Vers l’éradication de la poliomyélite?
Pierre SALIOU
Membre de l’Académie des sciences d’Outre-mer
Visioconférence Orsay 03/04/2013
La poliomyéliteantérieure aiguëLa poliomyélite
antérieure aiguë
• Maladie infectieuse contagieuse endémo-sporadique, parfois épidémique
• Due à des entérovirus neurotrope : – PicoRNA virus 18-30 nm = virus non enveloppés => très résistants dans le milieu extérieur
– Inactivés par chaleur, chlore (concentration supérieure au tolérable dans les eaux de boisson), formaldéhyde, UV
– 3 types : Polio1, 2 et 3
– Cultivables sur milieux cellulaires
• Homme = seul réservoir de virus
Généralités
Maladie infra clinique90-95%
Guérison
Séquelles motricesAmyotrophie précoce
Décès
Guérison
Létalité formes paralytiques :- enfants 2-5%- adultes 15-30%
Maladie mineure 4-8%
Méningite 1%
Paralysies flasques <1%
Neurotropisme : Destruction Neurones Corne antérieure moelle
Incubation 7-14 jours (2-35 jours)
Histoire naturelle
Transmission
• Maladie du péril fécal
• Transmission inter-humaine féco-orale :
• Transmission orale-orale possible
Selles (homme)
Ingestion
Fourniture en eau
Mauvaiseévacuation
eaux usées
Mains sales
Mouches
Nourriture
Des victimes célèbres !
Franklin D. Roosevelt (1882-1945)
Président des Etats-Unis de 1932 à 1945
Poliomyélite à l’âge de 39 ans !!
Frida Kahlo (1907-1954)Peintre mexicaine
Poliomyélite à l’âge de 6 ans
Avant les vaccins: problème majeur dans les pays du Nord
• Poliomyélite: rançon du progrès de l’hygiène
• Un vaccin était indispensable
• Après la mise au point des cultures cellulaires par ENDERS en 1948, vaccin contre la polio: premier vaccin viral développé
Le vaccin inactivé de Jonas Salk
• Essais d’innocuité d’un vaccin inactivé par le formaldéhyde en 1953 aux États Unis
• “Essai d’efficacité à partir d’avril 1954 :
– enfants de 6 à 9 ans– 440 000 vaccinés– 210 000 placebo
• Vaccin déclaré efficace le 12 avril 1955
Vaccinations de massedes enfants et des adultes
Le VPI actuel: vaccin “renforc锕 Préparé à partir des 3 types de poliovirus• Cultivés sur lignée cellulaire continue Véro• Inactivés par le formol• Composition pour une dose de 0,5 ml :
– 40 unités de D antigène pour le type 1– 8 unités pour le type 2– 32 pour le type 3
• 0,5 ml / 3 fois / 1 mois intervalle en IM• Conservation +2°C à +8°C• Vaccins combinés+++: 6 valences
Le vaccin atténué de Albert Sabin
• Poliovirus atténués par passages sur cerveau de sourisseau à partir de 1948 (Koprowski): vaccin oral
• Vaccin Sabin trivalent disponible en 1957
• Plus de 90 millions de vaccinations en Union soviétique en 1959-1960 = Plus fragile que le VPI = Mutations reverses possibles
Impact des vaccinations antipoliomyélitiquesaux Etats-Unis de 1955 à 1995
Impact des vaccinations antipoliomyélitiquesen France de 1951 à 2004
La polio dans les pays en développement
• Jusqu’à la la fin des années 1970: couverture vaccinale quasi nulle
• Circulation intense des virus polio• Immunisation occulte dès le plus jeune âge
de la majorité des enfants• Cependant, nombreuses formes
paralytiques: véritable fléau +++
Le Programme élargide vaccination
Le Programme élargide vaccination
NAISSANCE DU PEV
Éradication de la variole : preuve, même pour les plus septiques, qu’il était possible de vacciner toute la planète
• Conférence d’Alma-Ata (1974) : «élargir» la vaccination contre la variole à 6 maladies meurtrières pendant la petite enfance bénéficiant d’un vaccin efficace (tuberculose, tétanos, diphtérie, coqueluche, poliomyélite et rougeole)
• Mise en place progressive des structures et du programme
VPI VPO• Stimule la réponse IgG dans le sang
• Stimule la réponse IgA dans l’intestin
• Durée de l’immunité
• Coût
• Voie d’administration
• Equipe qualifiée nécessaire
• Possible transmission communautaire
• Possible mutation vers neurovirulence Poliomyélite paralytique associée au vaccin (PPAV)
• Contre-indiqué en cas d’immunodépression ou de grossesse
Oui
Non
Moyenne
Elevé
Injection
Oui
Non
Non
Non
Oui
Oui
Longue
Faible
Orale
Non
Oui
Oui
Oui
ÉLÉMENTS DE CHOIX VPI / VPO
VP
O =
Vaccin
de l’é
rad
icati
on
Administration du VPO
. Enfant couché sur le dos
• Maintenu fermement par sa mère
• Ouvrir la bouche de l’enfant :- en pinçant doucement les joues
• Déposer 2 gouttes sur la langue à l’aide du flacon doseur
• S’assurer que l’enfant avale le vaccin
• S’il recrache, revacciner
VaccinsNaissanc
e
6 semaine
s
10 semaine
s
14 semaine
s
9 mois
BCG X
Vaccin Polio Oral (VPO)
X X X X
DTCoq X X X
Hépatite B X X X
H influenzae b X X X
Fièvre jaune (si risque) X
Rougeole X
Calendrier standard dans les PEDEnfants avant un an
• Le VPO se multiplie dans le tissu lymphoïde de l’intestin
Décennie 80 :objectif Décennie 80 :objectif Vaccination universelle des enfants Vaccination universelle des enfants
Jim Grant
Augmentation de la couverture vaccinale
Enfants de moins de 1 an tous pays en développement
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990
Années
% couverture TT2
RougeolePolio 3
DTCoq3BCG
90%
83%79%
56%
Source : UNICEF, La situation des enfants dans le monde, 1992
L’INITIATIVE D’ÉRADICATION DE LA POLIOMYÉLITE
• Lancée lors de l’AMS de 1988 : objectif d’éradication en 2000
• Maladie sans réservoir animal bénéficiant de vaccins efficaces
• Mais, transmission directe et indirecte et nombreuses formes inapparentes (1 forme paralytique pour 200 cas d’infections)
=> Le pari de l’éradication par la vaccination, sûrement plus difficile que pour la variole, fut cependant pris
Initiative mondiale d’éradication
de la poliomyélite(IMEP)
Initiative mondiale d’éradication
de la poliomyélite(IMEP)
1988
Pays endémiques
Pays non endémiques
35 000 cas notifiés(350 000 estimés)
155 pays endémiques
VPO = Vaccin de l’éradication !
Peu coûteux, facile à administrer,vaccinant l’entourage !
Stratégies de l’OMS pour l’éradication mondiale de la poliomyélite
• Immunisation des nourrissons avec 4 doses de VPO• Journées Nationales et Locales de Vaccination (JNV-JLV)
- 2 doses supplémentaires de VPO- tous les enfants < 5 ans quel que soit l’immunisation antérieure- 2 tournées de JNV-JLV par an pendant 3 ans consécutifs
• Surveillance au laboratoire de tous les cas de PFA- paralysie aiguë, d’un ou plusieurs membres- avec abolition ou diminution des ROT- sans autre cause apparente- enfants < 15 ans = examen virologique de 2 échantillons de selles par cas
• Campagnes d’immunisation par « ratissage »- 2 doses supplémentaires de VPO en porte-à-porte dans les régions où la transmission des poliovirus sauvages persiste
Stratégies de l’OMS pour l’éradication mondiale de la poliomyélite
Réseau mondial de 145 laboratoires Polio accrédités pour la surveillance
1991
Pays endémiques
Pays non endémiques
12247 cas 130 pays endémiques
1994
Pays endémiques
Pays non endémiques
Pays où la polio est éliminée
8500 cas 60 pays endémiques
1997
Pays endémiques
Pays non endémiques
Pays où la polio est éliminée
5185 cas 42 pays endémiques
2000
Pays endémiques
Pays non endémiques
Pays où la polio est éliminée
2971 cas 20 pays endémiques
2003
Pays endémiques
Pays non endémiques
Pays où la polio est éliminée
784 cas 7 pays endémiques
ÉTAT EN 2003
• 3 régions de l’OMS certifiées « polio free »
Amériques : 1994
Pacifique occidental : 2001
Europe : 2002
Espoir d’éradication en 2005
• Mais, après gros efforts en 2000 et 2001: manque de moyens financiers
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
2000
1980 82 84 86 88 90 92 94 96 98 00 02 04 06 08 2010
Nombre de cas
Poussée épidémique de la poliomyéliteau Nigéria à partir de 2004
Appel à suspensiondes vaccinations anti-poliodans l’Etat de Kano au nord
du Nigéria en 2003
Diffusion dans des pays indemnes
• Cas importés du Nigéria dans 14 pays indemnes
• Réinstallation de la poliomyélite dans 6 de ces pays
2006 4 pays endémiques1997 cas
Pays endémiques
Pays non endémiques
Pays où la polio est éliminée
Assemblée Mondiale de la Santé : Genève Mai 2007
• Adoption d’une résolution demandant« l’intensification des efforts d’éradication pour interrompre rapidement les chaînes restantes de transmission autochtone et limiter davantage la propagation internationale potentielle du virus »
• Mais aucune date précise n’est plus avancée pour atteindre l’objectif d’éradication
• Point crucial : réunir les fonds nécessaires
Couverture Polio3 et incidence poliomyélitede 1980 à 2009 dans le monde (source OMS)
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
90000
100000
1980 83 86 89 92 95 98 01 04 07
Nombre de cas notifiés
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Couverture vaccinale (%)
Nb Cas de polio MondeCouverture vaccinale (%)
AMS 1988 IMEP
Survenue d’autres difficultés+++
• Le monde est « inondé » par des virus vaccinaux!• Problème des mutations reverses vers le virus sauvage• Identification de poliovirus pathogènes dérivés du vaccin :
VDPV = recombinaison du virus vaccinal avec d’autres entérovirus +++
• De plus: Imunogénicité du vaccin oral laisse à désirer (concurrence avec d’autres entérovirus dans l’intestin)
Notifications de polio paralytiques associées au vaccin (PPAV) oralRégions OMS 1996 à 2010
États-Unis = 144 cas de PPAVde 1980 à 1999 !!
1996 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 09080
10
20
30
40
50
60
70
80
AFR AMR EMR EUR SEA WPR
90
100
110
120
130
140
150
160
2010
PolioVirus Dérivés d’une souche Vaccinale(PVDV)
• 2 catégories importantes :
– PVDVc : circulants dans les pays où
couverture VPO est insuffisante
– PVDVi : associés à un déficit immunitaire primaire
Prévention des PVDV
= mettre un terme à usage VPO
PVDVc dans le monde de 2000 à mars 2011(source OMS)
Facteur de risque = Faiblesse de l’immunité dans la population
Nigéria lutte contre les PVDVc en 2009
153 cas en 200927 cas en 20101 cas en mars 2011
Surveillance des PFA en 2010
Région OMS
Cas PFA délarés
Taux PFA (p.
100000)
% spécimens de selles
adéquates
Cas de polio
confirmés
Cas polio sauvage
confirmés
AFR 16436 4,9 87 650 601
AMR 1919 1,1 79 0 0
EMR 11327 5,0 91 174 169
EUR 2085 1,2 86 476* 476*
SEA 60491 10,2 83 49 48
WPR 6403 1,7 89 0 0
Bonne surveillance 1 PFA p. 100 000 enfants 80% des prélèvements de selles de qualité
* Épidémie de polio importée au Tadjikistan (frontière Afghanistan) +++ Cas importés dans la Fédération Russie, le Turkménistan, le Kazakhstan
Inde :• Campagnes de vaccination supplémentaires toutes les quatre semaines: plus de cas depuis 210
Pakistan et Afghanistan :• Activités de vaccination supplémentaires (AVS) coordonnées et activités de surveillance entre les deux pays• Campagnes spécifiques destinées à cibler les populations mobiles• Réalisation d’une carte des mouvement de populations• Augmenter l’engagement des chefs tribaux• Examen de la possibilité de déclarer des Jours de tranquillité Afghanistan• Dans les zones d’insécurité, implication accrue de toutes les parties, afin de permettre le passage en toute sécurité des vaccinateurs contre la polio…
Intensification des activités de vaccinationsdepuis 2007 dans les 4 pays endémiques
Nigéria :• Journées de Vaccination Plus• Concentration accrue sur les régions à « risque très élevé » • Engagement accru des responsables religieux et des écoles coraniques
Généralisation du VPI indispensable
• Introduction du VPI dans le PEV :– Immunogénicité excellente dans schéma
PEV (Cuba 2003)– Immunité muqueuse non négligeable– Coût abordable
= Stratégie mixte dans un 1er temps :
– VPI dans le PEV– Capacité de riposte par VPO +++
Arrêt du vaccin polio oral• Confiner les virus sauvages et dérivés de VPO
• Préparer le confinement de la souche Sabin
• Renforcer la surveillance de PFA
• Surveiller pour détecter les PVDV
• Augmenter la couverture vaccinale (> 90% partout)
• Etablir des programmes pour la cessation de l’utilisation de VPO et la destruction des stocks de VPO trivalent
Financement de l’initiative mondiale pour l’éradication de la
poliomyélitede 1988 à 2012
~ 8 milliards US$
335 millions US$
385 millions US$
Profils des donateurs 1988 - 2012
CONCLUSION
• Date de l’éradication ?
• Poliovirus type 2 sans doute déjà éliminé
• Eradication = processus de « marche en avant » qui ne s’arrêtera que lorsque les 3 poliovirus sauvages seront éliminés de la planète et que plus aucun poliovirus vaccinal ne circulera
• Adoption du VPI inéluctable +++