être informés et aidés
pour un meilleur développement de leur enfant et une meilleure harmonie familiale
Les enseignants doivent savoir identifier ce trouble afin de protéger son intégration et ne pas le punir à tort