Traitement de l’ostéoporose : quand, comment et pendant combien de
temps ?
C.Haouichat Service de rhumatologie , CHU de Douéra
15ème Congrès de la fédération Maghrébine d’endocrinologie et diabétologie
17 au 19/11/2017 Hôtel El Aurassi - Alger
CONFLIT D’INTERET
AUCUN
Prévalence de l’ostéoporose post ménopausique
Facteurs de risque de l’ostéoporose
Facteurs de risque de chute et fractures
Statut de la vit D et de la ration calcique
PRÉALABLE
La population générale est de 33.9 millions d’habitants, dont 49.4% sont de sexe féminin. L’effectif des femmes de 45 ans et plus est de 3,250545 femmes, soit 7,6% de toute la population générale, ce taux représente 15,8% de la population totale féminine.
RGPH 2008
Etude de prévalence en population : n = 546 - Caractéristiques démographiques - Age :
• Age moyen : 61,92 ± 9.42 (extremes: 45 – 89 ans)
• 206 femmes ont + de 65 ans (38%)
Répartition des femmes selon l’âge
Prévalence de l’ostéoporose dans la population de Douéra
Ostéoporose ( T-s ≤ - 2,5) : 125 femmes , 41,7 % (IC 95% :37,7 – 45,8)
Ostéopénie ( -2,5 < T-s ≤ -1 ) : 123 femmes , 40 % (IC 95% : 36,2- 44,4)
Normale ( -1 < T-s < +1 ) : 52 femmes , 18 % (IC 95% : 14,7-21,1)
Tranches
d’âge
Effectif
observé
Effectif
Population
générale
45 - 54 141 1471808
55 -64 199 866503
65-74 146 569013
≥ 75 60 343221
Total 546 3250545
Prévalence de l’ostéoporose ajustée à la population générale (RGPH 2008)
Prévalence
ajustée (%)
35.8
Prévalence de l’ostéoporose post ménopausique
Facteurs de risque de l’ostéoporose
Facteurs de risque de chute et fractures
Statut de la vit D et de la ration calcique
PRÉALABLE
Facteurs de risque
SCORE
• Age > 60 ans
• Poids < 62 Kg
• IMC > 26 Kg/m2
• Antécédent personnel de fracture
• Durée de la ménopause > 13 ans
• Antécédents familiaux de fracture
NOF
• âge : ≥ 65 ans.
• poids : ≤ 57.5 Kg.
• Antécédents personnels de fracture
• Tabagisme actuel
• Antécédents familiaux de fracture
National Osteoporosis Foundation.Physician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis.Belle Mead, NJ.Excerpta Medica Inc;1999
Prévalence de l’ostéoporose post ménopausique
Facteurs de risque de l’ostéoporose
Facteurs de risque de chute et fractures
Statut de la vit D et de la ration calcique
PRÉALABLE
Facteurs de risque de chute
• Lieu de la chute • domicile : 166 (75.4%)
• Circonstances de chute • Glissade : 49%
• Horaire : 70 % le matin • Avant 6 h : 81 (39.1%) • 6 h – 12 h : 64 (30.9%)
• Facteurs précipitant Age Comorbidités ( HTA, diabète, …..)
Fractures
• Antécédents de fracture
Variable %
Antécédents personnels de fracture (%) 23,3 %
Antécédents familiaux de fracture (%) 5,30 %
caractéristiques Normale
n= 98 n(%)
Ostéopénie
n= 220 n(%)
Ostéoporose
n= 228 n(%)
P value
Antécédents pers. de fractures (n= 116)
9 (9) 44 (20) 63 (27,6) 0. 0008
Antécédents famil.de fractures
11 (11) 27 (12) 21 (9) 0.573
FRACTURES
Fractures en fonction du statut densitométrique
Prévalence de l’ostéoporose avérée (avec fracture) : 11.5% (IC :8.8%–14.2%)
10%
Fractures sévères
Définition : fractures survenant pour des traumatismes minimes , équivalents à une chute de sa hauteur, associées à un excès de mortalité, dans les suites immédiates de leur survenue et à long terme. Les fractures de ESF : Le risque relatif de surmortalité à 3
mois est respectivement de 6 et 8 chez les femmes et les hommes. Proche de 2 au cours de la première année puis il diminue avec un excès de mortalité 5 et 10 ans après la fracture .
D’autres fractures :
l’extrémité supérieure de l’humérus, Le bassin , Les vertèbres : le risque de mortalité multiplié par 3,8 chez les
femmes et 4,2 chez les hommes entre 60 et 75 ans.
Filière Capture fracture
Enquête menée dans les urgences de traumatologie et les services d’hospitalisation O-T du CHU de Douera . Période : Février – Juillet 2017 Nombre de fractures ostéoporotiques toutes localisations : 63
• Fractures sévères : 23 (36,5%)
ESF : 10 (43,5%)
Bassin : 3
ESH : 7
Vertèbres : 3
Prévalence de l’ostéoporose post ménopausique
Facteurs de risque de l’ostéoporose
Facteurs de risque de chute et fractures
Statut de la vit D et de la ration calcique
PRÉALABLE
Prévalence de l’insuffisance D : 85% (seuil de 20ng/ml) 99% (seuil de 30 ng/ml)
Statut de la vit D et ration calcique
Plus bas au printemps et en hiver
Insuffisance d’apport en calcium : 88% dont 58, 3% apport < 500mg/j (carence d’apport)
COMMENT TRAITER ?
PREREQUIS
Supplémentation en vit D systématique des femmes quelque soit le statut Surtout durant les 2 saisons (hivers et printemps), En été pour celles qui ne s’exposent pas
Pour le calcium : Supplémentation dans la majorité, avec évaluation au préalable de la ration calcique par un auto-questionnaire fréquentiel adapté par auto-questionnaire fréquentiel adapté
SUPPLÉMENTATION VITAMINO- CALCIQUE
Calcium
• Privilégier les apports alimentaires , pour tendre vers 1000mg/j à 1200mg/j chez les femmes ménopausées âgées de plus de 50 ans
Vitamine D
• Dosage initial
• Apport de vitamine D pour obtenir la cible : 30 ng/ml ou 75 nmol/l
Trois bons critères, très simples
1. ATCD de chute non expliquée dans les 6 derniers mois
2. Timed Up and Go > 14 secondes
Le patient, assis sur une chaise doit se lever, marcher 3 mètres
devant lui, retourner vers la chaise et s'asseoir
3. Temps d’appui monopodal < 5 secondes
conséquences
1. Il faut rechercher des médicaments favorisant la chute et les sevrer
2. Une consultation gériatrique spécialisée dans la chute est utile
EVALUER LE RISQUE DE CHUTE
1. Activité physique pour atteindre ou dépasser 3 heures : semaine
2. Inclure le patient dans des programmes d’activité physique
3. Sevrage progressif des psychotropes
4. Amélioration de l’environnement matériel
5. Podologie, si besoin
6. Musculation des quadriceps, si déficit
7. Traitement de la vision, cataracte en particulier
PRÉVENTION DES CHUTES
IVème Journée de Pathologie de l'Appareil Locomoteur de l'Hopital Sud de GRENOBLE - 23
octobre 2010
Le chaussage +++
Facteurs environnementaux Aménagement adapté de l’ habitat ( tapis, meubles encombrants
, éclairage , sols antidérapants …….)
Aménager son environnement
Aménager son environnement
Penser aux tapis anti dérapant
Deux situations :
1/ Fractures sévères
2/ Fractures non sévères et pas de fractures
QUI TRAITER
Il faut réaliser une ostéodensitométrie :
• pour quantifier la fragilité osseuse sous-jacente
• pour le suivi thérapeutique.
Un traitement est recommandé quel que soit l’âge après
une fracture sévère si le T score < -1
En cas de T-score > -1, l’usage d’outils de prédiction (TBS, marqueurs du remodelage osseux), peut être recommandé.
EN CAS DE FRACTURE SEVERE
Insuffisances de FRAX
• Pas de dose réponse pour différents facteurs
• Pas de prise en compte du risque plus élevé des fractures vertébrales
• Pas de prise en compte de la densité au rachis lombaire
• Pas de prise en compte de certains facteurs de risque en particulier du risque de chute
• Pas de prise en compte des marqueurs du remodelage
• Applicabilité à tous les pays
Certaines recommandations proposent le score FRAX
Permet de calculer un risque de fractures sur 10 ans.
Il intègre 12 paramètres
FRAX
Facteurs cliniques de risque de fracture + DMO
n’expliquent pas toutes les fractures
- La DMO est une évaluation de la quantité d'éléments minéraux
dans l'os.
- D'autres paramètres influent sur le risque de fracture :
- comme la géométrie de l'os (col fémoral notamment)
- l'épaisseur de l'os cortical (col fémoral également).
- la qualité du tissu osseux: composition chimique (ex: fluorose),
- renouvellement correct,
- structure microscopique (microarchitecture)
UTILISATION DU TBS
TBS est utile dans des cas cliniques complexes où la DMO atteint ses
limites
En tant que mesure de la qualité osseuse, il expliquerait la fragilité de l’os
de ces patients qui ont pourtant une DMO assez haute .
Si sa pertinence en tant qu’outil prédictif et diagnostique n’est plus
remise en cause, ses règles d’utilisation ne sont pas encore claires.
UTILISATION DU TBS
L’ostéodensitométrie est nécessaire avant toute décision
thérapeutique .
• les indications thérapeutiques, dépendent du T score :
- Si T ≤ -2, traitement recommandé.
- Si -1> T > -2, l’usage d’outils de prédiction ( TBS, marqueurs
du remodelage osseux), peut être recommandé
.
- Si T >-1, traitement non recommandé.
EN CAS DE FRACTURE NON SEVERE
(poignet, cheville, …)
L’ostéodensitométrie est nécessaire avant toute décision thérapeutique
• les indications thérapeutiques, dépendent du T score :
- Si T ≤ -3, traitement recommandé.
- Si -2> T > -3, l’usage d’outils de prédiction (TBS, marqueurs du
remodelage osseux), peut être recommandé.
- Si T >-2, traitement non recommandé.
EN L’ABSENCE DE FRACTURE
COMMENT TRAITER
et n’est plus remboursé au-delà de cet âge
En fonction
du T score
(au site le plus bas)
Fractures sévères
(fémur, vertèbres,
humerus,bassin)
Fractures
Non sévères
Absence de fracture
et facteurs de risque
d’ostéoporose ou de
chutes multiples
Ts > -1 outils de
prédiction (TBS,
MR)
Pas de
traitement
Pas de
traitement
Ts ≤- 1 et >-2 Traitement outils de
prédiction
(TBS, MR)
Pas de
traitement
Ts ≤ -2 et >-3 Traitement Traitement outils de
prédiction (TBS,
MR)
Ts ≤ -3 Traitement Traitement Traitement
INDICATIONS THERAPEUTIQUES
CHOIX DES TRAITEMENTS
Balance Benefices vs. Risques
Benefices
• Reduction des fractures
• Reduction de la mortalité
• Amelioration de QOL
• Diminution du coût
Risques
• GI
• Reactions allergiques
• ONJ
• Fractures Atypiques
• Ostéosarcomes
CHOIX DES TRAITEMENTS
1. Chez les patients ayant une fracture de l’ESF, l’acide zolédronique est à
considérer en première intention car il est le seul traitement ayant montré
un effet anti-fracturaire dans une telle population .
2. Chez les patients ayant deux fractures vertébrales prévalentes : le
tériparatide peut être prescrit en première intention au moment du
diagnostic .
3. Chez des femmes de moins de 65 ans avec une ostéoporose nécessitant
un traitement, le raloxifène est recommandé si le risque de fracture non
vertébrale est faible, notamment en l’absence des éléments suivants:
• T-score bas à la hanche,
• facteurs de risque de chute et
• antécédent de fracture non vertébrale .
CHOIX DES TRAITEMENTS
.4, Chez une femme âgée de moins de 60 ans ayant des troubles
climatériques et une ostéoporose sans fracture sévère, un THM peut
être envisagé
5. En cas de DMO très abaissée (T ≤ - 3) avec ou sans fracture, des
moyens thérapeutiques injectables peuvent être utilisés pour atteindre
une cible densitométrique (au minimum T > - 2.5 à -2 à la hanche) en
fin de séquence :
Acide zolédronique,
Dénosumab ou
Séquence thérapeutique tériparatide suivi d’un antirésorbeur
Suivi clinique annuel standardisé et structuré
Pour les chutes et les fractures
Pour la taille
Pour l’observance
Dosage de la Vit D, pour vérifier que la cible thérapeutique est atteinte
Densitométrie, dans les 2 à 3 ans après début du traitement
Dont l’objectif est de vérifier l’absence de perte osseuse(définie par une ↓ de
plus de 0,03g/cm2 de DMO).
Chez les patientes fracturées, dont le T-score reste < -2,5 au col fémoral, 2
années complémentaires de traitement peuvent être envisagées
SUIVI DU TRAITEMENT
Les patientes traitées par les BP ou le dénosumab
doivent être informées que le risque d’ostéonécrose de la mâchoire et le
risque de fracture atypique existent mais sont très faibles
- Risque inférieur à 1 cas pour 10.000 patientes pour ces 2 complications
- Risque de F ostéoporotique compris entre 5 et 50 pour 100 patientes
Pour le suivi bucco-dentaire
- C’est la CS annuelle, recommandée dans la population générale
- Aucun avis du dentiste n’est recommandé si le suivi est régulier et si
l’examen de la bouche ne montre pas de signes cliniques particuliers
SUIVI BUCCO-DENTAIRE
• Une interruption du traitement après 3 à 5 ans est
recommandée si les conditions suivantes sont réunies:
pas de fracture sous traitement
pas de nouveaux facteurs de risque
pas de diminution significative de la DMO
T score fémoral supérieur à – 2,5 voire -2
• Une réévaluation après l’arrêt du traitement est
recommandée après 2 ans d’interruption.
QUAND ARRÊTER LE TRAITEMENT
Dépend de :
Age
Rémanence d’effet du traitement
Tolérance osseuse et générale du traitement
Evolution sous traitement
DURÉE DU TRAITEMENT
10 ans Alendronate
7 ans Risedronate
10 ans Ranélate de strontium
8 ans Raloxifène
6 ans Acide zolédronique
24 mois Tériparatide
5 ans Denosumab
DURÉE DU TRAITEMENT
• Certains traitements doivent être intégrés dans des séquences
thérapeutiques :
- Tériparatide suivi d’un traitement anti-résorbeur
(bisphosphonates ou denosumab)
- Denosumab suivi par bisphosphonates pendant 1an
Lindsay R, et al. Arch Intern Med 2004
Prince R, et al. J Bone Miner Res 2005
Leder BZ, el al. Lancet. 2015.
Freemantle N,et al; Osteoporos Int. 2012
SÉQUENCES THÉRAPEUTIQUES
• Traitement à la fois pharmacologique et non
pharmacologique
• Simplification des indications thérapeutiques pour améliorer
la prise en charge des patients
• Prise en charge multidisciplinaire
• Actualisation régulière des recommandations
CONCLUSION
MERCI