Tumeurs bénignes du foie Traitement chirurgical
Olivier Sca+on Hôpital Saint Antoine
=> Indications formelles : 1. Doute diagnostic 2. Chirurgie préventive 3. Symptomatique
La principale complication c’est la chirurgie !
Chirurgie des tumeurs bénignes du foie
Risque hépatectomie sur foie sain : Hep. droite : 1/200 lobe gauche : 1 cas
Mortalité Donneur vivant
Tumeurs kys7ques
1. Kyste biliaire simple, mul7ple et polykystose
2. Cystadénome et cystadénocarcinome
3. Kyste hyda7que
4. Métastase : endocrine, sein et sarcome
Tumeurs solides bénignes
Etiologie Prévalence Symptômes Complications Dg par imagerie Traitement
Inconnue 1-2% Rares Exceptionnelles > 95% < 3 cm : Echo > 3 cm :
Conservateur Résection si symptômes
Inconnue 0,05% Rares et mineurs
Exceptionnelles 80 % IRM
Conservateur Résection si
symptômes ou doute dg
Œstrogènes Androgènes
0,005% Fréquents Parfois sévères
Rares Hémorragie
Nécrose Dégénérescence
Impossible >5cm Résection
Arrêt stéroïdes
Hémangiome
Hyperplasie nodulaire focale
Adénome Hépatocellulaire
1. Kyste biliaire (simple ou polykystose) 2. Kyste parasitaire 3. Cystadénome et cystadénocarcinome 4. Métastase
• Clinique : • Femme, > 50 ans +++ • asymptoma7ques +++ • symptômes :
• douleur / inconfort / sa7été précoce par compression diges7ve • « Syndrome de masse » • Ictère excep7onnel
• Complica@ons : • hémorragie intrakys7que • Rupture spontanée • Infec7on • Compression structures adjacentes (VB, veine cave, veine porte, tube diges7f) • Carcinome malpighien anecdo7que
Benhamou JP dans Hépatologie Clinique , Flammarion Médecine et Science 2002
Kyste biliaire
Traitement
• Le kyste biliaire simple typique asymptoma7que ne s’opère pas
• Les autres formes s’opèrent • Principe du traitement : destruc7on épithéliale et réabsorp7on
• Transformer un gros kyste symptoma7que en un pe7t kyste asymptoma7que
• Les kystes simples sont sclérosés ou fenêtrés • Laparoscopie +++
Traitement kyste biliaire simple
Symptoma7que
Agent sclérosant Fenestra7on Coelio +++
Asymptoma7que
Absten7on
Doute
Ponc7on
1. Kyste biliaire 2. Kyste parasitaire 3. Cystadénome et cystadénocarcinome 4. Métastase
Kyste hyda7que : principes • Traitement médical périopératoire systéma7que (an7helminthiques):
Albendazole 1 mois avant et 3 mois après
• Protec7on du site opératoire (champ scolicide :alcool, serum salé hypertonique)
• Ponc7on-‐aspira7on-‐injec7on-‐réaspira7on possible (type I, II, III): PAIR – Pas de ponc7on directe +++ – eau de roche si bilieux CI ++ (fistule biliaire) – < 10 cm de diamètre, distance structure vasculaire et biliaire
• Résec7on dôme saillant (méthode la plus répandue) – Si kyste jeune et périphérique – Risque de récidive, infec7on et fistule biliaire
• Laparoscopie possible
1. Kyste biliaire 2. Kyste parasitaire 3. Cystadénome et cystadénocarcinome 4. Métastase
Cystadénome et cystadénocarcinome
• Anatomopathologie : volumineuse, mul7loculaire, cloisons et liquide mucineux. Epithélium cuboide assise unicellulaire. Forma7ons polypoïdes et papillaires. Stroma ovarien. Assise pluricellulaire, anomalies cytonucléaires = malignité
• Clinique : • Femme 50 ans • Ictère +++syndrome de masse +++ • Localisa7on convergence biliaire supérieure • Passage de mucine possible dans les voies biliaires : mucibilie
• Biologie : Anormale ++ cholestase.
• Marqueurs tumoraux : ACE, CA19.9 augmentés
Nodules muraux++
Paroi épaisse calcifica7ons Différentes densités cloisons
Traitement chirurgical systéma@que +++
Cystadénome = cystadénocarcinome
• Traitement oncologique
• Résec7on anatomique > énucléa7on
• Complica7ons biliaires +++ convergence
1. Kyste biliaire 2. Kyste parasitaire 3. Cystadénome et cystadénocarcinome 4. Métastase
Hémangiome
• Etiologie : inconnue
• Anatomopathologie : • Tumeurs vasculaires • cavités remplies de sang bordée par des cellules endothéliales
• bien délimitées, souvent entourés d'une fine capsule. (=> énucléation) • 90% solitaires, +++ dans le lobe droit. • taille : quelques mm à > 20 cm (>10 cm =''géant'' )
• Evolution : • 80% stables • 15% développent lentement sur une longue période • 5% agrandir rapidement (quelques mois)
• (grossesse et l'œstrogène : cas rapportés)
• Complications : très rares
• Rupture spontanée (30 cas rapportés) : Radio ou chirurgie
• hémorragie intratumorale : chirurgie si douleur
• Thrombose avec infarctus : chirurgie si douleur
• Coagulopathie de consommation (syndrome de Kasabach-Merritt ) Chirurgie ++
Benhamou JP dans Hépatologie Clinique , Flammarion Médecine et Science 2002
Hémangiome
Incidentalome
< 3 cm ≥ 3 cm
Echographie IRM
Typique Atypique
réévaluation à 3 et 12 mois
et stop
Symptomatique
Chirurgie
Enucléation Hépatectomie
atypique
Hémangiome
Hyperplasie Nodulaire Focale
Benhamou JP dans Hépatologie Clinique , Flammarion Médecine et Science 2002
• Clinique • asymptomatique (découverte fortuite) • volumineux : douleurs abdominales , masse abdominale • complication
• Tests biologiques • généralement normaux. • augmentation isolée de la gamma-glutamyl-transpeptidase est possible
• Complications • exceptionnelles • hémorragies intratumorale ou intrapéritonéale • ne dégénèrent jamais
AUCUNE INDICATION THEORIQUE A LA RESECTON Sauf doute diagnostique (PBT impossible) ou exceptionnel symptôme
Adénome hépatocellulaire
• Epidémiologie : • Beaucoup plus rare que l’HNF (0,05% vs 0,005%) • 8 femmes / 1 homme • 85 % femmes sous contraceptifs oraux • contextes autres
• maladies métaboliques : glycogénose (type 1 ou 3) / tyrosinémie • stéroïdes anabolisants (androgènes) • pathologie vasculaire (shunt porto-cave)
• Anatomopathologie: • taille variable • unique, multiple (> 10 = adénomatose) • Cordons d’hépatocytes séparés par des sinusoïdes dilatés • Cellules de Kupffer présentes mais rares • Absence d’apport vasculaire portal • Absence de canaux biliaires
≈ CHC très bien différencié +++
Graig JR Tumors of the liver dans Armed Forces Institute of Pathology 1989
Adénome hépatocellulaire : prise en charge actuelle
• Arrêt total et définitif des contraceptifs oraux.
• Biopsie préopératoire : Intérêt non démontré mais nouvelle classification… et si un doute persiste avec une HNF.
• Résection hépatique • chez l’homme • systématique > 5 cm (accord d’experts) • type carcinologique ? anatomique + marge > 2 cm. • multiples = plusieurs temps >> transplantation
Adénome hépatocellulaire : prise en charge actuelle
Adénome hémorragique
• traumatisme hépatique => stabilité hémodynamique ? • embolisation artérielles • Arrêt des CO • Résection ( > 6 mois) • 30% disparition du foyer tumoral !!
Zuckman-Rossi et coll Hepatology 2006
Adénome hépatocellulaire
HNF1α muté = adénome stéatosique
• Diabète MODY 3 • Perte de L-FABP
CHIRURGIE ?
Zuckman-Rossi et coll Hepatology 2006
Adénome hépatocellulaire : prise en charge
Β-caténine
• homme > femme • CHC différencié
CHIRURGIE +++
Zuckman-Rossi et coll Hepatology 2006
Adénome hépatocellulaire
Adénome inflammatoire / télangiectasique
• femme • UNIQUE ++++ • BMI > 25 / NASH / alcool • Sd inflammatoire • => complication
saignement CHC probable
> 5 cm => chirurgie
CHIRURGIE > 5 cm
INTERNATIONAL CONSENSUS CONFERENCE ON LAPAROSCOPIC LIVER SURGERY
Jewish Hospital Conference Center, University of Louisville, Louisville, Kentucky
November 7- 8, 2008
This is a timely international consensus conference on the topic of laparoscopic liver surgery. The faculty for this conference represent opinion leaders in MIS, surgical oncology, transplant, and hepatobiliary surgery. During this meeting a consensus statement and guidelines for the management of hepatobiliary patients will be formulated including indications, techniques, and limitations of laparoscopic liver surgery. This meeting will include:
• Exchange of clinical data • Panel discussions • Video sessions • Debate sessions • Exhibition of current related technology
In addition to the practice guidelines for laparoscopic liver surgery, the participants will provide insight into education, credentialing, and emerging technology.
Contact: Dr. Joseph Buell: [email protected] Phone 502-587-2583 Lois Inlow: [email protected] Phone 502-587-4607 On-line registration: www.survivelivercancer.com
Faculty: Abdalla, Abecassis, Belghiti, Belli, Broelsch, Buell, Busuttil, Chapman, Chari, Cherqui, Clary, Dagher, Dutson, Fong, Gamblin, Gayet, Geller, Goldstein, Giulianotti, Han, Hemming, Heniford, Jarnagin, Ker, Koffron, Iannitti, Labow, Laurent, Manas, Martin, Metrakos, McMasters, Nagorney, Nelson, O’Rourke, Pinson, Poon, Rees, Schwartz, Soubrane, Scatton, Testa, Thomas, Strasberg, Wakabayashi
Cœlioscopie & Tumeurs bénignes du foie
• Indications
• Type d’exérèse
• prise en charge périopératoire
identique / laparotomie*
* Conférence de consensus de Louisville Novembre 2008
Etiologie Prévalence Symptômes Complications Dg par imagerie Traitement
hémangiome Inconnue 1-2% Rares Exceptionnelles > 95% < 3 cm : Echo > 3 cm :
Conservateur Résection si
géant et symptômes
Hyperplasie nodulaire focale
Inconnue 0,05% Rares et mineurs
Exceptionnelles 80 % IRM
Conservateur Résection si
symptômes ou doute dg
Adénome Hépatocellulaire
Œstrogènes Androgènes
0,005% Fréquents Parfois sévères
Rares Hémorragie
Nécrose Dégénérescence
Impossible Résection Arrêt
stéroïdes
Cœlioscopie & Tumeurs bénignes du foie
Etiologie Prévalence Symptômes Complications Dg par imagerie Traitement
hémangiome Inconnue 1-2% Rares Exceptionnelles > 95% < 3 cm : Echo > 3 cm :
Conservateur Résection si
géant et symptômes
Hyperplasie nodulaire focale
Inconnue 0,05% Rares et mineurs
Exceptionnelles 80 % IRM
Conservateur Résection si
symptômes ou doute dg
Adénome Hépatocellulaire
Œstrogènes Androgènes
0,005% Fréquents Parfois sévères
Rares Hémorragie
Nécrose Dégénérescence
Impossible Résection Arrêt
stéroïdes
Cœlioscopie & tumeurs bénignes du foie