Utilisation, organisation des services Utilisation, organisation des services & transformation des services de SM& transformation des services de SM
Marie-Josée Fleury, Ph.D.Marie-Josée Fleury, Ph.D.Université McGill, Département de psychiatrieDouglas Institut Universitaire de santé mentale
E-mail: [email protected]
Haïti Avril 2012
Plan de la présentationPlan de la présentation
Partie A) Épidémiologie, tendances des transformations & bonnes pratiquesPartie A) Épidémiologie, tendances des transformations & bonnes pratiques
1)1)Coûts (système de santé & TM), conséquences & prévalences des TMCoûts (système de santé & TM), conséquences & prévalences des TM
2)2)Chronicité des TMChronicité des TM
Troubles concomitants & récurrenceTroubles concomitants & récurrence
3)3)Déterminants des TMDéterminants des TM
4)4)Utilisation & adéquation aux services Utilisation & adéquation aux services → non-utilisation ou inadéquation→ non-utilisation ou inadéquation
5)5)Tendances des transformations Tendances des transformations en cours de l’organisation des services de santé mentaleen cours de l’organisation des services de santé mentale
Soins primaires Soins primaires
« « Bonnes pratiques Bonnes pratiques »: 1) approches cliniques; 2) thérapies; 3) stratégies cliniques et »: 1) approches cliniques; 2) thérapies; 3) stratégies cliniques et organisationnelles; 4) modèles d’interventionorganisationnelles; 4) modèles d’intervention
Plan de la présentationPlan de la présentation
Partie b) Organisation des services au QuébecPartie b) Organisation des services au Québec
1)1)Organisation du système sociosanitaireOrganisation du système sociosanitaire
Professionnels de soinsProfessionnels de soins
2)2)Organisation du système de SM Organisation du système de SM
3)3)La transformation en cours – Plan d’action en santé mentale (2005-10)La transformation en cours – Plan d’action en santé mentale (2005-10)
4)4)Réseaux intégrés de soins Réseaux intégrés de soins
Coûts élevésCoûts élevés: : $ $ PIB / % du budget du gouvernement ?PIB / % du budget du gouvernement ?
Combien Haïti alloue à son système de santé & SM ?Combien Haïti alloue à son système de santé & SM ?
Concept de coûts: $ - autres ?Concept de coûts: $ - autres ?
Coûts du système de santéCoûts du système de santé
Coûts élevésCoûts élevés: : $ $ système de santé système de santé
Un des premiers postes budgétaires des pays – développés Un des premiers postes budgétaires des pays – développés *
Canada/Québec: un peu moins de 50% du budget du gouvernement
7% en Haïti (2003)
% Investissement % Investissement du PNBdu PNB / % investissement de l’État/ % investissement de l’État
PNB: dépenses publiques et privées / État: dépenses publiquesPNB: dépenses publiques et privées / État: dépenses publiques
Exemple de quelques pays développés Exemple de quelques pays développés *
3.5%: PIB
Coûts du système de santéCoûts du système de santé
6
Répartition en % du budget de dépenses du gouvernement québécois selon la grande mission de
programme, en 2008-2009
Source: Budget de dépenses, secrétariat du Conseil du Trésor du QuébecMSSS, SDI, mars 2008
MSSS: 23,8 milliards $, en 2007-2008, (3 159 $ / Québécois ); Évolution: + 6,7 % pour 2008-2009 (3 313 $ / Québécois )
Dépense du gouv. du Québec: 7 487 $ par habitant en 2004-05 comparativement à 7 043 $ pour l’ensemble du Canada et 6 466 $ par habitant pour l’Ontario./ Différence: surtout rémunération des professionnels
Haïti: 7%
Dépenses totales de santé en pourcentage du PIB, Québec, Canada et les principaux pays de l'OCDE, 2005
Source: Éco-Santé, OCDE, 2007 / Organisation de coopération et de développement économique
Haïti: 3.5%
8Source: Éco-santé OCDE 2007 et ICIS
Part du secteur privé dans les dépenses totales de santé pour certains pays industrialisés, 2005 (%)
Haïti: 30% organisations publiques+: zone urbaine
Coût: financement/gestion public & privé ?Coût: financement/gestion public & privé ?
Qu’est-ce que cela veut dire ?Qu’est-ce que cela veut dire ?
Quels sont les avantages et les limites ?Quels sont les avantages et les limites ?
Coûts des TMCoûts des TM
10
Structure du financement de la santé dans certains pays développés, 2004
Part de l’assurance
publique dans le financement
total
Part de l’assurance privée dans le
financement total
Part des contributions
individuelles dans le financement
total
Danemark 84,5 1,6 13,9
Royaume-Uni 82,9 3,3 11,0Japon 81,5 0,3 17,3
France 78,3 12,4 7,6
Allemagne 76,9 9,0 13,2
Canada 69,8 12.8 14,9
Australie 67,5 6,8 20,0
Pays-Bas 65,4 20,0 8,2
États-Unis 44,7 36,7 13,2
Répartition du financement de la santé selon la source pour certains pays développés, 2004 (en %)
Source: Éco-Santé, OCDE, 2006
Coûts élevés Coûts élevés TMTM – investissement modeste ! – investissement modeste !
SM: 3-4% du PIB en moyenne dans la pays développés *
Moyenne des investissements des pays en SM: 2% PNB
Haïti: 1% SM; 95%: $ ressources humainesHaïti: 1% SM; 95%: $ ressources humaines
Québec 8% de son budget de santé → en SM
Exclusion: $ santé publique, services généraux et dépenses de soutien
% PIB TM: N-Zélande (11%); R-U (10%); Australie (9,6%); France (8%); E.-U. (6%)
Exclusion: ?
Coûts des TMCoûts des TM
Coûts élevésCoûts élevés: pertes de productivité; qualité de vie; famille (2xTM)…: pertes de productivité; qualité de vie; famille (2xTM)…
TM, surtout TMG:
↑ pauvreté
↑ suicide
12x↑: TM ; 3e cause décès – pays industr.: 15-44 ans
↑ mortalité anticipée: schizophrénie: 20 ans↓
↑ judiciarisation
↑ itinérance: entre 25-75% TM incluant toxicomanie
Coûts des TMCoûts des TM
OMS: estime TM (dépression) 2030: OMS: estime TM (dépression) 2030: 11erer cause de morbidité cause de morbidité – pays industriels – pays industriels
19901990: TM = : TM = 11% 11% du du fardeau des maladies fardeau des maladies / / 20202020: estime = : estime = 15%15%
Canada & E.U.: 1Canada & E.U.: 1erer cause d’ cause d’absentéisme au travail absentéisme au travail (↓maladies physiques)(↓maladies physiques)
Importance des TMImportance des TM
Contexte – Prévalence TSMContexte – Prévalence TSM
1)1) Troubles courantsTroubles courants / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de substance…substance…
Répondent à certains critères de diagnostic, suffisamment importants pour entraver le fonctionnement habituel d’un individu et nécessitent un traitement, selon les standards professionnels largement reconnus
Anxiété: trouble panique, agoraphobie, phobie sociale, phobies spécifiques, trouble obsessionnel-compulsif, état de stress post-traumatique
2)2) Troubles gravesTroubles graves: schizophrénie, : schizophrénie, trouble bipolairetrouble bipolaire
Contexte – Prévalence TSMContexte – Prévalence TSM
1)1) Troubles communsTroubles communs / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de / transitoires ou modérés: dépression, anxiété, abus de substance…substance…
2)2) Troubles gravesTroubles graves: schizophrénie, : schizophrénie, trouble bipolairetrouble bipolaire
Niveau d’incapacité qui interfère de façon significative dans les relations interpersonnelles, les compétences sociales de base et la capacité fonctionnelle dans la production d’un travail. Une incapacité (suivie, prolongée ou durable) dans au moins l’un de ces trois domaines majeurs de la vie constitue un indice pour reconnaître ce que nous entendons par troubles mentaux graves
majorité pas d’emploi & sur l’aide sociale
majorité: aide considérable de nature biopsychosociale sur une longue période
PrévalencePrévalence TMTM: entre 4-26% (Chine/É-U) / Canada & Québec: ≈10% : entre 4-26% (Chine/É-U) / Canada & Québec: ≈10% *
¼: au cours de la vie (12 mois / vie)
TMGTMG: 2-3% / coûts importants; clientèle: très vulnérable & stigmatisée: 2-3% / coûts importants; clientèle: très vulnérable & stigmatisée
TroublesTroubles concomitantsconcomitants importants: de 15% à 50%importants: de 15% à 50%
Problèmes chroniques de santé physique (diabète, tr. cardiovasculaire…)Problèmes chroniques de santé physique (diabète, tr. cardiovasculaire…)
Toxicomanie – (à vie est de 50% des personnes avec TM) Toxicomanie – (à vie est de 50% des personnes avec TM)
TSMTSM: ± 60% (dépression & anxiété): ± 60% (dépression & anxiété)
*Troubles concomitants: est la norme en santé mentale*Troubles concomitants: est la norme en santé mentale
Importance des TMImportance des TM
C’est quoi la prévalence ? L’incidence ?
Prévalence TMPrévalence TM
Prévalence (%) Période de 12 mois À vieInternationale* Nationale** Internationale* Nationale**
Troubles mentaux -Chine: 4 -États-Unis: 26,4
-Canada: 10,6 -Québec: 10
-Québec: 23
Troubles de l’humeur
-Allemagne: 3,6 -Pays-Bas: 6,9 -France: 8,5 -États-Unis: 9,6
-États-Unis: 20,8
Troubles anxieux -Allemagne: 6,2 -Pays-Bas: 8,8 -France: 12 -États-Unis: 18,2
-Canada: 4,8 -Québec: 4,2
-États-Unis: 28,8 -Québec: 11
Troubles dépressifs
-Québec: 4,8 -Québec: 14
Dépression majeure
-Canada: 4,8-Québec: 4,8
-Canada: 10,8
Tableau 1. Prévalence des troubles mentaux à 12 mois et à vie*Source : Demyttenaere et al., 2004; Kessler et al., 2005a, 2005b** Source : Statistique Canada, ESCC, 1.2, 2002; Patten et al., 2006; ISQ, 2008
TMTM: 70-80% des TM se développent avant 25 ans: 70-80% des TM se développent avant 25 ans
TMGTMG: fin de l’adolescence / début de l’âge adulte: fin de l’adolescence / début de l’âge adulte
Associée avec le sexe: TM modérés: ↑femmeAssociée avec le sexe: TM modérés: ↑femme
2x+: prévalence chez les femmes: dépression/anxiété2x+: prévalence chez les femmes: dépression/anxiété
Troubles de l’alimentation: 4x+ chez les femmes Troubles de l’alimentation: 4x+ chez les femmes
Canada: 0,8%/ homme: 0,2%Canada: 0,8%/ homme: 0,2%
Toxicomanie / personnalité antisociale: ↑hommeToxicomanie / personnalité antisociale: ↑homme
Suicide: 3-4x plus nbr chez les hommes Suicide: 3-4x plus nbr chez les hommes
plus de tentatives chez les femmesplus de tentatives chez les femmes
Schizophrénie: se manifeste +tardivement chez les femmes ; % =femmes/hommesSchizophrénie: se manifeste +tardivement chez les femmes ; % =femmes/hommes
Importance des TMImportance des TM-Sexe & Age-Sexe & Age
RécurrenceRécurrence – Dépression, OMS (2010) / TM = – Dépression, OMS (2010) / TM = troubles chroniques bien souvent troubles chroniques bien souvent !!
35% 135% 1ee épisode de dépression → 2 épisode de dépression → 2ee épisode: 2 ans plus tard épisode: 2 ans plus tard
60% 60% → 2→ 2ee épisode: 12 ans plus tard épisode: 12 ans plus tard
Troubles bipolaires: en moyenne 10 épisodes de dépression et de manie dans leur vieTroubles bipolaires: en moyenne 10 épisodes de dépression et de manie dans leur vie
Suivi d’une cohorte avec TM – traitée en 1Suivi d’une cohorte avec TM – traitée en 1erer ligne, après 11 ans (Lloyd et al, 1996): ligne, après 11 ans (Lloyd et al, 1996):
54% certains problèmes54% certains problèmes
37% épisodes de maladies pouvant être associées à des troubles chroniques37% épisodes de maladies pouvant être associées à des troubles chroniques
Canada Canada (Institut canadien d’information sur la santé, ICIS, 2006), (Institut canadien d’information sur la santé, ICIS, 2006), 37% pers.TM ayant reçu en 2003-2004 un congé d’un 37% pers.TM ayant reçu en 2003-2004 un congé d’un
hôpital étaient réadmises l’année suivante hôpital étaient réadmises l’année suivante
Phénomène de la « porte tournante »Phénomène de la « porte tournante »
Importance des TMImportance des TM
Que veut dire le concept de déterminants de la santé ?Que veut dire le concept de déterminants de la santé ?
Faut-il investir toute notre richesse dans le système de santé ?Faut-il investir toute notre richesse dans le système de santé ?
Quels sont les principaux facteurs de risque ?Quels sont les principaux facteurs de risque ?
Quels sont les principaux facteurs de protection ?Quels sont les principaux facteurs de protection ?
Y a-t-il des groupes plus à risque ? Lesquels ?Y a-t-il des groupes plus à risque ? Lesquels ?
Déterminants des TMDéterminants des TM
Causalité à la fois: biologique, comportementale et environnementaleCausalité à la fois: biologique, comportementale et environnementale
Cumul des déterminantsCumul des déterminants, exposition à , exposition à âge précoce âge précoce ou sur ou sur période intensivepériode intensive: : ↑ risque↑ risque
Facteurs de risqueFacteurs de risque / Facteurs de protection: ↑ TM: / Facteurs de protection: ↑ TM:
Antécédents psychiatriques familiauxAntécédents psychiatriques familiaux
Accès aux drogues / alcool, y compris le tabacAccès aux drogues / alcool, y compris le tabac
Déplacement des population ou crises sociétalesDéplacement des population ou crises sociétales
Isolement & manque de soutien social et communautaireIsolement & manque de soutien social et communautaire
État inadéquat des quartier ou manque de cohésion socialeÉtat inadéquat des quartier ou manque de cohésion sociale
Pauvreté; malnutrition & insuffisance d’exercice physiquePauvreté; malnutrition & insuffisance d’exercice physique
Discriminations raciales et stigmatisationDiscriminations raciales et stigmatisation
Violence et la délinquanceViolence et la délinquance
Absence d’emploi ou mauvaise condition d’emploiAbsence d’emploi ou mauvaise condition d’emploi
Déterminants des TMDéterminants des TM
Facteurs de risque / Facteurs de risque / Facteurs de protectionFacteurs de protection: ↑ TM: : ↑ TM:
« Inexistence des facteurs de risque »« Inexistence des facteurs de risque »
Accès & qualité des services publics, privés et communautairesAccès & qualité des services publics, privés et communautaires
Participation & intégration socialeParticipation & intégration sociale
Estime de soi & de la résilienceEstime de soi & de la résilience
Habilitation ou pouvoir d’agir (« empowerment »)Habilitation ou pouvoir d’agir (« empowerment »)
Quantité et qualité des interactions interpersonnellesQuantité et qualité des interactions interpersonnelles
Qualité de vieQualité de vie
Déterminants des TMDéterminants des TM
Risque TM + grand chez Risque TM + grand chez certains groupescertains groupes: :
Personnes démuniesPersonnes démunies
Sans-abris (ou itinérants)Sans-abris (ou itinérants)
Réfugiés ou immigrantsRéfugiés ou immigrants
Populations indigènesPopulations indigènes
Enfants & adolescentsEnfants & adolescents
Femmes maltraitéesFemmes maltraitées
Personnes âgées délaisséesPersonnes âgées délaissées
Déterminants des TMDéterminants des TM
OMS: OMS: 44-70% 44-70% personnes TM: personnes TM: pas traitées pas traitées (schizophrénie, dépression (schizophrénie, dépression majeure, toxicomanie et adolescents/enfants – 2004) – pays développésmajeure, toxicomanie et adolescents/enfants – 2004) – pays développés
Études internationales: Études internationales: moy.1/3moy.1/3 utilise services SM (40% C) utilise services SM (40% C)
Pour les pays en voie de développement: Pour les pays en voie de développement: 90% 90% TM non traitéesTM non traitées
Utilisateurs: 18-42% personnes TM recevraient un traitement Utilisateurs: 18-42% personnes TM recevraient un traitement minimal minimal adéquat adéquat (10 pays industrialisés; OMS, 2007 – Tr. Anxieux, de l’humeur et abus de substance)(10 pays industrialisés; OMS, 2007 – Tr. Anxieux, de l’humeur et abus de substance)
Guides de bonne pratiqueGuides de bonne pratique: Traitement dépression: médication 8 mois; MO: 10 : Traitement dépression: médication 8 mois; MO: 10 visitesvisites (Conseil du médicaments, 2001) (Conseil du médicaments, 2001)
Troubles mentaux:Troubles mentaux:
Sous-utilisationSous-utilisation & & inadéquationinadéquation des traitements des traitements
Utilisation des servicesUtilisation des services: :
Plupart des pays: système hospitalo-centriquePlupart des pays: système hospitalo-centrique Canada (ICIS, 2006): 30% des hospitalisations en 2003-2004 étaient Canada (ICIS, 2006): 30% des hospitalisations en 2003-2004 étaient
associées à un diagnostic primaire ou secondaire de SM associées à un diagnostic primaire ou secondaire de SM
Omni.: + consulté, + offre en solitaire (profil: ↑ ces dernières années) Omni.: + consulté, + offre en solitaire (profil: ↑ ces dernières années)
Québec: 5-15% population consulte un omni. pour raison TM Québec: 5-15% population consulte un omni. pour raison TM **
Pers. consultent avec TM chez omni. (diagno., actes) : 2x + que non TMPers. consultent avec TM chez omni. (diagno., actes) : 2x + que non TM
Sous-utilisationSous-utilisation & & inadéquationinadéquation des traitements des traitements
Utilisation des services/ professionnels de soinsUtilisation des services/ professionnels de soins Étude populationnelle Québec, 2002: Étude populationnelle Québec, 2002:
5% population consulté omni.: raison de TM5% population consulté omni.: raison de TM 3,7% psychologue 3,7% psychologue – 2x+ consultation que dans le reste du Canada– 2x+ consultation que dans le reste du Canada 1,8% travailleur social1,8% travailleur social 1,2% psychiatre 1,2% psychiatre 1,1% groupes d’entraide1,1% groupes d’entraide
50% pers. utilisent omni. utilisent aussi + autres prof. de soins50% pers. utilisent omni. utilisent aussi + autres prof. de soins
Contexte d’émergence des RIS:Contexte d’émergence des RIS:
Sous-utilisationSous-utilisation & & inadéquationinadéquation des traitements des traitements
Modèle behavioral (Andersen, 1995)Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SMFacteurs déterminant l’utilisation des services de SM
Facteursprédisposants
Facteurs facilitants
Besoins
Utilisation des services
1-Facteurs prédisposants 1-Facteurs prédisposants
Regroupent des caractéristiques individuelles qui existaient avant le Regroupent des caractéristiques individuelles qui existaient avant le déclenchement du trouble mental:déclenchement du trouble mental:
âge, sexe, éducation, état matrimonial âge, sexe, éducation, état matrimonial composition et taille du foyercomposition et taille du foyer langue maternelle, langue maternelle, pays d’originepays d’origine (↓↑) (↓↑) spiritualitéspiritualité (≈ / personnes + pauvres: ↑religieux) (≈ / personnes + pauvres: ↑religieux) perception de sa santé mentale ou physique perception de sa santé mentale ou physique antécédents d’emprisonnement, etc.antécédents d’emprisonnement, etc.
Modèle behavioral (Andersen, 1995)Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SMFacteurs déterminant l’utilisation des services de SM
2-Facteurs facilitants 2-Facteurs facilitants
Comprennent des variables qui influencent la dispensation des soins Comprennent des variables qui influencent la dispensation des soins ainsi que l’attitude envers les services:ainsi que l’attitude envers les services:
soutien social soutien social revenurevenu stigma socialstigma social (↓) (↓) caractéristique du voisinagecaractéristique du voisinage dimensions géo-spatiales, etc.dimensions géo-spatiales, etc.
Modèle behavioral (Andersen, 1995)Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SMFacteurs déterminant l’utilisation des services de SM
3-Besoins 3-Besoins
Regroupent des variables évaluant la santé physique et mentale, que Regroupent des variables évaluant la santé physique et mentale, que celles-ci soient évaluées cliniquement par les professionnels ou par les celles-ci soient évaluées cliniquement par les professionnels ou par les usagers (besoins perçus, etc.):usagers (besoins perçus, etc.):
nombre de TMnombre de TM sévérité des TM ou symptômes sévérité des TM ou symptômes antécédents de violenceantécédents de violence (↑) (↑) antécédents d’agressivitéantécédents d’agressivité (↑) (↑) détresse psychologiquedétresse psychologique problèmes émotionnels, etc.problèmes émotionnels, etc.
Modèle behavioral (Andersen, 1995)Modèle behavioral (Andersen, 1995)Facteurs déterminant l’utilisation des services de SMFacteurs déterminant l’utilisation des services de SM
Principales variables associées à l’utilisation des Principales variables associées à l’utilisation des services de santé mentale (littérature):services de santé mentale (littérature):
1- diagnostics: 1- diagnostics: ↑↑schizophrénie, troubles anxieux, dépressionschizophrénie, troubles anxieux, dépression ↑ ↑ troubles concomitants / +nbr de problèmes troubles concomitants / +nbr de problèmes ↓↓abus de substance seulementabus de substance seulement
2- perception de sa santé mentale: ↑ mauvaise2- perception de sa santé mentale: ↑ mauvaise
3- sexe: ↑ femme; ↓homme 3- sexe: ↑ femme; ↓homme
Femme: utilise 2x plus de services que les hommes – généralFemme: utilise 2x plus de services que les hommes – général
4- âge: ↑moyen; ↓ jeunes et personnes âgées 4- âge: ↑moyen; ↓ jeunes et personnes âgées
5- statut marital: selon études; ↑mariés ou autrefois mariés5- statut marital: selon études; ↑mariés ou autrefois mariés
5- éducation: ↑plus instruits;↑psychologues et psychiatres5- éducation: ↑plus instruits;↑psychologues et psychiatres
6- revenu – plus riches: ↑psychologues et psychiatres6- revenu – plus riches: ↑psychologues et psychiatres
7- support social: selon études ↑ou ↓ 7- support social: selon études ↑ou ↓
Principales variables associées à l’utilisation des Principales variables associées à l’utilisation des services de santé mentale (littérature):services de santé mentale (littérature):
Autres facteurs explicatifs Autres facteurs explicatifs non utilisationnon utilisation : : Le désir de régler par eux-mêmes leurs besoins Le désir de régler par eux-mêmes leurs besoins Les mauvaises expériences passées avec les servicesLes mauvaises expériences passées avec les services Le fait que les professionnels ne tiennent pas suffisamment Le fait que les professionnels ne tiennent pas suffisamment
compte des besoins perçus de la clientèle compte des besoins perçus de la clientèle L’accessibilité aux servicesL’accessibilité aux services La stigmatisation La stigmatisation
Croissance de la demande de soins
Modes d’organisation et pratiques: données probantes et basées sur les résultats / imputabilité (compétence)
Désinstitutionnalisation & intégration dans la communauté
Vieillissement de la population / hausse problèmes chroniques
Multiples acteurs & organisations Fragmentation
Compression des dépenses publiques
Renverser la pyramide de dispensation de services
Approche biopsychosociale** ↑
Technologies (système d’information)
Contexte des transformations en coursContexte des transformations en cours
*Urgence*Urgence: Selon une enquête récente, près du tiers des adultes dans les environs de MTL auraient consulté à l’urgence au moins une fois au cours des 2 dernières années; 2% utilisent 14% des services (moyenne: 7 visites/an)./ Maladie Maladie chroniquechronique: 30% population 12 ans+ déclarent avoir une maladie chronique et 14% au moins deux.
Changement des contextes, de la démographie et des savoirs faire
Approche bio/ psycho/ sociale
Une telle approche oblige sur le plan clinique à examiner toutes
les composantes de la vie d’une personne afin de fournir un
diagnostic, puis le traitement adéquat qui s’ensuit.
De plus, le traitement n’a pas pour but uniquement de réduire
les symptômes, mais doit aussi être adapté aux besoins
biologiques, psychologiques et sociaux de la personne afin de
favoriser le rétablissement de cette dernière.
Contexte des transformations en coursContexte des transformations en cours
Mieux répondre besoins: diversifiés & continus des usagers
Approche biopsychosociale
Approche populationnelle*
Hiérarchisation des services: 1e-2e-3e*
↑ prévention/promotion (campagne: déstigmatisation)
↑ détection précoce
70-80% TM adultes: se seraient présentés avant 25 ans
Contexte des transformations en coursContexte des transformations en cours
36
Commissions d’enquête et réformesCommissions d’enquête et réformes
Réforme en cours (Projet de Réforme en cours (Projet de loi 83loi 83))
2 principes2 principes: responsabilité populationnelle et hiérarchisation des : responsabilité populationnelle et hiérarchisation des services services
• Responsabilité populationnelleResponsabilité populationnelle**: responsabilité collective des : responsabilité collective des dispensateurs de soins envers les besoins d’une population locale, dispensateurs de soins envers les besoins d’une population locale, assurant la convergence des efforts et les références…assurant la convergence des efforts et les références…
• Hiérarchisation des servicesHiérarchisation des services: implique d’améliorer la : implique d’améliorer la complémentarité et l’intégration des services entre les lignes de complémentarité et l’intégration des services entre les lignes de services et les services médicaux et psychosociauxservices et les services médicaux et psychosociaux
Notions de réseaux intégrés de services
Intersectoriel
CHPSY
CHSLDOrganismecommunautaire
Etc.
Départementde psychiatrie (CHSGS)
CLSC
Exemple d’un RIS en santé mentale
Modification des comportements de la population
Territoire: réseau local de services CSSS
Médecinsde famille
Continuum de soins
Pratiques privés: psychologues, etc., ougan, ONG…
Lignes de services – Lignes de services – Santé & Services SociauxSanté & Services Sociaux
3e lignes de services
2e ligne de services
1e ligne de services
Prévention & promotion
Volume
Intensité & complexité
+
-
+
Lignes de services Lignes de services **
Important plateau technique
Lignes de services – DéfinitionLignes de services – Définition
Quelques définitions…Quelques définitions…
1ère ligne ou soins primaires1ère ligne ou soins primaires: : destinés à l’ensemble de la population destinés à l’ensemble de la population et à des et à des
clientèles ayant des besoins particuliers. clientèles ayant des besoins particuliers. Accès généralement direct. Accès généralement direct. LocalLocal
2e ligne ou services spécialisés2e ligne ou services spécialisés: : qui requièrent une référence. Problèmes de santé qui requièrent une référence. Problèmes de santé
et des problématiques sociales complexes, mais répanduset des problématiques sociales complexes, mais répandus. . RégionalRégional
3e ligne ou services surspécialisés3e ligne ou services surspécialisés: offerts sur une base nationale, concentrés en : offerts sur une base nationale, concentrés en
nombre limité d’endroits et accessibles sur référence nombre limité d’endroits et accessibles sur référence (consolidation de (consolidation de
l’expertise/volume suffisant de cas). Problèmes de santé et problématiques l’expertise/volume suffisant de cas). Problèmes de santé et problématiques
sociales sociales plus complexes et rares, exigeant expertises et technologies plus complexes et rares, exigeant expertises et technologies
surspécialiséessurspécialisées. . Supra-régionalSupra-régional
services dans communautéservices dans communauté (désinstitutionalisation & non (désinstitutionalisation & non
institutionnalisation des usagers) institutionnalisation des usagers)
↑ ↑ Alternative à l’hospitalisation – Alternative à l’hospitalisation – & hospitalisation brève& hospitalisation brève::
↑ ↑ SI; SIVSI; SIV** ( (équipes mobiles/ambulatoireséquipes mobiles/ambulatoires); cliniques externe; hôpitaux de jour); cliniques externe; hôpitaux de jour**
Continuum d’hébergements (ressources intermédiaires, familles d’accueil, appartement Continuum d’hébergements (ressources intermédiaires, familles d’accueil, appartement
supervisé – continuum d’hébergement)supervisé – continuum d’hébergement)
Programmes de réadaptationProgrammes de réadaptation** : soutien à l’emploi, activités de jour…: soutien à l’emploi, activités de jour…
Tendances des transformations en coursTendances des transformations en cours
Développer des continuums de soins** : TM chroniques & TMG
récurrence des TM
Mieux coordonner les services entre les professionnels
Accroître le travail interdisciplinaire – approche biopsychosociale
Contexte des transformations en coursContexte des transformations en cours
Contexte des transformations en coursContexte des transformations en cours
Renverser la pyramide de soins / consolider les soins primairesRenverser la pyramide de soins / consolider les soins primaires
Emphase sur les soins primaires de santé mentale – surtout Emphase sur les soins primaires de santé mentale – surtout depuis 2000depuis 2000
Déclaration d’Alma-Ata sur les soins primaires (OMS, 1978)Déclaration d’Alma-Ata sur les soins primaires (OMS, 1978)
Rapport sur les Rapport sur les soins primaires de santé mentalesoins primaires de santé mentale (OMS – MTL, 2010)(OMS – MTL, 2010)
PaysPays ↑ soins primaires = population en meilleure santé↑ soins primaires = population en meilleure santé
Contexte – Qu’est-ce que les soins primaires de SM ?Contexte – Qu’est-ce que les soins primaires de SM ?
Les soins primaires sont définisLes soins primaires sont définis::
Services de premiers contacts; personnalisés; continus dans le tempsServices de premiers contacts; personnalisés; continus dans le temps
90% des cas TSM peuvent être traités en 190% des cas TSM peuvent être traités en 1erer ligne ligne
Rôle clé MO: dépistage, coordination & suivi des soinsRôle clé MO: dépistage, coordination & suivi des soins
75-80% population consulte MO/année – pays indust.75-80% population consulte MO/année – pays indust.
20-25% consultations MO pour raison de SM (acte, diagnostic) 20-25% consultations MO pour raison de SM (acte, diagnostic)
MO: physique & SM / MO: physique & SM / ↓ stigmatisant / ↑ accessibilité accrue aux services ↓ stigmatisant / ↑ accessibilité accrue aux services
Préférences: Préférences: usagers usagers
Inadéquation Inadéquation traitements traitements en 1en 1erer ligne ligne (soins primaires)(soins primaires)
Sous utilisation et inadéquation des services Sous utilisation et inadéquation des services
Délais importantsDélais importants obtention soins obtention soins / / *importance d’un traitement précoce*importance d’un traitement précoce
Troubles de l’humeur – moyenne des délais de traitement: 6 à 8 ansTroubles de l’humeur – moyenne des délais de traitement: 6 à 8 ans
Troubles anxieux – moyenne des délais de 20 à 23 ans Troubles anxieux – moyenne des délais de 20 à 23 ans
DétectionDétection: 30 à 70% des troubles SM seraient non détectés par les MO : 30 à 70% des troubles SM seraient non détectés par les MO
études longitudinales: après 3 ans, seulement 14% des cas de dépression études longitudinales: après 3 ans, seulement 14% des cas de dépression ou troubles anxieux seraient non diagnostiqués ou troubles anxieux seraient non diagnostiqués **
Inadéquation Inadéquation traitements traitements en 1en 1erer ligne ligne (soins primaires)(soins primaires)
Sous-détection en 1Sous-détection en 1erer ligne s’explique: ligne s’explique:
Troubles moins aigues qu’en services spécialisésTroubles moins aigues qu’en services spécialisés
Rapidité des rencontresRapidité des rencontres
Non reconnaissance du TM par le patient lui-mêmeNon reconnaissance du TM par le patient lui-même
Certains TM sont mineurs et se règleront d’eux-mêmesCertains TM sont mineurs et se règleront d’eux-mêmes
Manque de formation des omnipraticiensManque de formation des omnipraticiens
Manque de temps ou d’intérêtsManque de temps ou d’intérêts
Non utilisation d’outils de dépistage et d’évaluation diagnostique…Non utilisation d’outils de dépistage et d’évaluation diagnostique…
Pratique en silo Pratique en silo
Peu de complémentarité des services avec autres intervenantsPeu de complémentarité des services avec autres intervenants
Suivi de la médication et thérapie de soutien Suivi de la médication et thérapie de soutien
Rencontre: brève Rencontre: brève
Québec: 25% de la population – sans médecin de familleQuébec: 25% de la population – sans médecin de famille
Prise en charge: minorité TG (1/3 personnes: Québec)Prise en charge: minorité TG (1/3 personnes: Québec)
MO moins à l’aise: troubles bipolaires; schizophrénie (phase aiguë); troubles de la MO moins à l’aise: troubles bipolaires; schizophrénie (phase aiguë); troubles de la
personnalité; toxicomanie; TM jeunes personnalité; toxicomanie; TM jeunes
IInadéquation nadéquation traitements traitements en 1en 1erer ligne ligne (soins primaires)(soins primaires)
Contexte des transformations en coursContexte des transformations en cours
Depuis 1990, mais surtout années 2000: le déploiement de « Depuis 1990, mais surtout années 2000: le déploiement de « bonnes bonnes pratiquespratiques ** » d’intervention (objet de données probantes) » d’intervention (objet de données probantes)
Objectifs: ↑ Améliorer l’Objectifs: ↑ Améliorer l’efficienceefficience
& & ImputabilitéImputabilité des organisations et professionnels de soins des organisations et professionnels de soins
Que veut-on dire par « bonnes pratiques » ?
Contexte – Bonnes pratiques & RéformesContexte – Bonnes pratiques & Réformes
Définition des « bonnes pratiques » Définition des « bonnes pratiques »
Approches, pratiques ou modèles qui font l’objet: Approches, pratiques ou modèles qui font l’objet:
Données probantes – minimum d’efficacité démontrée Données probantes – minimum d’efficacité démontrée
Résultent de recherches – toutes bonnes recherches (non Résultent de recherches – toutes bonnes recherches (non exclusivement: exclusivement: études randomiséesétudes randomisées))
Résultent: consensus entre pairs Résultent: consensus entre pairs
Vise aussi à rapprocher: recherche/clinique/prise de décisionVise aussi à rapprocher: recherche/clinique/prise de décision
Déploiement de Déploiement de bonnes pratiquesbonnes pratiques (objet de données probantes)(objet de données probantes)**
*35 *35 bonnes pratiques bonnes pratiques - Rapport CSBE, 2012 (Fleury & Grenier)- Rapport CSBE, 2012 (Fleury & Grenier)
Approches cliniquesApproches cliniques: biopsychosociale; rétablissement; axée forces; réduction méfaits: biopsychosociale; rétablissement; axée forces; réduction méfaits**; par étape ; par étape **……
ThérapiesThérapies: T. cognitive-comportementale; entretien motivationnel; autogestion des soins; psychoéducation : T. cognitive-comportementale; entretien motivationnel; autogestion des soins; psychoéducation des familles… des familles…
Accès à la psychothérapie – globalementAccès à la psychothérapie – globalement** Stratégies cliniques & organisationnellesStratégies cliniques & organisationnelles: : PSIPSI**, , formation croiséeformation croisée; gestion de cas (SIV); gestion de cas (SIV)**; SI; SI**; soutien à ; soutien à l’emploi (IPS – l’emploi (IPS – Individual placement and supportIndividual placement and support)… / )… / Protocole clinique de prise en charge - HaïtiProtocole clinique de prise en charge - Haïti
Programmes ou modèles d’interventionProgrammes ou modèles d’intervention: programme de premiers épisodes psychotiques: programme de premiers épisodes psychotiques**; Chez Soi ; Chez Soi ((Housing FirstHousing First))**; traitement intégré TM & toxico.; traitement intégré TM & toxico. * *; soins partagés; soins partagés**; M. soins chroniques; M. soins chroniques**; ; RISRIS… …
Tendances des transformations en coursTendances des transformations en cours
Contexte – Bonnes pratiques & RéformesContexte – Bonnes pratiques & Réformes
Approche de réduction des méfaits - toxicomanie: Approche de réduction des méfaits - toxicomanie:
Vu le jour dans les années 1980: Vu le jour dans les années 1980:
Au lieu de chercher à éliminer les comportements à risque ou addictifs (ex.: Au lieu de chercher à éliminer les comportements à risque ou addictifs (ex.: consommation d’alcool ou de drogues), cette approche vise plutôt à consommation d’alcool ou de drogues), cette approche vise plutôt à développer des moyens de réduire les conséquences négatives reliées à ces développer des moyens de réduire les conséquences négatives reliées à ces comportements comportements
Distribution de seringues ou de condoms, accessibilité à un traitement à la Distribution de seringues ou de condoms, accessibilité à un traitement à la méthadone pour les personnes héroïnomanes, etc.méthadone pour les personnes héroïnomanes, etc.
Efficace: particulièrement, personnes peu motivéesEfficace: particulièrement, personnes peu motivées
Bonnes pratiquesBonnes pratiques
Soins par étapeSoins par étape:: du moins intensif au plus intensif du moins intensif au plus intensif (coût/bénéfice – niveau populationnel) (coût/bénéfice – niveau populationnel)
autogestion des soins autogestion des soins (documentation et web: information sur la (documentation et web: information sur la maladie, psychoéducation, changement: habitude de vie, approche maladie, psychoéducation, changement: habitude de vie, approche motivationnelle) motivationnelle)
soutien téléphonique bref (adhésion à la médication; soutien téléphonique bref (adhésion à la médication; psychoéducation) psychoéducation)
Psychothérapie Psychothérapie
services psychiatriques services psychiatriques
Moins intensif
Plus intensif Profil clinique du patient
TraitementÉvaluation
Bonnes pratiquesBonnes pratiques
meilleur accès à la meilleur accès à la psychothérapiepsychothérapie – années 2000 – années 2000
G.-BG.-B
AustralieAustralie
Québec: ↑ consolidation depuis le PASM (2005-10) Québec: ↑ consolidation depuis le PASM (2005-10)
Approche cognitive-comportementaleApproche cognitive-comportementale
Substitut à la médication ou complément Substitut à la médication ou complément → efficacité moindre à → efficacité moindre à court terme que la médication / mais + à long terme court terme que la médication / mais + à long terme
Préférence de certains patientsPréférence de certains patients
Continuum de soinsContinuum de soins (circuit/trajectoire)(circuit/trajectoire)
Clientèle Clientèle TG.SMTG.SM
Gestionnaire de cas (CSSS)
Agents de liaison
Table: PSI
Troubles mentaux graves
Modèles: SI ou SIV / équipe mobile/ambulatoire
Bonnes pratiquesBonnes pratiques
Suivi intensif (SI)Suivi intensif (SI) & soutien d’intensité variable (SIV)& soutien d’intensité variable (SIV)
Modèles: personnes TG.SM; développés à la fin des années 70; E.U. Modèles: personnes TG.SM; développés à la fin des années 70; E.U.
SI: clientèle « porte tournante »: schizophrénie, itinérance et SI: clientèle « porte tournante »: schizophrénie, itinérance et polytoxicomanie – alternative à l’hospitalisationpolytoxicomanie – alternative à l’hospitalisation
Suivi d’équipe interdisciplinaire (avec psychiatre) ; Suivi d’équipe interdisciplinaire (avec psychiatre) ;
Ratio: 10 usagers / 1 intervenant Ratio: 10 usagers / 1 intervenant
Traitement, réadaptation, suivi dans le milieu & à long terme (durée indéfinie)Traitement, réadaptation, suivi dans le milieu & à long terme (durée indéfinie)
Beaucoup d’études: efficacité de cette interventionBeaucoup d’études: efficacité de cette intervention
↓ ↓ hospitalisation; ↓symptômes; ↑stabilité résidentielle; ↑retour sur le marché du hospitalisation; ↓symptômes; ↑stabilité résidentielle; ↑retour sur le marché du travail; ↓risques d’itinérance, de judiciarisation et d’abus de substance; ↑ qualité de travail; ↓risques d’itinérance, de judiciarisation et d’abus de substance; ↑ qualité de vie vie
Éléments critiques…: trop contrôlant; paternaliste; dispendieux, etc.Éléments critiques…: trop contrôlant; paternaliste; dispendieux, etc.
Bonnes pratiquesBonnes pratiques
Suivi intensif (SI) & & soutien d’intensité variable (SIV)soutien d’intensité variable (SIV)
Modèle: personnes TG.SM; mais dont l’intégration dans la Modèle: personnes TG.SM; mais dont l’intégration dans la communauté est moins entravée par la maladie que dans le cas du SI communauté est moins entravée par la maladie que dans le cas du SI
Intervention individualisée – moins intensiveIntervention individualisée – moins intensive
1 visite par semaine ou moins de 2 visites par mois environ1 visite par semaine ou moins de 2 visites par mois environ
Vise: ↑maintien dans la communauté & ↑qualité de vieVise: ↑maintien dans la communauté & ↑qualité de vie
Plusieurs approches: ↑ autonomie de la personnePlusieurs approches: ↑ autonomie de la personne
Durée limitée ; - dispendieux que le SIDurée limitée ; - dispendieux que le SI
25 usagers / par intervenant: recommandé25 usagers / par intervenant: recommandé
Organismes publics et communautaires (SI: organismes publics)Organismes publics et communautaires (SI: organismes publics)
Bonnes pratiquesBonnes pratiques
Programmes pour 1Programmes pour 1erer épisodes psychotiques épisodes psychotiques::
Développés dans les années 80; ↑ 1990 pays développésDéveloppés dans les années 80; ↑ 1990 pays développés
Jeunes TM. graves – 1Jeunes TM. graves – 1erer épisode épisode
Prévenir la détérioration psychosociale observée lors de la 1Prévenir la détérioration psychosociale observée lors de la 1 erer année du année du déclenchement de la maladie ou avant le 1déclenchement de la maladie ou avant le 1erer épisode épisode
Traitement intensif; thérapie individuelle et familiale; médication; approche Traitement intensif; thérapie individuelle et familiale; médication; approche motivationnelle; soutien dans la communauté; traitement intégré des comorbidités motivationnelle; soutien dans la communauté; traitement intégré des comorbidités
Effets +: ↓rechutes, ↑niveau de fonctionnement, ↑contrôle des symptômes; ↑qualité Effets +: ↓rechutes, ↑niveau de fonctionnement, ↑contrôle des symptômes; ↑qualité de vie; etc. de vie; etc.
Bonnes pratiquesBonnes pratiques Chez Soi: « Housing First » (↓ « traitement first »)Chez Soi: « Housing First » (↓ « traitement first »)
2 paradigmes 2 paradigmes
1.1. Continuum de types d’hébergement en fonction de l’intensité Continuum de types d’hébergement en fonction de l’intensité d’encadrement des personnesd’encadrement des personnes
2.2. + Promu: hébergement autonome avec soutien + Promu: hébergement autonome avec soutien
Placement immédiat: peu importe la condition de la personne – appartement Placement immédiat: peu importe la condition de la personne – appartement autonome; suivi régulierautonome; suivi régulier
New-York dans les années 1990; Canada (MTL) : projet de démonstrationNew-York dans les années 1990; Canada (MTL) : projet de démonstration
Préférence des usagers: + d’autonomie Préférence des usagers: + d’autonomie
Préparation
Intégration2
1
Bonnes pratiquesBonnes pratiques
Traitement intégré des TM et de la toxicomanieTraitement intégré des TM et de la toxicomanie
Comorbidité élevée TG & toxicomanieComorbidité élevée TG & toxicomanie
Québec: 2 programmes services distincts: SM & dépendance Québec: 2 programmes services distincts: SM & dépendance **
Clientèle « tombe entre deux chaises » Clientèle « tombe entre deux chaises »
Pas traitée dans un système tant que l’autre problème n’est pas régléPas traitée dans un système tant que l’autre problème n’est pas réglé
SM: toxicomanie négligée; traitement moins efficace…SM: toxicomanie négligée; traitement moins efficace…
Équipe intégrée TM et toxicomanieÉquipe intégrée TM et toxicomanie
Québec: Clinique Cormier- Lafontaine du CDCQuébec: Clinique Cormier- Lafontaine du CDC
59
Santé publique
Services généraux
Programmes-services (clientèlesProgrammes-services (clientèles)) n= 9 n= 9
Perte d’autonomie
SantéPhysique
Santé mentale
Dépendances
Jeunes en difficulté
Déficience intellectuelle et TED
Déficience physique
*Programmes de soutien : Administration et soutien aux services; Gestion des bâtiments et des équipements
Ensemble de la population d’un territoire
Bonnes pratiquesBonnes pratiques
Meilleures pratiques – basées sur les données probantesMeilleures pratiques – basées sur les données probantes
3)3) Soins partagés Soins partagés ou soins de collaboration: ou soins de collaboration:
Dispositif de coordination entre les: MO/Psychiatres/intervenants Dispositif de coordination entre les: MO/Psychiatres/intervenants psychosociaux de 1psychosociaux de 1ee ligne/OC ligne/OC
Plusieurs modèles: Plusieurs modèles:
Désignation psychiatres répondants Désignation psychiatres répondants → groupes MO & équipes de 1→ groupes MO & équipes de 1erer ligne ligne
Psychiatres: intervention clinique (conjointe ou pas: MO & équipes) : Psychiatres: intervention clinique (conjointe ou pas: MO & équipes) : meilleure soutien au diagnostic et au traitement des patientsmeilleure soutien au diagnostic et au traitement des patients
Références + efficaces; Soutien téléphonique & Formation Références + efficaces; Soutien téléphonique & Formation
Minorité des cas: troubles courants / Majorité: TG.SM Minorité des cas: troubles courants / Majorité: TG.SM
-Protocoles cliniques
-Implication du patient-Formation omniprat.,etc.-«Soins de collaboration»
-rappel de suivi (régulier)-Prévention: groupes
vulnérables-monitoring des pratiques
-Rôle central du patient: gestion santé
-Outils: auto-évaluation, atteinte des buts,
résolutions de problèmes
Autres: -Gestionnaire de cas: patients complexes-Participation patients: groupes communautaires-Collaboration: dispensateurs & communauté-Encourager le changement: système - ↑qualité-Sensible à la culture du patient
Contexte – InternationalContexte – International
Meilleures pratiques – basées sur les données probantesMeilleures pratiques – basées sur les données probantes
4)4) Soins primaires: Soins primaires: Modèle de Wagner Modèle de Wagner (2001)(2001)
1)1) MO: travail de groupe & équipe interdisciplinaire MO: travail de groupe & équipe interdisciplinaire
2)2) Aide à la décision clinique (protocoles cliniques; grilles de dépistage et Aide à la décision clinique (protocoles cliniques; grilles de dépistage et de diagnostic, etc.)de diagnostic, etc.)
Dépression majeure: médication (8 mois) + 10 visites MO (CM, 2011)Dépression majeure: médication (8 mois) + 10 visites MO (CM, 2011)
3)3) Autogestion des soinsAutogestion des soins
4)4) Systèmes d’information cliniqueSystèmes d’information clinique
5)5) Optimisation des ressources dans la communautéOptimisation des ressources dans la communauté
6)6) Meilleure organisation d’ensemble et intégration du système de soins Meilleure organisation d’ensemble et intégration du système de soins
Organisation des services sociosanitaires et de SM au Québec
Carte: Canada & QuébecCarte: Canada & Québec
Canada: 10 provinces & 3 territoires / 35 millions d’habitants; Québec: 7.5 millions
Les 18 régions sociosanitaires du QuébecLes 18 régions sociosanitaires du Québec
Haïti: 10 départements – recommandations, OMS, 2011
66
Santé publique
Services généraux
Programmes-services (clientèlesProgrammes-services (clientèles)) n= 9 n= 9
Perte d’autonomie
SantéPhysique
Santé mentaleSanté mentale
Dépendances
Jeunes en difficulté
Déficience intellectuelle et TED
Déficience physique
*Programmes de soutien : Administration et soutien aux services; Gestion des bâtiments et des équipements
Ensemble de la population d’un territoire
67
95 RLS 95 RLS – réseaux locaux de services– réseaux locaux de servicesRéforme 2004-05 / Réforme 2004-05 / Organisations de soinsOrganisations de soins
Partenaires de l’éducation et du milieu
municipal
Centre de santéet de services sociaux
(CSSS)Fusion de CLSC*, CHSLD et CHSGS
Centre hospitaliers généraux et spécialisés
Centres hospitaliers universitaires
Pharmacies communautaires
Entreprises d’économie
sociale
Organismes communautaires
Groupes de médecine de famille (GMF) et cliniques médicales
Centres de réadaptation
Ressources privées
Ressources non institutionnelles
Centres Jeunesse
Répondre aux besoins locaux
Intégration des services
Imputabilité envers les services
Hiérarchisation des services - Soins par étapes
Bonnes pratiques
Supranationaux
Régionaux
Locaux
68
Réseau de la santé et des services sociaux Organisations
Centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD)
Services d’hébergement, d’assistance, de soutien et de surveillance, de réadaptation psychosociale, infirmiers, pharmaceutiques et médicaux aux adultes. Peut comprendre un centre de jour ou un hôpital de jour
Milieu de vie substitut à des adultes en perte d’autonomie fonctionnelle ou psychosociale qui ne peuvent demeurer dans leur milieu de vie naturel
Centres locaux de services communautaires (CLSC)
Services courants de nature préventive ou curative
Services à domicile
Enfance, famille jeunesse et Info-santé (Info-social)
Certains services spécialisés (équipe de santé mentale **, itinérance) selon les
CLSC
Services en lien avec les ressources du milieu (organisateur communautaire)
Palier local:
Système de santé et des services sociauxSystème de santé et des services sociaux
Source: MSSS (2008) Le système de santé et de services sociaux au Québec en bref http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2007/07-731-01F.pdf
70
Réseau de la santé et des services sociaux Missions nationales, régionales et locales
Régies régionales de la santé et des services sociaux – voir rôle évolutif: Projet de loi 83 « Agences de développement de réseaux locaux de services de santé et de services
sociaux » (Agences de la santé et des services sociaux n = 15)
Responsable de la planification, de l’organisation, de la coordination, de la budgétisation et de l’évaluation des services de santé et des services sociaux (À partir de la réforme de 1991…)
Établissent des planifications stratégiques (Plans régionaux d’organisation de services – PROS; plan de transformation, plan de consolidation…)
Établissent les priorités de santé et de bien-être (adaptation en fonction des besoins des populations locales)
Allouent les budgets aux établissements et organismes communautaires
Assurent une gestion efficiente des ressources humaines, matérielles et financières
Coordonnent les services de santé et les services sociaux
Assurent la participation de la population à l’administration du réseau
Gèrent le programme de santé publique
Avec le Projet de loi 25 (projet de loi 83): fonction davantage de coordination: financement, allocation des ressources humaines et de services spécialisés
Palier régional:
La régulation des Professionnels : Nombre/par capitaLa régulation des Professionnels : Nombre/par capita
• InfirmièresInfirmières: 1 / 180 personnes (ou 8,3 infirmières par 1 000 habitants / n= 43 700 ETP: 1 / 180 personnes (ou 8,3 infirmières par 1 000 habitants / n= 43 700 ETP
6% des infirmières travaillent en SM = 7 283 / 6% des infirmières travaillent en SM = 7 283 / Haïti: 36 Haïti: 36
• Psychologues: Psychologues: 1 / 962 personnes (n= 8 013)1 / 962 personnes (n= 8 013)**
4 799 dans le 4 799 dans le réseau public réseau public en 2009-10 en 2009-10 (+1/2) (+1/2)
52% réseau de la santé; 2 500 / 52% réseau de la santé; 2 500 / Haïti: 194Haïti: 194
• Travailleurs sociauxTravailleurs sociaux: 1 / 2 200 personnes (n=3 400) / : 1 / 2 200 personnes (n=3 400) / Haïti: 82 SMHaïti: 82 SM
• ErgothérapeutesErgothérapeutes: 1 / 3 400 personnes (n=2 300) / : 1 / 3 400 personnes (n=2 300) / Haïti: 1 SMHaïti: 1 SM
• PhysiothérapeutesPhysiothérapeutes: 1 / 4 600 personnes (n=1 700): 1 / 4 600 personnes (n=1 700)
• Diététistes & nutritionnistesDiététistes & nutritionnistes: 1 / 7 700 personnes (n= 1000): 1 / 7 700 personnes (n= 1000)
72
Effectifs, par catégorie, des professionnels Effectifs, par catégorie, des professionnels rémunérés par la RAMQ. Services de santé et rémunérés par la RAMQ. Services de santé et
services sociaux, province de Québec, 1991, services sociaux, province de Québec, 1991, 1995, 1999, 20061995, 1999, 2006
Catégorie de professionnelsCatégorie de professionnels 19911991 19951995 19991999 20062006
OmnipraticiensOmnipraticiens 7 085 7 085 7 2437 243 7 1147 114 7 7077 707
SpécialistesSpécialistes 6 8836 883 7 3017 301 7 1547 154 8 1618 161
DentistesDentistes 2 8742 874 3 1403 140 3 3233 323 3 5813 581
OptométristesOptométristes 1 0211 021 1 1021 102 1 1431 143 1 2351 235
Pharmaciens propriétairesPharmaciens propriétaires 1 2991 299 1 4531 453 1 5101 510 1 6981 698
Ensemble des professionnelsEnsemble des professionnels 19 16219 162 20 23920 239 20 24420 244 22 38222 382
Source: St-Pierre, 2001
*-Une centaine de médecins sont « désengagés » du système de santé publique.- 10% + que la plupart autres provinces canadienne; 30% de moins que autres pays OCDE
*OCDE: Organisation de coopération et de développement économiques
Haïti: omnipraticien: 14 SM / Psychiatres: 27
Statistiques comparativesBelgique, Canada, Québec – SM
Nbr/habitants Haïti Canada Québec
Lits psychiatriques
1.9 lits/100 000-Total: 180 lits (2010)
33/100 000(2011)
40/100 000 * * (2000)
(2010) - ,0,4/10000,25: CHSGS; 0,15: CHPSY
Psychiatres 0.28/100 000-27
15.4/100 000 (2011)
15.8/100 000 (2011)995 ETP pour 7.5 millions
Omnipraticiens 0.14/100 000 SM -14 SM(2011)
1.12/1 000 (2011)
1.02/1 000 (2010)
Psychologues 2/100 000 194
58/100 000 (2006)
108.4/100 000 108.4/100 000 8 000 ; 2 500 pub.Santé
*pas de consensus sur le nbr optimal de lits*pas de consensus sur le nbr optimal de lits
Haïti: nbr lits 180 / 1.9 lits pour 100 000 habitants
74
Objective – b.6 Overview of the Quebec Mental Health System
0
5000
10000
15000
20000
25000
1919
1945
1962
1970
1986
1995
Psychiatric hospitalsGeneral hospitalsTotal
,
,
,
,
,
2004: about 2,000 beds
Psychiatric beds in Quebec2 slides
CHSGS
CHPSY
75
Système de santé mentale au QuébecSystème de santé mentale au Québec
Répartition du budget Répartition du budget de santé mentale (MSSS, 2003-04):de santé mentale (MSSS, 2003-04):
1.5 milliard$ environ1.5 milliard$ environ
•55% programme de SM55% programme de SM
•6% omnipraticiens6% omnipraticiens
•13% psychiatres13% psychiatres
•23% médicaments23% médicaments
• 76% hôpitaux• 35% CHPSY• 41% CSSS-CHSGS
• 15% CLSC• 6% OC*• 3% divers
Lignes de services Lignes de services en SMen SM Organisations/services par ligne de services Organisations/services par ligne de services
3e & 4e lignes de services
2e ligne de services
1e ligne de services
Prévention & promotion
Volume
Intensité & complexité
+
-
+
Lignes de servicesLignes de services
Important plateau technique
11ee ligne: ligne:
Majorité de la clientèle: 90%Majorité de la clientèle: 90% Majorité: TC/TM & de plus en plus: TG. stabilisésMajorité: TC/TM & de plus en plus: TG. stabilisés MO (cabinets privés; nouveaux modèles: GMF-intégrés, CR & CLSC)MO (cabinets privés; nouveaux modèles: GMF-intégrés, CR & CLSC) Psychologues en CLSC ou cabinets privés (majorité)Psychologues en CLSC ou cabinets privés (majorité)
80% consultations chez les psychologues – reliées à la pratique privé 80% consultations chez les psychologues – reliées à la pratique privé (étude de 2001)(étude de 2001)
CSSS: services psychosociaux courants & équipes de SM CSSS: services psychosociaux courants & équipes de SM ** Organismes communautaires (OSBL)Organismes communautaires (OSBL)** Ressources résidentiellesRessources résidentielles Pharmacies communautairesPharmacies communautaires Intersectoriel – autres secteurs: municipalité, éducation, justice, police, toxicomanie, secteur jeunesse, etc. Intersectoriel – autres secteurs: municipalité, éducation, justice, police, toxicomanie, secteur jeunesse, etc.
Tendances des transformations en coursTendances des transformations en cours
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
Organismes communautaires – OSBL (ONG):Organismes communautaires – OSBL (ONG):
Environ 400 en SM – 7% du budget SM (varie de 6-15% selon les régions)Environ 400 en SM – 7% du budget SM (varie de 6-15% selon les régions)
9 types d’organismes9 types d’organismes
Milieu de vie (87)Milieu de vie (87)
Hébergement: services 24/7 (61)Hébergement: services 24/7 (61)
CriseCrise**, suicide et écoute (57), suicide et écoute (57)
Soutien aux familles et proches (56)Soutien aux familles et proches (56)
Groupes d’entraide (40)Groupes d’entraide (40)
Intégration au travail (22)Intégration au travail (22)
Suivi dans la communauté (22)Suivi dans la communauté (22)
Groupes de défense des droits (14)Groupes de défense des droits (14)
Promotion de la santé mentale (10)Promotion de la santé mentale (10)
Budget annuel moyen: ± 300 000$-19% moins de 100 000$-14% plus de 500 000$
Clientèle desservie:-TG: 47%-TC/TM: 27%-Toxico.: 15%
Philosophie:-Proche des usagers (CA)-Pratiques innovantes -Approches biopsychosociales
Crise: 1) intervention téléphonique (24/7); 2) services mobile d’intervention en face à face; 3) places d’hébergement de crise; 4) suivi de crise à court terme; 5) service hospitalier d’urgence
22ee ligne: ligne:
Traitement et réadaptation de longue duréeTraitement et réadaptation de longue durée
Individus résistant aux traitements habituels, mais potentiel de réadaptationIndividus résistant aux traitements habituels, mais potentiel de réadaptation
Personnes pouvant être transférées en 1Personnes pouvant être transférées en 1erer ligne lorsque stabilisées ligne lorsque stabilisées
Personnel devrait offrir leur soutien à la 1Personnel devrait offrir leur soutien à la 1erer ligne: ligne:
Évaluations diagnostiques Évaluations diagnostiques
Suggestions de traitementsSuggestions de traitements
Ex.: services: CHSGS – évaluation, diagnostic, services d’urgence, hospitalisation, traitement médical spécialiséEx.: services: CHSGS – évaluation, diagnostic, services d’urgence, hospitalisation, traitement médical spécialisé
Hôpitaux de jourHôpitaux de jour**, services de réadaptation, services de réadaptation*, SI, SIV, cliniques externes, etc., SI, SIV, cliniques externes, etc.
Tendances des transformations en coursTendances des transformations en cours
Hôpitaux de jour:Hôpitaux de jour:
Vise à réduire les coûts d’hospitalisation / alternative à l’hospitalisationVise à réduire les coûts d’hospitalisation / alternative à l’hospitalisation
Services intensifs plus près du milieu de vie des personnes (externes) – TG+Services intensifs plus près du milieu de vie des personnes (externes) – TG+
Favorise l’intégration dans la communauté; incluent:Favorise l’intégration dans la communauté; incluent:
PharmacothérapiePharmacothérapie
Thérapies individuelles, de groupe, familiales ou conjugalesThérapies individuelles, de groupe, familiales ou conjugales
Développement habiletés nécessaires aux activités de vie quotidienne et domestiqueDéveloppement habiletés nécessaires aux activités de vie quotidienne et domestique
Environ 8 semainesEnviron 8 semaines
Une 30Une 30ee au Québec au Québec
Tendances des transformations en coursTendances des transformations en cours
Services de réadaptation:Services de réadaptation:
Incluent les centres de jour; ont pour mandat:Incluent les centres de jour; ont pour mandat:
Augmentation des capacités fonctionnelles des personnesAugmentation des capacités fonctionnelles des personnes
Activités sociales, culturelles, sportives, éducatives ou d’apprentissage (ex.: budget, cuisine)Activités sociales, culturelles, sportives, éducatives ou d’apprentissage (ex.: budget, cuisine)
But: intégration satisfaisante de la personnes dans la communauté But: intégration satisfaisante de la personnes dans la communauté
Augmentation de l’autonomie des personnes & leurs capacitésAugmentation de l’autonomie des personnes & leurs capacités
Dispensateurs: organismes publics & communautairesDispensateurs: organismes publics & communautaires
Tendances des transformations en coursTendances des transformations en cours
33ee ligne: ligne:
Concernent le traitement des personnes ayant les symptômes les plus gravesConcernent le traitement des personnes ayant les symptômes les plus graves
& les plus à risques de rupture avec la société (violence, criminalité)& les plus à risques de rupture avec la société (violence, criminalité)
S’adressent aux problèmes très complexes S’adressent aux problèmes très complexes
Haut niveau d’expertise / Prévalence faibleHaut niveau d’expertise / Prévalence faible
Hôpitaux psychiatriques (Instituts et CHU)Hôpitaux psychiatriques (Instituts et CHU)
3 Instituts mandat suprarégional; 1 national (Pinel); 1 pédo. CHPY (n=5)3 Instituts mandat suprarégional; 1 national (Pinel); 1 pédo. CHPY (n=5)
Ex.: services: troubles alimentaires; cliniques 1Ex.: services: troubles alimentaires; cliniques 1erer épisode; cliniques troubles psychotiques réfractaires; cliniques troubles de épisode; cliniques troubles psychotiques réfractaires; cliniques troubles de
la personnalité; psychiatrie légale…la personnalité; psychiatrie légale…
Tendances des transformations en coursTendances des transformations en cours
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
Politiques ou orientations SM Politiques ou orientations SM - International- International
Dans le monde, + de 40% des pays n’ont pas de politique de SMDans le monde, + de 40% des pays n’ont pas de politique de SM
Plus de 30% n’ont aucun programme de santé mentalePlus de 30% n’ont aucun programme de santé mentale
Plus de 90% des pays n’ont pas de politique de SM englobant les enfants Plus de 90% des pays n’ont pas de politique de SM englobant les enfants et les adolescentset les adolescents
Haîti: pas de politique ni stratégie nationale de SM; Haîti: pas de politique ni stratégie nationale de SM;
mais en cours: groupe de travailmais en cours: groupe de travail
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
Politiques ou orientations SM - Politiques ou orientations SM - CanadaCanada
Commission de la santé mentale du Canada (CSMC – 2007-2017)Commission de la santé mentale du Canada (CSMC – 2007-2017)
Encourager la déstigmatisation des TM & le rétablissement des personnesEncourager la déstigmatisation des TM & le rétablissement des personnes
Promouvoir l’amélioration des services et le soutien aux personnesPromouvoir l’amélioration des services et le soutien aux personnes
Orientation pour un système de SM « fort » (indicateurs de performance…)Orientation pour un système de SM « fort » (indicateurs de performance…)
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
Moments- clé du développement des services au QuébecMoments- clé du développement des services au Québec
Politique de santé mentale (1989) Politique de santé mentale (1989)
Plan d’action en SM (1998-2002)Plan d’action en SM (1998-2002)
Plan d’action en SM (2005-2010)Plan d’action en SM (2005-2010)
Plan d’action en SM – 2012 ou 2013 ?: en élaboration…Plan d’action en SM – 2012 ou 2013 ?: en élaboration…
Focus sur les jeunesFocus sur les jeunes
Consolider l’implantation du Plan d’action 2005-10Consolider l’implantation du Plan d’action 2005-10
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
Plan d’action en SM Plan d’action en SM (PASM, 2005-10) – (PASM, 2005-10) – Grandes orientationsGrandes orientations
Vise à améliorer accès et continuité des servicesVise à améliorer accès et continuité des services
Principalement, offre des services de 1Principalement, offre des services de 1erer ligne & services dans la communauté ligne & services dans la communauté
Focus – nouveau: TC ou TM (aussi: TG)Focus – nouveau: TC ou TM (aussi: TG)
Lutte contre la stigmatisation des personnesLutte contre la stigmatisation des personnes
Rétablissement: au cœur des orientations; principe directeur du PASMRétablissement: au cœur des orientations; principe directeur du PASM
Emphase mise: sur l’amélioration des pratique (nouveau – non seulement: services)Emphase mise: sur l’amélioration des pratique (nouveau – non seulement: services)
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
PASM (2005-10) – ↑ de l’offre des services:PASM (2005-10) – ↑ de l’offre des services:
Reconnaissance du rôle des MO en santé mentale – partenaires clésReconnaissance du rôle des MO en santé mentale – partenaires clés
Néanmoins peu d’actions concrètes pour l’adhésion des MONéanmoins peu d’actions concrètes pour l’adhésion des MO
Soins partagés ou de collaboration Soins partagés ou de collaboration
Déploiement d’équipes de SM en CSSS Déploiement d’équipes de SM en CSSS (50% déployées)
Adultes: 20 intervenants + 2 MO: pour 100 000 habitants – Adultes (↑ 50% déployées)Adultes: 20 intervenants + 2 MO: pour 100 000 habitants – Adultes (↑ 50% déployées)
Enfance-jeunesses: 6 intervenants +0.5 MO (↑ 60% déployées)Enfance-jeunesses: 6 intervenants +0.5 MO (↑ 60% déployées)
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
PASM (2005-10) – ↑ de l’offre des services:PASM (2005-10) – ↑ de l’offre des services:
SI: 70 places par 100 000 habitantsSI: 70 places par 100 000 habitants
Implantation: 25% de la cibleImplantation: 25% de la cible
SIV: 250 places par 100 000 habitants SIV: 250 places par 100 000 habitants
Implantation: ≈30%Implantation: ≈30%
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
PASM (2005-10) – Orientations plus spécifiques:PASM (2005-10) – Orientations plus spécifiques:
Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour 100 000 habitants:Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour 100 000 habitants:
50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés
40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré
20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif
Soutien au travail & aux études: Soutien au travail & aux études:
58 places 58 places
Consolidation des organismes communautaires: au moins 10% budgetConsolidation des organismes communautaires: au moins 10% budget
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
PASM (2005-10) – Orientations plus spécifiques:PASM (2005-10) – Orientations plus spécifiques:
Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour 100 000 habitants:Hébergement diversifié - ↑ autonome; pour 100 000 habitants:
50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés50 places logements avec soutien continu et appartements supervisés
40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré40 places en hébergement avec soutien léger ou modéré
20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif20 à 30 places en hébergement de transition à durée limité avec encadrement intensif
Soutien au travail & aux études: Soutien au travail & aux études:
58 places 58 places
Consolidation des organismes communautaires: au moins 10% budgetConsolidation des organismes communautaires: au moins 10% budget
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
PASM (2005-10) – PASM (2005-10) – ↑ ↑ Mécanisme de coordinationMécanisme de coordination::
Guichets d’accès aux services Guichets d’accès aux services ** – dans les CSSS: – dans les CSSS:
Évaluation des demandes et références aux ressources adéquatesÉvaluation des demandes et références aux ressources adéquates
Références: MO, OC, autres services CSSS, services spécialisés, partenaires autres secteursRéférences: MO, OC, autres services CSSS, services spécialisés, partenaires autres secteurs
Peuvent amorcer protocoles de soins et autogestion des soins – pas de suiviPeuvent amorcer protocoles de soins et autogestion des soins – pas de suivi
Repérer les comorbidités et référer aux bonnes ressourcesRepérer les comorbidités et référer aux bonnes ressources
Opérer par plusieurs intervenants, implication du médecinOpérer par plusieurs intervenants, implication du médecin
Équipe de santé mentale: majeurÉquipe de santé mentale: majeur
Adulte: 9 régions déployées (3 en implantation; 3 parachèvement)Adulte: 9 régions déployées (3 en implantation; 3 parachèvement)
Enfance-jeunesse: 13 régions déployéesEnfance-jeunesse: 13 régions déployées
Modules d’évaluation liaison (MEL): hôpitaux psychiatriques / universitairesModules d’évaluation liaison (MEL): hôpitaux psychiatriques / universitaires
92
Notions de RISNotions de RIS
Exemple – « non RIS » - programme Exemple – « non RIS » - programme personnes âgéespersonnes âgées
Organismes communautaires
et bénévolesPharmacies
Cliniquesmédicales
privées
CH
CHSLDRésidences
privéesCLSC
Cliniquesexternes
Urgence UCDG
RI
Hébergementtemporaire
Centre de jour
RTF
Entreprises d’économie
sociale
Source: Présentation du RIS-PAPA dans la région de ChâteauguayUCDG: unité de courte durée gériatrique
Notions de réseaux intégrés de services
Intersectoriel
CHPSY
CHSLDOrganismecommunautaire
Etc.
Départementde psychiatrie (CHSGS)
CLSC
Exemple d’un RIS en santé mentale
Modification des comportements de la population
Territoire: réseau local de services CSSS
Médecinsde famille
Continuum de soins
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
PASM (2005-10) – PASM (2005-10) – ↑ Mécanisme de coordination:↑ Mécanisme de coordination: Soins partagés Soins partagés ** – – Psychiatres répondantPsychiatres répondant
Disponibilité: psychiatre ½ journée semaine par 50 000 habitants (ou ibid, nbr jeunes)Disponibilité: psychiatre ½ journée semaine par 50 000 habitants (ou ibid, nbr jeunes)
Dans clinique médicale, équipe de SM ou Centres jeunessesDans clinique médicale, équipe de SM ou Centres jeunesses
Autres: disponibilité téléphoniqueAutres: disponibilité téléphonique
Finalisation des négociations avec AMPQ: automne 2009Finalisation des négociations avec AMPQ: automne 2009
Adultes (n=270 postes – mais non personnes): toutes les régions en sont pourvues d’au Adultes (n=270 postes – mais non personnes): toutes les régions en sont pourvues d’au moins 1, sauf 2: aucun / mais dans 8 régions très lacunairesmoins 1, sauf 2: aucun / mais dans 8 régions très lacunaires
Pédopsychiatrie (n=107 postes): aucun poste dans 6 régionsPédopsychiatrie (n=107 postes): aucun poste dans 6 régions
Autres cliniciens répondantAutres cliniciens répondant
Médecinde famille
2
Continuum de servicesContinuum de services
1er ligne
2e ligne
RIS – Trajectoire fluide de services ex.: santé mentale
Guichet d’accès - CSSS
Psychiatre (MEL)
1
3
Besoins du patient
Patients
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
PASM (2005-10) – PASM (2005-10) – ↑ Mécanisme de coordination:↑ Mécanisme de coordination:
Agents de liaison Agents de liaison **
Assister et référer les personnes aux bonnes ressourcesAssister et référer les personnes aux bonnes ressources
Procède au cheminement des demandes en conformité avec les mécanismes établisProcède au cheminement des demandes en conformité avec les mécanismes établis
Personnes ressources et liens entre les partenairesPersonnes ressources et liens entre les partenaires
Ententes de services Ententes de services
Intervenants pivots Intervenants pivots
Continuum de soins (circuit/trajectoire)
Clientèle TG.SM
Gestionnaire de cas (CSSS)
Agents de liaison
Table: PSI
Troubles mentaux graves
Modèles: SI ou SIV / équipe mobile/ambulatoire
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
PASM (2005-10) – PASM (2005-10) – Enjeux:Enjeux:
Orientation – pour la plupart: encore en implantationOrientation – pour la plupart: encore en implantation
Très peu de nouveaux fonds / un peu réorganisationTrès peu de nouveaux fonds / un peu réorganisation
↓ ↓ services TCservices TC
↓ ↓ soutien dans la communauté: TG (SI, SIV, soutien: logement, travail, étude…)soutien dans la communauté: TG (SI, SIV, soutien: logement, travail, étude…)
Difficulté importante: accès aux services – temps d’attente importantDifficulté importante: accès aux services – temps d’attente important
Délai moyen d’attente par usager accès au traitement en CSSS ≈ 40 joursDélai moyen d’attente par usager accès au traitement en CSSS ≈ 40 jours
Psychiatres – urgence: 2 semaines; cas électifs: 8 semainesPsychiatres – urgence: 2 semaines; cas électifs: 8 semaines
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
PASM (2005-10) – PASM (2005-10) – Enjeux:Enjeux:
Approche + bio que psychosocialeApproche + bio que psychosociale
TC: + médication que psychothérapie TC: + médication que psychothérapie
Importance de la non adéquation des services Importance de la non adéquation des services
Antidépresseurs – nouveaux utilisateurs: 15.5% des personnes de 18-65 ans: 8 Antidépresseurs – nouveaux utilisateurs: 15.5% des personnes de 18-65 ans: 8 visites médicales ou plus dans les 12 mois visites médicales ou plus dans les 12 mois (Conseil du médicament, 2011)(Conseil du médicament, 2011)
Ibid: moins de 40%: encore sous traitement (médicaments) après 6 moisIbid: moins de 40%: encore sous traitement (médicaments) après 6 mois
Contexte – Organisation SM QuébecContexte – Organisation SM Québec
PASM (2005-10) – PASM (2005-10) – Enjeux:Enjeux:
Arrimage avec les partenairesArrimage avec les partenaires
Santé mentale Santé mentale → entre organisations & intervenants → entre organisations & intervenants
Autres secteurs dont dépendance (toxicomanie)Autres secteurs dont dépendance (toxicomanie)
Familles et usagersFamilles et usagers
Pas de véritable Pas de véritable réseaux de services de SMréseaux de services de SM ** – objectif ultime de la – objectif ultime de la réforme sociosanitaireréforme sociosanitaire
101
Notions de RISNotions de RIS
Exemple – « non RIS » - programme Exemple – « non RIS » - programme personnes âgéespersonnes âgées
Organismes communautaires
et bénévolesPharmacies
Cliniquesmédicales
privées
CH
CHSLDRésidences
privéesCLSC
Cliniquesexternes
Urgence UCDG
RI
Hébergementtemporaire
Centre de jour
RTF
Entreprises d’économie
sociale
Source: Présentation du RIS-PAPA dans la région de ChâteauguayUCDG: unité de courte durée gériatrique
Notions de réseaux intégrés de services
Intersectoriel
CHPSY
CHSLDOrganismecommunautaire
Etc.
Départementde psychiatrie (CHSGS)
CLSC
Exemple d’un RIS en santé mentale
Modification des comportements de la population
Territoire: réseau local de services CSSS
Médecinsde famille
Continuum de soins
103
Notions de réseaux intégrés de servicesréseaux intégrés de services
Définition
La mise en réseau intégré de services est un processus qui consiste à créer et à maintenir une gouverne commune et coordonnée aux niveaux administratif (ou fonctionnel) et clinique entre des acteurs organisationnels autonomes d’un territoire, lesquels sont tenus imputables de l’efficience et de la qualité d’un système et des résultats relatifs à la santé et au bien-être d’une clientèle.
Ce qui implique:
Une importante interdépendance entre les organisations et intervenants (reconnaissance de l’incapacité de répondre seul aux besoins d’une clientèle)
Une action commune des organisations d’un même domaine d’intervention et d’un territoire
Une responsabilisation collective des dispensateurs de services par rapport à la santé et au bien-être de la clientèle
104
Contexte d’émergence « À la recherche de nouvelles solutions »
Réseaux intégrés de services: Objectifs poursuivis
Ce qu’on recherche:
Établissement d’une vision commune & de pratiques + homogènes: ↑ continuum de soins
↓ duplications de services
Éviter: que usagers répètent leur histoire, refassent les mêmes examens…, se présentent plusieurs fois à différents services avant de recevoir les bons services
↓ temps d’attente entre services ou arrêt services…
Améliorer qualité services – efficience système
Surtout: clientèles vulnérables→ « magasinage » de services est difficile
Effets positifs associés RIS: système & clientèle
efficience
qualité des services
réduction des hospitalisations
maintien des personnes dans les communauté
satisfaction de la clientèle…
Contexte d’émergence des RISContexte d’émergence des RIS
Tendances des transformations en cours
Notion de RISAspects importants à considérer pour l’implantation de RIS
Intersectoriel
CHPSY
CHSLDOrganismes (OSBL)communautaires
Psychologues en privé
Départementde psychiatrie (CHSGS)
CLSC
•Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: PAPA, diabète …
•Identifier le continuum de soins (gamme de services: profils de besoins & intensité de soins)
•Territoire
Ensemble des partenaires pertinents •Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire
•Cibles d’intégration
•Stratégies d’intégration:•Cliniques (et médicales)•Fonctionnelles ou administratives
•Gouverne* du réseau (ou organisation de la cohérence d’ensemble): table de concertation, organisation, coordonnateur de services…
Cabinets privés de médecins
CSSS
Pharmacies
Etc.
107
Cibles d’intégration
OrganisationsClientèles
Intervenants/ médecins
Système
Services
Gestionnaires
Lignes de services
•Clientèles: gestionnaire de cas…
•Gestionnaires: table de concertation
•Intervenants: formation…
•Services: agent de liaison
•Lignes de services: soins partagés
•Médecins: financement par capitation
•Organisations: fusion (≈ 1000= -200)
•Système: planification stratégique, monitorage des interventions
Exemple de stratégies d’intégrationstratégies d’intégration déployées par cible:
Les stratégies d’intégration peuvent être déployées autour Les stratégies d’intégration peuvent être déployées autour des composantes (cibles) suivantesdes composantes (cibles) suivantes
Référence: Fleury, M.-J. and C. Mercier (2002), “Integrated Local Networks as a Model for Organizing Mental Health Services.” Administration and Policy in Mental Health, 30(1): 55-73. Référence: Fleury, M.-J. and C. Mercier (2002), “Integrated Local Networks as a Model for Organizing Mental Health Services.” Administration and Policy in Mental Health, 30(1): 55-73.
Aspects importants à considérer pour la mise en œuvre d’un RIS – ex.: santé mentale
Intersectoriel
CHPSY
CHSLDOrganismes (OSBL)communautaires
Psychologues en privé
Départementde psychiatrie (CHSGS)
CLSC
•Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: santé mentale…
•Identifier le continuum de soins (gamme de services: profils de besoins & intensité de soins)
•Territoire •ensemble des partenaires pertinents •Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire
•Cibles d’intégration
•Stratégies d’intégration:•Cliniques (et médicales)•Fonctionnelles ou administratives
•Gouverne* du réseau (ou organisation de la cohérence d’ensemble): table de concertation, organisation, coordonnateur de services…
Cabinets privés de médecins
CSSS
Pharmacies
Etc.
109
Stratégies d’intégration des services en réseaux
•Système de gouverne
•Table de concertation / groupe de pilotage (niveaux stratégique, tactique et opérationnel)
•Entité désignée ou coordonnateur…
•Système de gestion
•planifications stratégiques
•ententes ou contrats de services (ex.: contrats de performance et ententes de gestion; prêts d’équipement ou de locaux)
•systèmes d’information (gestion et clinique)
•guichet d’accès
•normes et relations de travail
•Système d’évaluation (monitoring)
•Système d’allocation de ressources (et incitatifs financiers)
•système de capitation, paiement mixte (salaire et honoraire)…
Intégration fonctionnelle
ou administrative
Intégration fonctionnelle
ou administrative
Fleury et Ouadahi, (2002)
Intégration structurelle•Fusions / regroupements •Occupations partagées de locaux
110
Stratégies d’intégration des services en réseaux
Plans ou contrats de services:• plans de services individualisés• plans d’intervention (PTI, PSTI)*• protocoles de traitement, de suivi, relatif à la médication (guides de bonnes pratiques)
•Gestion de cas:• gestionnaires de cas (intervenants pivots)• suivi intensif ou d’intensité variable dans le milieu• équipes territoriales (multi organisationnelles)• agents de liaison (ou identification de personnes contact)•suivi systématique
•Programmes ou intervenants conjoints
Intégration clinique
Intégration clinique
•Formation et coaching clinique (approche multidisciplinaire et inter-organisationnelle) /stage inter-organisationnel
•Télémédecine ← ←
•Consultation – liaison (entre les lignes de services)
•Centres ou groupes d’expertise•Corridors de services •Soins partagés
•Mécanismes de références standardisés ←←
•Bottin de ressources ←←
•Autres outils cliniques (formulaire de consentement, grille standardisée ←←d’évaluation des besoins…)
Fleury et Ouadahi, (2002) / PTI: plan thérapeutique d’intervention & PSTI…: en soins infirmiers
Aspects importants à considérer pour la mise en œuvre d’un RIS – ex.: santé mentale
Intersectoriel
CHPSY
CHSLDOrganismes (OSBL)communautaires
Psychologues en privé
Départementde psychiatrie (CHSGS)
CLSC
•Programme clientèle ou secteur d’activité: ex.: PAPA, diabète …
•Identifier le continuum de soins (gamme de services: profils de besoins & intensité de soins)
•Territoire •ensemble des partenaires pertinents •Concepts: volume de clientèle et étendue du territoire
•Cibles d’intégration
•Stratégies d’intégration:•Cliniques (et médicales)•Fonctionnelles ou administratives
•Gouverne* du réseau (ou organisation de la cohérence d’ensemble): table de concertation, organisation, coordonnateur de services…
Cabinets privés de médecins
CSSS
Pharmacies
Etc.
112
Gamme de servicesGamme de services ::Exemple en santé mentaleExemple en santé mentale
• hébergement (ressources de type familial, ressources intermédiaires, appartements supervisés, etc.);• logement social (offices municipaux d'habitation, coopératives, organismes sans but lucratif, etc.);• travail (centres locaux d’emploi, services d’Emploi Québec, services externes de main-d'œuvre, l’Office des personnes handicapées du Québec, etc.);• formation (éducation aux adultes, CÉGEPS, etc.)• transport (municipal, scolaire et adapté);• loisirs (municipaux, communautaires, etc.)• besoins de subsistance (banques alimentaires, comptoirs vestimentaires, etc.)• aide domestique (coopératives de service, etc.):• réadaptation en collaboration avec les services correctionnels (justice et sécurité publique)
• services de crise (liaison ou dispensation);• mesures de soutien communautaire (personne pivot, gestionnaires de cas, suivi dans le milieu, etc.);• services médicaux (omnipraticiens en cabinets privés, cliniques externes, GMF, etc.);• services d’entraide;• services de soutien pour les parents et les proches;• services de réadaptation (centres de jour, ateliers, etc.);• services professionnels, (psychologues, etc.);• services courants de santé
Intersectoriel:
Services de proximité:(1er ligne / soins primaires)
Adapté, MSSS, 2002
• urgence hospitalière;• services médicaux en milieu hospitalier;• hospitalisation;• hébergement spécialisé et / ou de longue durée;• services médico-légaux;• services offerts dans les hôpitaux de jour;• traitements psychiatriques spécialisés;
Services spécialisés:
Niveau local
Niveau sous-régionalou régional
Médecinde famille
Psychologue
2
32a
4
Continuum de servicesContinuum de services
1er ligne
2e ligne 3e ligne
RIS – Trajectoire fluide de services ex.: santé mentale
Troubles modérés/communs (TM) & TG stabilisés
Troubles graves de SM ou TM complexes
Guichet d’accès - CSSS
Psychiatre (MEL)
CSSS Équipe psychosociale
Groupes communautaires
Services spécialisés
Cli
niqu
es e
xter
nes
CSSS Équipe de SM
1
2
2c
Besoins du patient
Modélisation: système de santé mentale
BesoinsBesoinsDispositif de soins
Orientations politiques
Évaluation/reddition de compte
Système idéal/optimal: parfaite adéquation entre ces axes
Individuel (clinique; ex.: dépression = médicament & TCC)
Populationnel (planification des services)
Bonnes pratiques
Organisation optimaledes services
Réseaux intégrés de services
(RIS) - modèles
Rétroaction
Amélioration continue
Notion de RIS
Facteurs facilitant & entravant les RIS
Enjeux d’implantation des réseaux intégrés de services : facteurs facilitants
Structure de gouvernance forte Comités de concertation Leadership collectif (représentation: organisations & professionnels) Champions Mobilisation & information sur le changement (changement bottom up)
Planification & monitorage du changement Objectifs circonscrits et réalistes, échelonnés dans le temps Rétroaction sur l’implantation – indicateurs de suivi
Connaissance du réseau
Formalisation des stratégies d’intégration Circonscrire des continuums optimaux de soins
Enjeux d’implantation des réseaux intégrés de services : facteurs entravant
Résistance au changement (principe d’inertie)
Autonomie & volonté : croissance organisations
Intérêts ou gains à tirer de la collaboration (intérêts: patients/↓ organ.& prof.)
Pénurie des services dans la communauté
Confinement des spécialistes dans les CH
Faible mobilisation des omnipraticiens
Divergence sur les modes d’intervention / cultures organisationnelles
↓ Système d’information (dossier électronique partageable)
Enjeux d’implantation des réformes
Certaines recommandations: Viser des cibles réalistes et utiles pour soutenir l’engagement et la
coopération, & miser sur ces succès pour accroître l’implantation du changement
Miser sur l’alternance entre des phases d’importants changements et de maintien des acquis (stabilisation)
Soutenir une flexibilité des modèles en fonction des réalités locales, tout en pouvant inclure une standardisation de certains processus ou composantes du modèle (bonnes pratiques: pour soutenir l’innovation)
Accroître le rôle de la recherche et de la formation pour soutenir les transformations – Transfert/échange des connaissances
Notion de « Qualité des services » Globalité (panier ou gammes de services / analyse d’évaluation des besoins de la clientèle – grille d’évaluation des
besoins…)
Accessibilité (absence de barrières dans l’obtention des services):
géographique (distance, étendue du territoire – pour les ressources et la gamme de services…)
temporelle (heures d’ouverture / couverture: soir, nuit et fin de semaine; 24/7)
financière
culturelle
dans le choix des intervenants et des interventions
Continuité: relationnelle ( « longitudinalité »: contacts répétés entre un usager et un professionnel donné à travers le temps, informationnelle et organisationnelle (incluant les approches d’intervention…)
Humanisation (adaptation de la réponse aux besoins de l’usager et de sa famille / empowerment, habilitation ou appropriation du pouvoir / témoigne d’un lien chaleureux et personnalisé, prenant appui sur l’acceptation de l’autre et rendant possible l’établissement d’une confiance mutuelle en vue d’un rétablissement)
Efficacité (ou efficience: rapport efficacité/coût): interventions, pratiques, services ou outils… ayant démontré des effets probants (bonnes pratiques d’intervention – protocoles cliniques de traitement et de suivi…)
Flexibilité: permet d’ajuster l’offre des services (gamme et intensité) en fonction de l’évolution du contexte…
Merci ! Site web – recherche et publications (M.-J. Fleury): Site web – recherche et publications (M.-J. Fleury):
http://www.douglasrecherche.qc.ca/pages/view?section_id=225http://www.douglasrecherche.qc.ca/pages/view?section_id=225
Contexte – Organisation SM HaïtiContexte – Organisation SM Haïti
Réseau de servicesRéseau de services
Identifier les partenaires potentiels d’un système de soins de santé mentale ?Identifier les partenaires potentiels d’un système de soins de santé mentale ?
Niveau d’un territoire: 1) capital; 2) rural ?Niveau d’un territoire: 1) capital; 2) rural ?
Identifier les stratégies de soins ou de soutiens possibles ?Identifier les stratégies de soins ou de soutiens possibles ?
Identifier les stratégies visant à réseauter les partenaires possibles ?Identifier les stratégies visant à réseauter les partenaires possibles ?
Identifier les étapes de votre stratégie de système de soutiens et soins ?Identifier les étapes de votre stratégie de système de soutiens et soins ?
Identifier les facteurs favorisant ou entravant votre projet de système de Identifier les facteurs favorisant ou entravant votre projet de système de
soins?soins?
Contexte – Organisation SM HaïtiContexte – Organisation SM Haïti
Rapport OMS (2011) – HaïtiRapport OMS (2011) – Haïti
50% population n’a pas accès aux services de santé formels50% population n’a pas accès aux services de santé formels
Seuls 30% des établissements de santé sont publics (plupart: zone urbaine)Seuls 30% des établissements de santé sont publics (plupart: zone urbaine)
70% des psychiatres (n=27) exercent: privée ou pour une ONG70% des psychiatres (n=27) exercent: privée ou pour une ONG
70% des services de santé sont dispensés par des ONG, et essentiellement comprennent des 70% des services de santé sont dispensés par des ONG, et essentiellement comprennent des soins de santé primairesoins de santé primaire
67 structures dispensant des soins ambulatoires67 structures dispensant des soins ambulatoires
14 équipes mobiles14 équipes mobiles
Guérisseurs traditionnels: Guérisseurs traditionnels:
HerboristesHerboristes
Oungan (prêtre vodou)Oungan (prêtre vodou)
RamancheursRamancheurs
Poseurs d’injectionsPoseurs d’injections
Sages femmesSages femmes