UE4 – anatomie normale, anormale et radiologique des reins - le 30/08/17 1
UE 4 – REIN ET VOIES URINAIRES
Date : 30/08/17 Plage horaire : 16h15-18h15
Promo : DFGSM3
Enseignant : Pr Gigante
Ronéistes :
FAKROUDINE Kenza
PAUL Clémence
Anatomie normale, anormale et radiologique des reins.
I. Anatomie normale du rein et des voies excrétrices supérieures (traité dans la
partie 1, ronéo du 30/08/17 de 14h-16h)
1) Introduction
2) Anatomie du rein
3) Morphologie et situation des reins
4) Rapports du rein
5) Anatomie interne du rein
6) Vascularisation des reins
7) Innervation des reins
8) Voies urinaires
9) Vascularisation de l’uretère
II. Anatomie radiologique des reins et des voies excrétrices
supérieures : DEBUT RONEO
1) Radiographie de l’arbre urinaire sans préparation
2) Urographie Intra Veineuse (UIV)
3) Artériographie rénale
4) Opacification rétrograde
5) Opacification antérograde
6) Echographie
7) Scanographie
8) IRM
III. Anatomie anormale du rein et des voies excrétrices supérieures
1) Malformations rénales
2) Malformations des voies excrétrices supérieures
ANNALES
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II) Anatomie radiologique du rein et de la voie excrétrice supérieure
C’est W.Roentgen (prix nobel 1901) qui découvre les rayons X pour la première fois. Il réalise son premier
cliché en prenant la main de sa femme le 22 décembre 1895. Donc l’imagerie est relativement récente.
1) Radiographie de l’arbre urinaire sans préparation (Ou cliché abdominal sans préparation (ASP))
L’examen comprend tout l’appareil urinaire, de la 11e cote au pubis, ce qui permet de voir toutes les phases
urinaires et la vessie. L’examen se fait à vessie vide (il est donc nécessaire d’uriner avant) et est réalisé couché
(un ASP normal se fait debout pour les niveaux hydro-aériques, mais il n’y a pas d’air dans les voies urinaires).
Il permet la recherche d’anomalies osseuses (dues à des métastases d’un cancer de prostate) ainsi que de
calcifications anormales se projetant dans le tractus urinaire (le trajet des uretères).
L’ombre du psoas et les contours du rein sont visibles. Se dit KUB (Kidney-ureter- bladder) en anglais.
Cliché sans préparation, avec ombres du psoas et du rein.
2) Urographie intra-veineuse
Le produit sera éliminé par les reins et va pouvoir montrer :
- La phase de sécrétion où le rein va s’opacifier
- Un temps d’excrétion où le traceur sera mélangé à l’urine et remplira donc l’uretère et la vessie.
L’UIV montre la totalité de l’appareil urinaire, du pôle supérieur des reins au méat urétéral, notamment
l’urothélium, en une seule injection iodée.
L’injection IV iodée se trouve dans la circulation, atteint les vaisseaux rénaux dans la première minute et est
ensuite filtré par les glomérules. On va apparaitre sur les clichés des fonds de calice en 2 à 3 min. On va donc
très rapidement voir l’urine au niveau des bassinets. Les clichés commencent toujours par un cliché de l’arbre
urinaire sans préparation.
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Les clichés urographiques sont réalisés après injection IV de produit de contraste iodé hydrosoluble ; la
dose injectée est fonction du poids du patient qui doit être à jeun depuis 4 heures (dans le but d'obtenir une
vacuité gastrique). Les clichés sont minutés en référence au début de l’injection ; ce qui permet une appréciation
fonctionnelle des reins.
Différents temps sont systématiquement analysés et une comparaison entre les deux côtés est réalisée. C’est
donc un examen bilatéral et comparatif. Et ça peut être aussi réalisé après une injection pour une scannographie :
on fait un scanner, on voit des temps artériels et s’il y a retard de sécrétion on peut faire des clichés simples à
plusieurs heures différentes.
Cliché à 10 min normal à droite, avec un retard d’excrétion
à gauche.
Cliché à 10 min: excrétion normale
et symétrique.
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UIV normale avec un rein droit et un rein
gauche. Le prof précise que cette diapo est déjà tombée
une année en QCM.
(NB de 2015-2016)
ATTENTION : Il aime bien les schémas aux
exams !
Ci-contre, on a une anomalie de l’uretère, il s’agit
d’une bifidité urétérale car elles sont liées par une
jonction (soit un méat).
Ci-contre (à droite) pas de réelle bifidité urétérale
puisque vous avez un bassinet commun très court et
intrasinusal, de position interne (par rapport au
rein). On voit l’uretère pelvien, l’uretère lombaire,
les papilles rénales, les tiges calicielles et le
parenchyme rénal.
Vous remarquez que sur une UIV vous voyez
apparaître le rein autant que sur une néphrographie
normale de manière évidente.
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Remarque : les 2 derniers schémas ci-dessus ont été montré par le prof mais n’ont pas été commenté
3) Artériographie rénale
Il faut ponctionner en artériel, remonter l’aorte jusqu’à l’ostium de l’artère rénale que l’on va opacifier.
L’opacification de l'artère rénale se fait par injection d'un produit de contraste en intra-artériel, cette exploration
étant rarement réalisée à titre diagnostique et donc utilisée à titre thérapeutique.
Sur l’aortographie globale vous voyez l’aorte et vous devinez les artères rénales. Sur l’aortographie sélective
du rein gauche vous voyez la bifurcation précoce (anomalie la plus fréquente même si ici elle est à la limite de
la normalité) et l’arborescence du rein. (Images ci-dessus)
La voie de Seldinger est la seule utilisée actuellement : par ponction artérielle au niveau fémoral, sous anesthésie
locale, et après mise en place d'un tube-guide au point de ponction (Desilet). On fait monter un cathéter en
rétrograde jusqu’au-dessus de l’émergence des artères rénales.
Après réalisation d'une aortographie globale, dans un premier temps qui permet de repérer les ostia des artères
rénales, un cathétérisme sélectif peut être réalisé pour effectuer une artériographie rénale sélective dans un
second temps, apportant des images de meilleure qualité pour des quantités de produit de contraste plus faible.
On sélectionne ensuite une artère rénale avec une petite sonde au niveau de l’ostium de l’artère. On obtient
quelque chose de beaucoup plus sélectif, notamment parce qu’on était auparavant parasité par les artères
mésentériques ainsi que spléniques.
Des gestes complémentaires endo-luminaux peuvent être associés comme une embolisation sélective ou une
angioplastie avec mise en place de stent.
On peut alors faire les gestes suivants lors d’artériographie thérapeutique :
- Embolisation de l’artère rénale si traumatisme du rein ou autre (une partie du rein qui saigne, fistule artério-
veineuse après ponction du rein) et qu’il faut sacrifier le rein ;
- Si sténose de l’artère rénale → dilatation par angioplastie.
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On a un patient avec une sténose étagée de l’artère rénale : ça augmente la tension artérielle. On va monter un
ballonnet, dilater sa sténose en quelques minutes et en fin de procédure la sténose n’existe plus : le sang peut
s’écouler normalement le long de l’artère rénale. Soit on fait une dilatation simple, soit on rajoute une pose de
stent afin de maintenir l’artère dilatée.
Figure 3 : petit ballonnet qui dilate l’artère. Si ce n’est pas suffisant : on réalise une angioplastie chirurgicale
avec pose de stent auto extensible.
4) UPR : urétéro-pyélographie rétrograde
L'UPR est une opacification rétrograde (contraire au sens des urines) de l'uretère et des cavités pyélo-calicielles
réalisée par cathétérisme des orifices urétéraux lors d'une cystoscopie. L'orifice urétéral est cathétérisé avec une
sonde à embout olivaire (sonde urétérale de Chevassu) : une injection rétrograde à faible pression opacifie
l'uretère puis les cavités pyélo-calicielles ( Images ci-dessous).
L’UPR consiste à aller dans la vessie avec un cytoscope, à aller cathétériser l’uretère et faire une injection de
produit de contraste. On le fait systématiquement avant toute chirurgie endoscopique de l’uretère
C’est souvent le premier temps d’un traitement endoscopique pour des calculs rénaux ou de l’uretère. Avant de
casser le calcul on étudie la morphologie.
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5) Opacification antégrade (par NPC)
Quand on ne peut pas passer par en bas car il y’ a un obstacle (ex : tumeur importante de l’utérus). On peut
faire une ponction directe dans le rein en transcutanée, peut se faire sous anesthésie générale. Ensuite on
opacifie par voie descendante, et on peut voir les cavités rénales.
L'opacification antégrade des voies urinaires nécessite la mise en place préalable d'une néphrostomie percutanée
(NPC) = on ponctionne le rein.
Les indications de cet examen sont différentes de celles pour l’UPR et plus rares, et le prof y reviendra plus tard
lorsqu’il traitera de la lithiase, thème d’un TP à venir (c’est un examen anatomique et non fonctionnel).
L'opacification descendante des cavités pyélo-calicielles et de l'uretère peut ensuite être réalisée au bloc
opératoire ou dans le service de radiologie (Image ci-dessus).
6) Échographie rénale
Elle permet de voir les reins avec la différenciation cortico-centrale :
- Cortex hypo-échogène,
- Médullaire hyper-échogène,
- Cavités pyélo-calicielles fines anéchogènes à la limite de la visualisation (si on les voit c’est qu’elles sont
dilatées, donc c’est pathologique)
- Hile rénal vasculaire hyper-échogène en mode doppler (si l’on trouve une hyper-échogénicité à l’intérieur
des cavités rénales, c’est un calcul, ou en tout cas c’est anormal).
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Rein droit (foie au-dessus) avec cortex hypo-
échogène et médullaire hyper-échogène. Ce n’est
pas une coupe qui passe par le sinus, donc on ne
voit pas le hile du rein.
Uretère fin. On voit l’uretère dans sa partie
terminale quand il va rencontrer la vessie.
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7) Scanographie = TomoDensitoMétrie = Scanner = CT-scan in english
La TDM est la méthode d’imagerie permettant d’obtenir des coupes transversales reconstruites à partir de
mesures des coefficients d’atténuation des faisceaux de rayon X dans le volume considéré. On parle de
scanographie (terme officiel), de scanner et tomodensitométrie (termes d’usage).
L’image initiale que l’on doit prendre en compte est la coupe. On va regarder des clichés sans injection,
rechercher des hyperdensités des reins et des uretères et non pas des calcifications (à changer) au scanner à
calcul d’hyperurie.
/ ! \ Bien comprendre l’image ci-dessus.
Scanographie sans injection (pas opacifié) permet la recherche de calcifications dans les reins et uretères (c’est
à dire des calculs), et d’avoir une indication sur la taille globale de l’organe : gros rein droit (1).
Sur les phases d’injection de produit de contraste iodé, on a des phases précoces où l’on voit le rehaussement
du parenchyme et la vascularisation et des phases tardives où l’on va pouvoir étudier la voie excrétrice
(uretères).
Scanographie avec injection de produit de contraste iodé avec plusieurs temps : précoce (2 et 3) et tardif (4).
- 2 : temps artériel, car l’aorte prend le contraste. On voit bien la vascularisation du cortex. Il est normal
que le cortex (zone des glomérules avec les artérioles afférentes et efférentes) soit opacifié au temps
artériel.
- 3 : temps parenchymateux (cortex + médullaire) : opacification de l’intégralité du parenchyme. On voit
que ce gros rein n’est pas dû au parenchyme.
- 4 : temps excrétoire, on voit la dilatation du bassinet et des calices alors que de l’autre côté l’excrétion est normale. Donc si j’avais à vous demander : « Qu’est-ce que c’est que ceci … ? » : c’est une coupe de scanographie au temps parenchymateux qui met en évidence une dilatation pyélo-calicielle droite.
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➢ Scanographie coupes frontales
Produit de contraste injecté via la veine rénale dans la veine cave.
➢ Scanographie reconstruction
On a des reconstructions anatomiques et non anatomiques. On prend un cliché avec deux artères rénales
principales : ici on est au temps artériel car l’aorte prend le contraste. On suit l’artère rénale et on demande une
reconstruction suivant cet axe. On obtient cette image reconstruite qui ne correspond à rien anatomiquement.
Ce n’est qu’une reconstruction, une représentation qui n’existe pas en vrai : il n’y a jamais deux artères dans le
même plan donc les 2 artères n’apparaîtront pas dans la reconstruction mais qu’une seule selon le plan choisi !
Il faut retenir que l’on ne voit en 3D ou que l’on ne reconstruit que les choses que l’on a vues. Ce n’est pas
parce qu’on a une image avec 2 artères de chaque côté que l’on a 2 artères de chaque côté.
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➢ Traitement des images
À partir des images brutes (coupes), le traitement appliqué permet de mettre en avant certaines caractéristiques
spécifiques de la pathologie analysée.
Endoscopie virtuelle : technique de représentation 3D qui simule une vue endoscopique. Elle repose sur le
choix d'une densité qui définit la surface interne de la structure représentée.
Ici nous avons un greffon rénal qu’on a implanté sur un
vaisseau iliaque, (ce n’est pas un rein ectopique) et on a
réimplanté l’uretère dans la vessie.
L’état artériel
Peut se voir en scanographie, on peut faire des coupes axiales et des reconstructions frontales d’artères, de
duplications d’artères, on peut mesurer différents états. Toujours se méfier des reconstructions parce qu’on ne
peut reconstruire en 2D ou en 3D uniquement ce que l’on a identifié sur les coupes transversales de la
scanographie.
Ça a une importance de mesurer la longueur des vaisseaux notamment lorsqu’on prélève un rein chez un
donneur pour le greffer chez le receveur, afin qu’on ait une longueur d’artère qui soit suffisante pour prélever.
C’est pourquoi on préfèrera toujours prélever un rein gauche qu’un rein droit puisque les vaisseaux sont plus
longs donc ça sera plus facile et comme la veine est aussi beaucoup plus longue on aura pas de problèmes
rhéologiques qui sont dus à une artère courte, donc on aura moins de complications vasculaires.
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NB : La rhéologie est l’étude des turbulences des flux
Anatomie veineuse au scanner :
- Modale (= normale) : chez 85% des sujets alors que l’anatomie artérielle chez 71% des sujets.
- Variantes : à droite veines multiples, à gauche : veine péri-aortique (6%)/ veine rétro aortique (2-3%)
➔ Ce sont des veines fragiles.
o 1 et 3 → arc péri-aortique,
o 2 → veine rénale qui passe derrière l’aorte, donc rétro-aortique.
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8) IRM
En seconde intention pour les tumeurs rénales (très bien pour l’étude des petites tumeurs du rein).
En T2 et T1 après injection de gadolinium. mais on s’est rendu compte que cette injection était elle-même
néphrotoxique.
C’est surtout pour l’exploration des tumeurs rénales. On obtient des images superposables aux images
scanographiques.
D : petite tumeur corticale supérieure droit... En IRM la graisse est blanche.
Le scanner reste l’examen de référence
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III) Anatomie anormale du rein et des voies excrétrices supérieures
Urographie intraveineuse (UIV) normale après injection de produit radio-opaque
On prend comme point de départ ce cliché qui est normal et on le compare à d’autres clichés montrant
différentes malformations rénales.
1) Malformations rénales
➢ Agénésie rénale
(A = absence - Genèse = naissance)
L’agénésie rénale est caractérisée par l’absence totale de genèse du tissu rénal.
➢ Aplasie rénale
(A = absence - plasie = tissu)
Il s’agit de l’absence totale de tissu rénal. Selon la théorie Schulman, le bourgeon urétéral serait apparu trop
haut ou trop bas sur le canal de Wolff. Par conséquent, l’aplasie rénale s’accompagne le plus souvent d’une
malposition de l’abouchement urétéral. Cette anomalie est, semble-t-il, beaucoup plus rare que l’agénésie
véritable.
L’aplasie est un développement anormal et inachevé.
➢ Hypoplasie rénale
(hypo = moins, peu – plasie = tissu)
Cette anomalie est fréquente. Il s’agit d’un tissu rénal moins développé.
On peut avoir une :
- Hypoplasie rénale bilatérale avec oligo-méga-néphronie (la plus courante), il s’agit de reins de petit
volume comportant une diminution de la densité néphronique avec hypertrophie des néphrons existants car
hyperfiltration compensatrice glomérulaire.
- Hypoplasie rénale bilatérale simple.
- Hypoplasie unilatérale simple (hypoplasie harmonieuse organoïde).
- Hypoplasie rénale segmentaire :1/3 ou 2/3 de rein normal, le reste est hypoplasique.
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➢ Dysplasie rénale
(Dys = anormal - plasie = tissu)
Il s’agit d’un tissu rénal anormal.
o Maladies kystiques congénitales
La dysplasie kystique est la plus fréquente. Elle peut être diffuse ou localisée. Il s’agit de maladies congénitales
héréditaires ou non, caractérisées par la présence ou le développement progressif de nombreux kystes au niveau
des 2 reins :
- Maladie multi-kystique ou rein multi-kystique, ou polykystose rénale. C’est une maladie le plus
souvent bilatérale et le parenchyme rénal est progressivement remplacé par des structures kystiques,
elle aboutit à l’insuffisance rénale terminale, aux alentours de 45-50 ans.
- Dysplasies kystiques localisées.
o Dysplasie rénales non kystique
Le tissu rénal est remplacé par un tissu aberrant.
- Dysplasie maligne : C’est le néphroblastome (chez l’enfant),
- Dysplasie rénale bénigne.
➢ Rein surnuméraire
Cette anomalie congénitale est extrêmement rare. Il s’agit d’un rein indépendant ayant une vascularisation, une
capsule et une voie excrétrice propre.
2) Malformations des voies excrétrices supérieures
➢ Mégacalicose
Augmentation isolée du volume caliciel. Autrement dit, les tiges calicielles sont plus volumineuses, le bassinet
est normal et l’uretère aussi.
➢ Méga-uretère
Augmentation du calibre de l’uretère.
Sur le rein droit de ce patient, on observe une mégacalicose avec des calices dilatés.
Du côté gauche, on observe un méga-uretère. L’uretère est dilaté, généralement
refluant et incompétent, et quand c’est le cas, la voie excrétrice est elle aussi dilatée
dans la plupart des cas.
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➢ Anomalies lors des phases d’ascension et de rotation du rein
o Anomalie de rotation – rein en place : orientation aberrante du rein.
o Anomalie de rotation et rein en ectopie
Lorsque le rein est ectopique, l’anomalie de rotation est constante, que cette ectopie soit basse ou haute, qu’il
existe ou non une fusion des deux parenchymes rénaux.
- Ectopie rénale intra-thoracique : présence d’un rein dans le thorax (rare)
- Ectopie basse : Le ou les reins n’ont pas accompli leur ascension et ne se trouvent donc pas en position
normale. L’ectopie peut être unilatérale, bilatérale, lombaire, pelvienne ou croisée. L'ectopie peut
s'associer à des anomalies d'induction (agénésie rénale opposée, dysplasie plus ou moins importante homo
ou controlatérale...).
Les deux urographies ci-dessus présentent une ectopie basse droite. Sur celle de droite, on voit que l’ectopie
est unilatérale droite et donc que le rein gauche est en position normale. Il y a une absence de sécrétion au
niveau du rein droit, alors que le rein gauche a une sécrétion normale.
➢ Symphyse rénale
Il s’agit de la fusion totale ou partielle des parenchymes rénaux, les voies excrétrices restant séparées. Ce type de malformation est fréquent dans sa forme « rein en fer à cheval », puisqu’elle atteint un individu sur 600. La vascularisation de ce type de rein est très complexe, ce qui rend les reins difficiles à aborder en chirurgie.
Scanographie d’un rein en fer à cheval : les deux reins sont fusionnés et se rejoignent dans la partie médiane,
en avant des vaisseaux.
Il n’est pas nécessaire d’opérer si ces reins fonctionnent bien car la chirurgie amène de nombreuses
complications.
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Conclusion (du power point) : les anomalies rénales congénitales sont fréquentes mais il ne faut pas oublier
que la grande majorité d’entre elles n’entrainent pas de signes cliniques, ne gênent pas le fonctionnement rénal
et surtout ne doivent pas déterminer une sanction chirurgicale. Seules les complications doivent être traitées
(HTA, lithiases, infections).
➢ Maladie de la jonction pyélo-urétérale
Il s’agit d’un défaut de transmission du péristaltisme. Il en résulte une dilatation pyélo-calicielle.
Rappel : le bassinet vient du rein alors que l’uretère de la vessie.
Sur cette scanographie à la phase d’injection (aorte injectée : apparaît en blanc), on peut observer un
syndrome de la jonction pyélo-urétérale à gauche. On constate un pyélon excessivement dilaté, que les tiges
calliciennes sont dilatées aussi. Le parenchyme est aminci et ne prend pas le contraste. On est en temps
parenchymateux car le parenchyme rénal gauche « s’éclaire » et il y a un retard de sécrétion, et probablement
par la suite, un retard d’excrétion.
Le parenchyme rénal droit pour sa part, lui s’opacifie.
Sur cette UIV, on observe que le bassinet et les 3 tiges calicielles droites sont
dilatés. On constate également une absence d’opacification de l’uretère à droite
alors qu’à gauche il s’opacifie correctement. De plus, le bord inférieur du calice
est convexe au lieu d’être concave (perte de la concavité du bord inférieur du
calice) : ceci signe la dilatation et donc le syndrome de la jonction pyélo-urétérale.
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➢ Bifidité urétérale
Attention, cela tombe souvent en QCM
Division de l’uretère, avec un méat et deux pyélons. (Et toujours 3 tiges calicielles dans un rein)
Le bourgeon de l’uretère s’est divisé précocement.
A droite, l’uretère est normal, avec un pyélon et trois tiges calicielles. A gauche il
y a un méat urétéral (au niveau du 1). L’uretère a bifurqué et donné deux pyélons
: le premier donne une tige calicielle et le second comprend deux tiges calicielles.
➢ Duplication urétérale
Deux uretères, deux pyélons et deux méats.
Sur l’image de gauche, on distingue un pyélon supérieur avec une tige calicielle et un pyélon inférieur avec
deux tiges calicielles. Sur la cystographie à droite on peut suivre le trajet et voir l’implantation des deux
uretères dans la vessie. Au total, on observe 4 méats urétéraux.
En général le pyélon supérieur a une tige calicielle et le pyélon inférieur en a deux, l’inverse est plus rare.
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Remarque : duplication (caractère anatomique) ≠ duplicité (caractère moral) -> remarque de langage du prof
pas très bien comprise par tous …
Bien distinguer la bifidité, qui renvoie à la division d’un uretère qui donne deux pyélons de la duplication où
l’on retrouve deux uretères distincts, qui donnent deux pyélons, et deux méats urétéraux.
L’abouchement de l’uretère dans la vessie se fait via un mécanisme anti-reflux. Quand la vessie est
pleine, la pression dans la vessie augmente, comprime l’uretère et l’urine ne reflue donc pas vers les reins.
Dans le cas d’une duplication urétérale, l’implantation de l’une des uretères se fait forcément au mauvais
endroit. Cette portion intra-vésicale de l’uretère sera insuffisante et cet uretère sera refluent (la zone de
compression étant limitée). En général, l’uretère refluent dilaté est celui lié au pyélon du bas (car le pyélon
inférieur s’abouche sur le méat supérieur : le trajet intravésical est plus court. Ainsi le plus souvent, le pyélon
supérieur s’abouche sur le méat inférieur. Donc si on opère dans cette situation, et que c’est le pyélon supérieur
qui est concerné, on passera par le méat inférieur.
➢ Anomalies de trajet de l’uretère (le prof passe vite dessus cette année)
Normalement, l’uretère passe en avant des vaisseaux iliaques, à côté
de l’aorte et de la veine cave.
- Uretère rétrocave : l’uretère passe derrière la veine cave.
Au lieu d’être le long du psoas, il est internalisé
- Uretère rétro-iliaque : l’uretère passe soit derrière les deux
vaisseaux soit entre la veine et l’artère.