Vieillissement de la population: une occasion de renforcer le système public
de santé
Pr. Réjean Hébert, MD MPhilDoyen
Définir la vieillesse
• 65 ans: concept dépassé• Quand sommes-nous vieux ?
– 1900: 50 ans– 1950: 65 ans– 1980: 75 ans– 2000: 80 ans– 2040: 85 ans ?
Âge de retraite et espérance de vie
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
1901 1921 1941 1961 1981 2001 2021 2041
Espérance de vie (naissance)
Géronto-apocalypse en vue ?
Pieter Bruegel le vieux, 1562
« Dépendance » économique
• Rapport Ménard↓ nb de travailleurs/PA de 5 (2004) à 2 (2034)
• Taux de dépendance– 0-20 + >65 / 20-65– Passera de 1,8 à 1,3– Retour au niveau de 1970– Moins de jeunes, plus de
vieux
Causes de l’augmentation des coûts de santé
1. Médicaments2. Technologies3. Utilisation inappropriée de l’hôpital
Absence de soins de 1ère ligne et à domicile4. Privatisation du financement
Coûts plus élevés5. Vieillissement de la population
Pas de catastrophe en vue
• Prédictions dépendent:– Demande de service
• État de santé• Habitudes de
consommation
– Offre de services• Évolution des pratiques et
programmes• Organisation du système de
santé
Prévalence des limitations d’activités
05
10152025303540
32-49ans
50-67ans
68-85ans
32-49ans
50-67ans
68-85ans
1978-791996-97
Hommes Femmes Chen & Millar. Stats Can, 2000
Habitudes de consommation des baby-boomers
• Exigences différentes– accessibilité– qualité
• Engagement au développement du système de santé
• Légitimité• Autonomisation
Nicolaes Maes, 1656
Interventions pour diminuer la demande de services
• Promotion de la santé– Individu
(tabac/aliment/activités)– Société
(revenu/transport/logement)• Prévention (chutes)• Traitement• Accessibilité services
• gériatriques• réadaptation
Pas de catastrophe
Catalyseur: changer l’offre de services
• Formation des intervenants– base– continue– spécialisée
• Soins à long terme des maladies chroniques– Soins à domicile– Intégration des services– Financement = besoins
Transition démographique
Population jeune Population vieille
Maladies aiguës Maladies chroniques
Modèle infectieux Modèle fonctionnel
Hospitalo-centrique Domestico-centrique
Soins épisodiques et de courte durée
Soins continus et de longue durée
Soins à domicileIntégration des services
incapacités
Soins à domicile
• Répond aux attentes• Continuité de
l’environnement familial et social
• Meilleure qualité de vie• Moindre coûtPourquoi pas ?
Score SMAF total
100806040200
Coû
t pub
lic (C
an$/
jour
)300200
100
50403020
10
5432
1
,5,4,3
Milieu de vie
CHSLD
Rsq = 0 6846
RTF/pavillon
Rsq = 0 0876
domicile
Rsq = 0 0487
Coût public des servicesHébert et al. Can J Aging 2001;20(1):1-22
Budget programme Personne âgées en perte d’autonomie (per capita PA)
0 $ 500 $ 1 000 $ 1 500 $ 2 000 $
Hébergement
RI & RTF
CJ
MAD (CLSC)
MAD (Org Com)RRSSS Estrie, 2000-01
$46,684,8%
$1776,0091,7%
Sous-financement des soins à domicile
• Ambiguité de la loi canadienne sur la santé– “médicalement nécessaire”
% des dépenses de santé pour les soins à domicile
Santé Canada, 2000
Sous-financement des soins à domicile
• Ambiguité de la loi canadienne sur la santé– “médicalement nécessaire”
• Virage ambulatoire ⇒↓ SAD long terme
Évolution du taux de réponse aux besoins(en heures) 1995-2002
02468
101214161820
Soins infirmiers S. Inf + ass + soutien
% réponse aux besoins
1995 (MSSS) 2002 (Montérégie)
Sous-financement des soins à domicile
• Ambiguité de la loi canadienne sur la santé– “médicalement nécessaire”
• Virage ambulatoire ⇒↓ SAD long terme• Absence de définition claire des besoins
– pas d’outil standardisé– pas de mesure d’écart requis-fournis⇒ Outils de gestion pour les soins de longue durée
Investissement majeur en SAD
• Distinguer SAD long-terme de post-hosp.• Passer de 10% à 40% de réponse aux besoins
– 400 Millions• Nutrition + réadaptation : +100 M• Bénéfices
– ↓ hébergement (0,5% = 350 M)– Visites urgences, hospitalisation
Redéfinir l’approche
• Domicile: là où réside la personne– Maison, résidence, ressource intermédiaire, CHSLD
• Fournir les services indépendamment du lieu de résidence (ex. Danemark)
• Soutien financier public– Indifférent du milieu de vie– Indifférent du prestataire– Responsabilisation de la personne– Reddition de compte: qualité
Prestation de soutien à l’autonomie (PSA)
• Déterminé selon le besoin (incapacités)• En nature (CHSLD, Contrats de services,
SAD)• En espèce
– Achat de services (EES, organismes communautaires, privées)
– Proches aidants• Remplace crédits d’impôts et allocations
directes (PEFSAD)
Évaluation des besoins
• Outil d’évaluation multiclientèleSMAF: Système de mesure de l’autonomie fonctionnelle
• 29 fonctions– AVQ: activités de la vie quotidienne– Mobilité– Communication– Fonctions mentales– AVD: activités de la vie domestiques
• 5 niveaux (autonomie à dépendance)
Profils Iso-SMAF
• Système de classification (case-mix)• 14 groupes• Correspond à pannier de services et coût• Déjà implanté pour
– Financement des CHSLD (Estrie)– Financement du SAD (Montérégie)
PROFILS ISO-SMAF
Autonome (0)
Difficultés (0,5)
Supervision (1)Aide (2)Dépendant (3)
LégendeCATÉGORIE 1: ATTEINTE AUXTÂCHES DOMESTIQUES SEUL
DifficultésAVQ MOBCOM FM TD
SupervisionAVQMOBCOM FM TD
AideAVQMOBCOM FM TD
19,76 (3,59)
313,23 (4,19)
2
9,33 (3,58)1
CATÉGORIE 2: ATTEINTE MOTRICEPRÉDOMINANTE
Autonome AVQAVQ MOBCOM FM TD
Difficultés AVQAVQ MOBCOM FM TD
Aide AVQAVQ MOBCOM FM TD
48,15 (5,74)
9
23,69 (4,91)
32,04 (4,77)
6
MOTRICE + MENTALEATTEINTE MIXTE
CATÉGORIE 4: AIDE À LA MOBILITÉSans incontinence
Avec incontinence(avec troubles de comportement)
AVQ MOBCOM FM TD
AVQ MOBCOM FM TD58,71 (5,93)
12
58,47 (5,30)
11
CATÉGORIE 5: ALITÉ ET DÉPENDANT AVQ
Atteinte mentale grave
Atteinte mentale très grave(avec troubles de communication)
AVQ
AVQ
MOB
MOB
COM
COM
FM
FM
TD
TD73,77 (3,61)
14
64,98 (4,49)
13
CATÉGORIE 3: ATTEINTE MENTALEPRÉDOMINANTE
Modérée + difficultés AVQ
Grave + difficultés AVQ
Grave + surveillance mobilité
Grave + aide AVQ(ambulant + troubles de comportement)
AVQ
AVQ
AVQ
AVQ
MOB
MOB
MOB
MOB
COM
COM
COM
COM
FM
FM
FM
FM
TD
TD
TD
TD53,02 (4,35)
10
42,24 (4,54)
39,19 (4,19)
28,54 (3,68)5
© Centre de recherche en gérontologie et gériatrieDubuc & Hébert (2000)
Profils Iso-SMAF
• Fonctions– Prescription de services : critères d’admission– Monitorage– Gestion des ressources– Financement– Reddition de comptes
Sommaire des profils ISO-SMAF dans différents milieux de vie et sur des territoires différents (2003)
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
RPH - 2 MRC n = 475
SAD Montérégie n = 8443
CHSLD Estrie n = 1563
Centre de jourSherbrooke n = 106
Profil 1Profil 2Profil 3Profil 4Profil 6Profil 9Profil 5Profil 7Profil 8Profil 10Profil 11Profil 12Profil 13Profil 14
RI-RA 2 MRCn = 52
0
50
100
150
200
250
Millions $
SIASS + SOU
SI+ASS+SOU
SI+ASS+SOU+SURV
RequisFournis
24%
10%
15%
9%
Taux globaux de réponse aux besoins (Montérégie - PAPA, 2003)
32%
26%25% 24%
16% 16%15%
13% 13% 12% 12% 11% 10% 10% 9%
6%
13% 13% 13%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
CLSC
Taux
Taux de réponse
Taux de réponseglobal de la Montérégie = 15%
Taux de réponse aux besoins par CLSC(Montérégie - PAPA, 2003)
Prestation de soutien à l’autonomie• Financement des CHSLD• Contrats de service : achat de places• Financement des ressources intermédiaires• Financement du SAD• Allocation directe
– Achat de services (EES, communautaire)– Rémunération des proches aidants
• Évaluation et suivi: gestionnaires de cas
Intégration des services
• Réduit la fragmentation et la duplication
• Améliore la continuité• 3 types:
– Liaison: transition domicile-hôpital
– Coordination (PRISMA)– Intégration complète
(SIPA, CHOICE)
Réseau de services intégré de type coordination
• 1. Concertation des partenaires • 2. Porte d'entrée unique• 3. Gestion par cas• 4. Plan de services individualisé• 5. Outil unique d’évaluation avec système de
classification• 6. Système d’information
Porte d’entrée unique
TRIAGE
Gestionnaire deGestionnaire decascas CLSC
Aide àdomicile
Soins àdomicile
Ergothérapie, etc.
Organismescommunautaires
Entreprisesd’économies
sociales
Tâches
domestiques
Accompagnement
Repas, etc. Établissementshospitaliers et
de réadaptation
Services gériatriques
Services hospitaliers généraux et spécialisés
Services de réadaptation
Établissementsd’hébergement
Centre de jour
Hébergement temporaire ou définitif
Médecins spécialistes
MMéédecindecinde famillede famille
PRISMA-Estrie
• Implantation dans 7 MRC de l’Estrie• Évaluation implantation: 3 MRC
– Sherbrooke, Granit, Coaticook– Dirigeants, gestionnaires, cliniciens, clients,
proches• Évaluation d’impact
– 1500 > 75 ans suivies pendant 4 ans– Zones de comparaison (Chaudière-Appalaches)
Résultats
• Peut être implanté• Effet lorsque >70% d’implantation• Effets positifs sur
– Perte d’autonomie– Satisfaction et autonomisation– Urgence et hospitalisation
• Coût d’implantation et fonctionnement– Compensé par les coûts sauvés– Plus d’efficience
Financement
• Mythes du privé– Privé est moins cher
• Faux: USA: 15% de PIB (Can: 9,4%)– Privé a moins de frais administratif
• Faux: USA: 31% (Can:16%)– Privé est de qualité égale
• Faux: étude Manitoba• Mécanisme de contrôle de qualité ⇒ coûts sup.
0
20
40
60
80
100
120
140
160
public privé
ProfitGestionÉquip & infraPersonnelProf
Conséquences d’une privation du financement
• Privé: drainage des ressourcesContexte de pénurie ⇒⇑ pénurie public ⇒ ⇓ accès⇓ enseignement⇓ ressources en régions
• ⇓ accès aux clientèles vulnérables• Personnes âgées• Malades mentaux• Maladies chroniques
• Vieux: pas rentables
Financement du système de santé
• Caisse d’assurance autonomie– Discriminatoire pour les vieux– Désintégration du financement
• En rupture avec l’évolution du système• Effet pervers sur la continuité• Frais de gestion
– Complexifie le système (ex: Europe)
Des solutions• Accroître le financement
– Population est prête à payer plus• Création d’une caisse santé pour tous
– Pas de ségrégation (≠ caisse vieillesse ou autonomie)– Séparée du fonds consolidé et de l’impôt– Surplus: réinvestis– Capitalisation partielle: équité intergénération– Cotisations selon
• Revenus (non selon l’état de santé) • sans échappatoire, abris ou crédits• Risque (cigarette, sédentarité, etc.)• Besoins anticipés (analyse actuarielle)
Conclusion• Pas de carastrophe à l’horizon
– Comprimer les incapacités
• Modifier l’offre de services– Soins à domicile– Intégration des services
• Modifier le financement– Prestation de soutien à l’autonomie– Caisse santé
• Renforcer le système public de santé et ré-investir