VIH et santé rénale
Dr Patrice JunodClinique médicale l’Actuel
Cette activité est soutenue parune subvention éducative de:
Collaborateurs au contenu
Élaboration du contenu principal
Gord Arbess Jean-Guy Baril Mélanie HamelBrian Conway Chris FraserMarianne Harris Christine HughesPatrice Junod Marek SmiejaGraham Smith Rachel TherrienAlice Tseng Sharon Walmsley
Médecin consultantLinda Robinson
Anita Rachlis Ali Zahirieh David Fletcher
Élaboration du programme
Ce programme a été élaboré avec l’aide de consultants grâce à une subvention à la formation de Janssen Inc. Les membres du groupe d’élaboration du programme ont reçu une compensation financière pour élaborer et présenter ce programme.
Déclaration relative aux conflits d’intérêts
Divulgations
• Abbvie• Gilead• Janssen• Merck• ViiV
• Discuter des risques différentiels des effets toxiques des inhibiteurs de la protéase sur la fonction rénale
• Dresser la liste des tests de laboratoire sur la fonction rénale les plus pertinents cliniquement et à quelle fréquence ils devraient être exécutés
• Discuter d’un outil pratique de la diminution de la fonction rénale
• Appliquer ces connaissances à l’aide des exemples interactifs de cas de patients
Objectifs
Contexte : le VIH et le rein
• À l’ère des traitements antirétroviraux, la maladie rénale est une complication importante de l’infection par le VIH1.
• Dans une étude rétrospective menée auprès de 487 sujets consécutifs porteurs du VIH et présentant une fonction rénale normale, la prévalence initiale des maladies rénales chroniques (MRC) était de 2 %2.
– Au terme d’un suivi de 5 ans, 6 % des sujets avaient développé une MRC.
– En analyse multivariée, l’âge avancé était un facteur prédictif de la MRC dans cette cohorte.
1 Gupta SK, et al. Clinical Infectious Disease 2005;40:1559-1585.2 Gupta SK, et al. Clinical Nephrology 2004;61:1-6.
La maladie rénale chez le patient séropositif
• L’éventail des maladies rénales observées chez les patients infectés par le VIH regroupe :
– la néphropathie liée au VIH (HIVAN)
– la néphropathie à complexes immuns
– la néphropathie médicamenteuse
– la néphropathie liée à des comorbidités• diabète, hypertension et co-infection par des virus de l’hépatite
Wyatt CM. AJM 2007;120:488-49.
La maladie rénale chez le patient séropositif
ÂgeAntécédents
familiaux
MédicamentsNephrotoxiques Diabète
VIH Hypertension
Hépatite C
Origine ethnique
Risque de
MRC
= modifiables= non modifiables
Gupta SK, et al. Clinical Infectious Disease 2005;40:1559-1585.
Facteurs de risque de maladies rénales chez les patients séropositifs
• Prévalence de 3 à 15 %
• Race et autres facteurs génétiques
• Hypertension
• Diabète
• Infection par le virus de l’hépatite C
• Baisse du nombre de CD4
• Augmentation de la charge virale
• Médicaments néphrotoxiques
La maladie rénale chronique et le VIH
Adpté de: Guo X, Nzerue C. Cleve Clin J Med 2002;69:289-312.
TMP/SMX: trimethoprim and sulfamethoxazole
Pré-rénale TubulaireNephrite
InterstitielleAllergique
Microangiopathie Thrombotique
Obstructive
IECAARAInhibiteur
direct de la Rénine
AmphotéricineAINSCyclosporineDiuretiquesInterféron
CidofovirAdefovirTenofovirDidanosineLamivudineStavudineAminoglycosidesAmphotéricineCocaineFoscarnetPentamidineKétamine
AbacavirIndinavirRitonavirAtazanavirAcyclovirCéphalosporinesPénicillinesCiprofloxacinTMP/SMXRifampinAINSIPP
IndinavirCocaineCyclosporineValacyclovir
IndinavirAtazanavirAcyclovirFoscarnetSulfadiazineTMP/SMX
Médications et la maladie rénale
• L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est plus fréquente chez les porteurs du VIH.
• La maladie rénale chronique (MRC) est plus fréquente chez les porteurs du VIH.
• La protéinurie est plus fréquente chez les porteurs du VIH.
• Le dysfonctionnement tubulaire proximal est plus fréquent chez les porteurs du VIH.
Le VIH et le rein
Stade Description TFG(ml/min/1,73 m2)
IAnomalie urinaire et/ou
structurelle> 89
IIAnomalie urinaire et/ou
structurelle60 à 89
IIIa Baisse légère du TFG 45 à 59
IIIb Baisse modérée du TFG 30 à 44
IV Baisse importante du TFG 15 à 29
V Insuffisance rénale < 15
Insuffisance rénale terminale
Traitement de suppléance rénale requis
Levey A. KI 2010;80: 17.
Classification de la MRC
• Taux de filtration glomérulaire (TFG)
• Protéinurie
• Fonction tubulaire proximale
Trois paramètres importants
• Taux de filtration glomérulaire (TFG)
• Protéinurie
• Fonction tubulaire proximale
Trois paramètres importants
• Norme de référence :– clairance de l’inuline– clairance de l’iothalamate– Iohexol
• « Méthodes pratiques »– créatinine sérique– collecte urinaire de 24 h pour évaluer la clairance de la
créatinine (fastidieux!)– équations, équations, équations
Comment mesure-t-on le TGF?
• Créatinine sérique– Métabolisme de la créatinine dans les muscles squelettiques et à partir de
l’apport alimentaire en viande – Production liée à la masse musculaire
• Âge, poids, sexe, amputations et prise de corticostéroïdes
– Influence modeste de l’alimentation – Filtration par le glomérule et sécrétion par le tubule proximal
• Augmentation de la sécrétion proportionnelle à la réduction du TFG – Possibilité que la créatinine n’augmente pas avant une baisse de
50 % du TFG• Sécrétion inhibée par certains médicaments, dont la cimétidine, le
triméthoprime, la dapsone et le cobicistat
– Variations pour chaque personne et inter-laboratoires considérables• Variations pour chaque personne de 7 %-20 %• Étalonnage intra-laboratoires médiocre, surtout en ce qui concerne les TFG
élevés
Krop JS, et al. Arch Intern Med 1999;159:1777-1783. Coresh J, et al. Am J Kidney Dis 2002;39:920-929.
Évaluation de la fonction rénale
Taux de créatinine sérique de 110 μmol / l
Taux de créatinine sérique de 110 μmol / l
Un taux de créatinine sérique identique correspond à des TFG très différents chez ces deux personnes.
40 ml/min 140 ml/min
ClCr = poids x (140 – âge) / (Cr sérique x 49)*
• Estime la clairance de la créatinine (ClCr), pas le TFG
• Formule dérivée d’une étude menée auprès de 249 anciens combattants canadiens hospitalisés, de race blanche, qui présentaient 2 mesures similaires de la ClCr par collecte urinaire de 24 h
• Formule validée pour l’adaptation posologique des médicaments (à la fonction rénale)
* X 0.80 si genre féminin
Équation de Cockcroft-Gault
• TFG-MDRD (ml/min/1,73 m2) = 175 x [Cr sér. (µmol/l)/88,4]-
1,154 x (âge)-0,203 x (0,742 si sujet de sexe féminin) x (1,21 si sujet afro-américain)
• Estime le taux de filtration glomérulaire
• Formule dérivée de l’étude de 1 070 personnes atteintes d’une MRC de stade avancé
• 60 % des hommes, 88 % de personnes de race blanche et 6 % des personnes atteintes de diabète sucré
Équation MDRD
• La plus récente des trois équations• Fondée sur une relation non linéaire• Estime avec une plus grande exactitude le TFG chez les
personnes présentant une MRC légère• Correspond au pronostic du patient
TF
G e
sti
mé
et
me
su
ré,
en
m
l/m
in/1
,73
m2
TFG estimé, en ml/min/1,73 m2S
ure
sti
mé
So
us
-e
sti
mé
CKD-EPI
Équation CKD-EPI
Levey et al. Ann Intern Med 2009;150: 604-612.
• Taux de filtration glomérulaire (TFG)
• Protéinurie
• Fonction tubulaire proximale
Trois paramètres importants
• Valeurs normales– protéinurie < 150 mg/j– albuminurie < 30 mg/j
• Stratégies de dosage :– Test sur bandelette
• Mesure SEULEMENT l’albumine à une CONCENTRATION > 300 mg/l
– Collecte urinaire de 24 heures• Utile si la collecte urinaire d’un patient est « complète »
– Mesure ponctuelle du rapport albumine/créatinine (ou protéine/créatinine) urinaire
• Peut accroître la sensibilité de détection de la protéinurie sans trop d’inconvénients
Dosage de la protéinurie
• Un homme produit normalement environ
15 mmol de créatinine/jour.• Une femme produit normalement environ
10 mmol de créatinine/jour.• Le rapport protéine/créatinine (RPC) ou albumine/créatinine
(RAC) indique la quantité de protéine/albumine par mmol de créatinine.
• Ainsi, en multipliant le RAC par 10 (chez la femme) ou par 15 (chez l’homme), on obtient une estimation de l’excrétion d’albumine du sujet sur une période de 24 h (il en va de même pour le RPC).
Aspect pratique
• Marqueur de risque accru d’événements cardiovasculaires
• Risque accru de progression de la MRC – (notamment si > 1 g/jour protéine ou 200mg/jour en albumine)
Incidences de la protéinurie
• Taux de filtration glomérulaire (TFG)
• Protéinurie
• Fonction tubulaire proximale
Trois paramètres importants
• « Réabsorption »– Eau– Électrolytes– Bicarbonate– Glucose– Protéines filtrées
• Sécrétion– Anions/cations organiques– Médicaments– Sous-produits
métaboliques• Créatinine
Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164.
tube contourné proximal (65 %
à 70 %)
tube contourné distal (5 %)
Évacuation du sang filtré (artériole efférente)
Glomérule
Arrivée du sang non filtré (artériole afférente)
Tube collecteur
(1% à 2 %)
Aldostérone
Segment descendant épais
Cortex
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique K+ – diurétiques épargneurs
de potassium et antagoniste du récepteur
minéralocorticoïde
Diurétiques de l’anse
Artère rénale
ReinSegment ascendant épais
Substancemédullaire
Veine rénale Substance
médullaire
Cortex
Anse de Henle (25 %)
Urine
Diurétiques thiazidiques
Fonctions tubulaires
Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164.
tube contourné proximal (65 %
à 70 %)
tube contourné distal (5 %)
Évacuation du sang filtré (artériole efférente)
Glomérule
Arrivée du sang non filtré (artériole afférente)
Tube collecteur
(1% à 2 %)
Aldostérone
Segment descendant épais
Cortex
Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique K+ – diurétiques épargneurs
de potassium et antagoniste du récepteur
minéralocorticoïde
Diurétiques de l’anse
Artère rénale
ReinSegment ascendant épais
Substancemédullaire
Veine rénale Substance
médullaire
Cortex
Anse de Henle (25 %)
Urine
Diurétiques thiazidiques
Fonction tubulaireproximale
• Réabsorption des protéines
• Réabsorption du phosphate
• Réabsorption du glucose
• Réabsorption des acides aminés
• Sécrétion de créatinine
• « Réabsorption » du bicarbonate
Des signes d’atteinte tubulaire proximale– Urine :
• glycosurie en l’absence de diabète• protéinurie non liée à une albuminurie
– mesurer l’albuminurie et la protéinurie– excrétion urinaire élevée de β2-microglobuline
• signe de nécrose tubulaire aiguë (cylindres hématiques granuleux)– Sérum :
• acidose métabolique à trou non anionique et hausse de la créatinine
• hypophosphatémie et excrétion urinaire élevée de phosphate• calculer l’excrétion fractionnelle de phosphate*• (PO4 urinaire/Cr urinaire) / PO4 sér./Cr sér.)• Anormal = > 10 % en cas d’hypophosphatémie
« Que recherchez-vous? »
• Cohorte de l’Aquitaine
• Analyse transversale d’une cohorte de 399 patients
• Prévalence globale élevée du DTP : 6,5 %
• Maladie rénale de stade 1 ou 2 : 29,6 %
• Maladie rénale de stade 3 à 5 : 5,3 %
F-A Dauchy et al. Kidney International 2011;80:302-309.
Risque accru de dysfonctionnement tubulaire proximal (DTP) en présence d’infection par le VIH et d’un traitement antirétroviral
• L’analyse multivariée a mis en évidence des associations de facteurs indépendants
• Âge (RC = 1,28 par tranche additionnelle de 5 ans)
• TDF (RC = 1,23 par année)
• ATZ (RC = 1,28)
• Les anomalies tubulaires primaires, même graves, peuvent passer inaperçues et entraîner une réduction du TFG.
• Un dépistage précoce est essentiel pour les éviter.
Risque accru de dysfonctionnement tubulaire proximal (DTP) en présence d’infection par le VIH et d’un traitement antirétroviral
F-A Dauchy et al. Kidney International 2011;80:302-309.
Lignes directrices
Lignes directrices de l’IDSA : Évaluation et surveillance de la MRC chez les patients infectés par le VIH• Le dépistage de maladies rénales doit être effectué chez tous les patients qui
reçoivent un diagnostic d’infection à VIH.– Estimation de la fonction rénale– Dépistage de la protéinurie
• Test sur bandelette, rapport protéines/créatinine ou rapport albumine/créatinine?
• En l’absence de signes de maladie rénale à l’évaluation initiale, les patients à risque élevé de néphropathie protéinurique devraient subir un test de dépistage annuel.– Personnes d’origine afro-américaine – Numération des CD4+ < 200 ml ou taux d’ARN du VIH > 4 000 copies/ml – Diabète sucré – Hypertension– Co-infection par le virus de l’hépatite C
• Les patients qui ne présentent pas de facteurs de risque de maladie rénale doivent faire l’objet d’un suivi clinique et être réévalués en cas de signes et de symptômes ou en fonction des événements cliniques.
Gupta SK et al. Clin Infect Dis 2005;40:1559-1585.
Recommandations de l’IDSA relatives à l’évaluation initiale• Détermination du TFG initial :
– Le dépistage de maladies rénales doit être effectué chez tous les patients qui reçoivent un diagnostic d’infection à VIH, au moyen d’une analyse de la protéinurie et d’une estimation de la fonction rénale.
• Dépistage annuel :– En l’absence de signes de protéinurie à l’évaluation initiale, les patients à
risque élevé de néphropathie protéinurique devraient subir un test de dépistage annuel.
– La fonction rénale doit être estimée annuellement afin d’évaluer les changements survenus au fil du temps.
• Consultation en néphrologie : – Des évaluations complémentaires et l’orientation vers un néphrologue sont
recommandées chez les patients présentant une protéinurie de stade ≥ 1 au test sur bandelette ou un TFG < 60 ml/min/1,73 m2.
Gupta SK, et al. Clinical Infectious Disease 2005;40:1559-1585.
Recommandations du DHHS
Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services des États-Unis. Lien d’accès : http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Adultand
Admissionaux soins
Suivi préalable au TARV
Instauration ou
modification du
TARVb
Suivi2 à 8 sem.
après le débutdu TAR ou de
sa modification
Tous les 3 à 6 mois
Tous les 6 mois
Tous les 12 mois
Échec thérapeu
tique
Indiqué sur le plan
clinique
ALAT, ASAT et bilirubine
totale
Tous les 6 à
12 mois
FSC et numération différentielle
Tous les 3 à
6 mois
Si traitépar ZDV
Bilan lipidique à
jeun
Si normal,
annuellement
Envisager
l’évaluation 4 à 8 sem. après
l’instauration d’un TARV
ayant un effet sur les lipides
Si anormal lors de la dernière
mesure
Si normal lors de la dernière mesure
Glycémie à jeun
ou HbA1c
Si normal,
annuellement
Si anormale
lors de la dernière mesure
Si normale lors de la dernière
mesure
Analyse d’urine8
Si traitépar TDF
Test de grossesse
Si
instaurationd’un
traitementpar ÉFV
Tableau 3. Calendrier de surveillance en laboratoire des patients avant et après le début d’un traitement antirétroviral (TARV)a
• Calculs rénaux
• Maladie rénale chronique (MRC)
Nouvelles données
• Les calculs rénaux sont un facteur de risque de MRC.
• L’urolithiase est un effet secondaire bien connu de l’indinavir.– On pense qu’elle découle de la cristallisation du médicament dans
l’urine.
• L’urolithiase est aussi associée à l’atazanavir (ATV).– Étiologie probablement similaire
Hamada et al. Clin Infect Dis, 2012
Calculs rénaux
• Analyse d’une cohorte de 1 240 patients– ATV/r (n = 465) et autres inhibiteurs de la protéase (IP) (n = 775)
• Formation de calculs rénaux chez 31 patients traités par ATV/r (6,7 %) et 4 patients (0,52 %) prenant d’autres IP.– Le risque était 10 fois plus élevé dans le groupe recevant l’ATV/r.
• Les patients traités par ATV/r présentaient un TFGe réduit.– Cette réduction du TFGe a été attribuée à la présence de calculs
rénaux.
Hamada et al. Clin Infect Dis, 2012
L’ATV et les calculs rénaux : Hamada et al.
• Le taux d’événements est demeuré significativement plus élevé dans la cohorte ATV, après ajustement pour l’exposition antérieure à l’ATV et à l’IDV.
• Les patients traités par ATV/r ayant développé des calculs rénaux présentaient des taux de bilirubine significativement plus élevés que les patients traités par ATV/r n’ayant pas développé de calculs rénaux.
• Au début de l’étude, 42 % des patients traités par ATV/r ayant développé des calculs rénaux étaient atteints d’insuffisance rénale chronique p/r à 4,5 % des patients recevant le même traitement mais n’ayant pas développé de calculs rénaux.
ATV(n = 1 206)
Cohorte ÉFV/DRV/LPV combinés(n = 4 449)
Valeur p
Nbre de patientsayant des calculs rénaux
24 24
Prévalence des calculs rénaux par tranche de 1 000 patients (IC à 95 %)
20(13 à 30)
5,4(3,2 à 7,6)
< 0,001
Taux d’événements par tranche de 1 000 années-patients d’exposition, n (IC à 95 %)
7,3(4,7 à 10,8)
1,9(1,2 à 2,8)
< 0,001
Rockwood N, et al. 17e conférence annuelle de la BHIVA,Bournemouth, 2011, résumé O4.
L’ATV et les calculs rénaux : Rockwood et al.
* Ajusté selon le sexe, l’âge au début du traitement antirétroviral hautement actif (TARHA), l’origine ethnique, le TFGe initial, la numération des CD4 initiale, la charge virale initiale, le taux d’antigène HBs, l’exposition antérieure au TDF et à l’IDV et la durée totale de l’exposition au TDF.
Rockwood N, et al. J Antivir Antiretrovir 2012;4: 21-25.
RRI*(IC à 95 %)
Valeur p
LPV/r 1,69(1,1 à 2,6) 0,017
ATV/r 1,52(1,14 à 2,03) 0,004
DRV/r 1,31(0,94 à 1,81) 0,108
ÉFV 1,00
Au cours des 12 premiers mois, 49 % des sujets ayant développé une insuffisance rénales’étaient rétablis (TFGe > 60 ml/min/1,73 m2).
Rockwood et al., J Antivir Antiretrovir 2012, 4:2
Insuffisance rénale
Daar et al. Ann Intern Med, 2011
n 338 287 377 330 360 327 394 352
Mod
ifica
tion
de la
val
eur
méd
iane
de
la c
réat
inin
e ca
lcul
ée p
/r à
la v
aleu
r in
itial
e (m
l/min
)
***
ATV/rÉFV ÉFV
ATV/r
+ABC/3TC +TDF/FTC
Clairance médiane de la créatinine : ATV/rp/r à ÉFV
* p = 0,001 p/r à ATV/r** p < 0,001 p/r à ATV/r
Semaine 48Semaine 96
ACTG 5202 : clairance de la créatinine
Médicament Augmentation du risque annuel
Atazanavir + Ténofovir 41 %
Atazanavir 22 %
Ténofovir 16 %
Indinavir 11 %
Lopinavir/r 8 %
Adapté de Mocroft et al. AIDS, 2010
n = 6 843
Suivi d’une durée moyenne de 3,7 ans
Incidence de la MRC pour chaque année d’exposition additionnelle
Maladie rénale chronique (MRC) et exposition aux antirétroviraux (ARV)
• Cohorte de 49 734 patients
• Première analyse centrée sur les patients dont la fonction rénale était normale au départ (n = 22 603)• TFGe > 90 ml/min/1,73 m2
• Suivi jusqu’à confirmation d’un :• TFGe ≤ 70 ml/min/1,73m2
• TFGe ≤ 60 ml/min/1,73m2
• ou dernier TFGe disponible
Ryom et al. Présentation d’affiche, CROI, 2012
L’ARV et l’insuffisance rénale :la cohorte D:A:D
• n = 22 603
• Suivi de 4,5 ans
• 468 patients (2,1 %) ont progressé vers un TFGe ≤ 70 • taux d’incidence de 4,78/1 000 années-patients
• 131 patients (0,6 %) ont progressé vers une MRC• taux d’incidence de 1,33/1 000 années-patients
• Équivaut à une réduction annuelle d’au moins 4 à 5 ml/min
Ryom et al. Présentation d’affiche, CROI, 2012
MRC = maladie rénale chronique
Cohorte D:A:D : résultats
Ténofovir Atazanavir/r Lopinavir/r Abacavir
ceG
FR
<70
adj
uste
d IR
R
(95%
CI)
Jamais exposés
Traités < 12 mois
Traités de 24 à 36 mois
Traités > 36 mois
Non traités < 12 mois
Non traités > 12 mois
Ryom et al. Présentation d’affiche, CROI, 2012
Traités de 12 à 24 mois
Exposition actuelle aux ARV
Taux d’exposition aux ARV de patients ayant progressé d’un TFGec > 90 vers un TFGce < 70 (analyse ajustée)
Médicament RRI ajusté (IC à 95 %) Valeur p
Non-IP 1,00
Ténofovir 1,16 0,177
Lopinavir 1,32 0,024
Atazanavir 1,46 < 0,001
Adapté de Hosein et al. Présentation d’affiche, IAS, 2011
n = 965
Délai avant l’altération du TFGe
Collaboration pancanadienne des cohortes observationnelles (CANOC)
Étude EuroSIDA : Risque de maladie rénale chronique
• Analyse des patients avec ≥3 mesures creatiniques + poids (2004)– 6,842 patients ; 21,482 personnes-années de suivi
• Définition de la MRC (DFGe de Cockcroft-Gault)– Si DFGe ≥60 mL/min/1.73 m2, chute <60– Si DFGe <60 mL/min/1.73 m2, chute de 25%
• 225 (3.3%) ont progressé vers une MRC
Facteurs de risque du TDF: âge, HTN, HCV, baisse DFGe , taux bas de CD4+
Exposition cumulative aux ARVs et risque de MRC
Kirk O, et al. 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 107LB.
Univariable Multivariable
IRR/year 95% CI P-value IRR/year 95% CI P-value
Tenofovir 1.32 1.21-1.41 <0.0001 1.16 1.06-1.25 <0.0001
Indinavir 1.18 1.13-1.24 <0.0001 1.12 1.06-1.18 <0.0001
Atazanavir 1.48 1.35-1.62 <0.0001 1.21 1.09-1.34 0.0003
Lopinavir/r 1.15 1.07-1.23 <0.0001 1.08 1.01-1.16 0.030
Étude EuroSIDA: Taux brut d'incidence de la maladie rénale chronique et l'exposition croissante aux ARVs
Kirk, CROI 2010; 107LB.
MRC, confirmée (persistante pendant> 3 mois) diminution des eGFR ≤ 60 mL/min/1.73m2 si eGFR au départ > 60 mL/min/1.73m2 ou si baisse confirmée de 25% si eGFR au départ ≤ 60 mL / min / 1.73m2
Inci
den
ce p
ar 1
00 P
YF
U
(95%
CI)
Années d’exposion aux ARVs
N AVEC MRC
Notstarted
0-1 1-2 2-3 >3
86 21 34 29 55 67 31 35 25 67 127 20 19 11 48 143 23 20 18 21
Tenofovir Indinavir Atazanavir Lopinavir/r10
1
.01Not
started0-1 1-2 2-3 >3 Not
started0-1 1-2 2-3 >3 Not
started0-1 1-2 2-3 >3
1- Algorithme Néphropathie
Comité consultatif sur la prise en charge clinique des personnes vivant avec le VIH
2- Algorithme de la prise en charge de la santé rénale
Comité National de développement - Initiative de Janssen
Algorithme
L’EXAMEN MÉDICAL PÉRIODIQUE DE L’ADULTE VIVANT AVEC LE VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE (VIH)
− Néphropathie −
Comité consultatif sur la prise en charge clinique des personnes vivant avec le VIH
Dépistage des problèmes rénaux
Calendrier d’évaluation des risques de maladie rénale(EACS 2011)
Patients VIH+ non traités
Patients VIH+ traités
Sans TDF Sous TDF
Évaluation des facteurs de risques IRC* Annuelle Annuelle 6–12 mois
Analyse ou bandelette urinaire Annuelle
Annuelle6 mois si DFG < 60
3 à 6 mois
DFGE (E-GFR) 6 à 12 mois 3 à 6 mois 3 à 6 mois
Phosphore Au besoin Au besoin Optionnel3 à 6 mois
* Facteurs de risques IRC : Diabète, HTA, Maladie cardiaque, Hépatites virales, Exposition à des drogues néphrotoxiques, ATCD familiaux IRC, Origine africaine
Comité consultatif sur la prise en charge clinique des personnes vivant avec le VIH
DFG par CKD-EPI ou MDRDDFG par CKD-EPI ou MDRD
protu/creatu et
Mau
protu/creatu et
Mau
Référer algorithme protéinurie
(page suivante)
Référer algorithme protéinurie
(page suivante)
Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
< 60 cc/min*< 60 cc/min* < 30 cc/min* < 30 cc/min*
Ca Po4 Ca Po4 Écho rénaleÉcho rénale
> 60 et < 90 cc/min > 60 et < 90 cc/min
Augmentation Cr >
20%pour > 3 mois**
Augmentation Cr >
20%pour > 3 mois**
Répéter CKD-EPI ou Calcul MDRD
Répéter CKD-EPI ou Calcul MDRD
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DFG < 90DFG < 90
Glucose+Protéine+HypoPo4
Glucose+Protéine+HypoPo4
DFG > 90DFG > 90
Suivi normalSuivi
normalSuivre aux
3 moisSuivre aux
3 mois
* Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants
** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
DFG par CKD-EPI ou MDRDDFG par CKD-EPI ou MDRD
protu/creatu et
Mau
protu/creatu et
Mau
Référer algorithme protéinurie
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Référer algorithme protéinurie
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Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
< 60 cc/min*< 60 cc/min* < 30 cc/min* < 30 cc/min*
Ca Po4 Ca Po4 Écho rénaleÉcho rénale
> 60 et < 90 cc/min > 60 et < 90 cc/min
Augmentation Cr >
20%pour > 3 mois**
Augmentation Cr >
20%pour > 3 mois**
Répéter CKD-EPI ou Calcul MDRD
Répéter CKD-EPI ou Calcul MDRD
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DFG < 90DFG < 90
Glucose+Protéine+HypoPo4
Glucose+Protéine+HypoPo4
DFG > 90DFG > 90
Suivi normalSuivi
normalSuivre aux
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3 mois
* Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants
** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
DFG par CKD-EPI ou MDRD
DFG par CKD-EPI ou MDRD
> 60 et < 90 cc/min > 60 et < 90 cc/min
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Glucose+Protéine+HypoPo4
Glucose+Protéine+HypoPo4
Augmentation Cr > 20%
pour > 3 mois**
Augmentation Cr > 20%
pour > 3 mois**
Répéter CKD-EPI ou Calcul
MDRD
Répéter CKD-EPI ou Calcul
MDRD
DFG < 90DFG < 90 DFG > 90DFG > 90
Suivi normalSuivi
normalSuivre aux
3 moisSuivre aux
3 mois
• Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants
** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
DFG par CKD-EPI ou MDRDDFG par CKD-EPI ou MDRD
protu/creatu et
Mau
protu/creatu et
Mau
Référer algorithme protéinurie
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Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
< 60 cc/min*< 60 cc/min* < 30 cc/min* < 30 cc/min*
Ca Po4 Ca Po4 Écho rénaleÉcho rénale
> 60 et < 90 cc/min > 60 et < 90 cc/min
Augmentation Cr >
20%pour > 3 mois**
Augmentation Cr >
20%pour > 3 mois**
Répéter CKD-EPI ou Calcul MDRD
Répéter CKD-EPI ou Calcul MDRD
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DFG < 90DFG < 90
Glucose+Protéine+HypoPo4
Glucose+Protéine+HypoPo4
DFG > 90DFG > 90
Suivi normalSuivi
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3 moisSuivre aux
3 mois
* Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants
** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
DFG par CKD-EPI ou MDRD
DFG par CKD-EPI ou MDRD
protu/creatu et
Mau
protu/creatu et
Mau
Référer algorithme protéinurie
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Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
< 60 cc/min*< 60 cc/min* < 30 cc/min* < 30 cc/min*
Ca Po4 Ca Po4 Écho rénaleÉcho rénale
* Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants
** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
Analyse urinaire ou bandelette urinaireAnalyse urinaire ou bandelette urinaire
Glucose > 0 Glucose > 0
GlycosurieDB +
GlycosurieDB +
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Suivi DBSuivi DB
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Répéter 1 fois
Répéter 1 fois
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
NormalNormal- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Répéter au prochain RVRépéter au prochain RV
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
NormalNormalprotu/
creatu et Mau
protu/creatu et
Mau
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
Analyse urinaire ou bandelette urinaireAnalyse urinaire ou bandelette urinaire
Glucose > 0 Glucose > 0
GlycosurieDB +
GlycosurieDB +
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Suivi DBSuivi DB
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Répéter 1 fois
Répéter 1 fois
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
NormalNormal- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Répéter au prochain RVRépéter au prochain RV
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
NormalNormalprotu/
creatu et Mau
protu/creatu et
Mau
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
Analyse urinaire ou bandelette urinaireAnalyse urinaire ou bandelette urinaire
Glucose > 0 Glucose > 0
GlycosurieDB +
GlycosurieDB +
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Suivi DBSuivi DB
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Répéter 1 fois
Répéter 1 fois
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
Analyse urinaire ou bandelette urinaireAnalyse urinaire ou bandelette urinaire
Glucose > 0 Glucose > 0
GlycosurieDB +
GlycosurieDB +
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Suivi DBSuivi DB
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Répéter 1 fois
Répéter 1 fois
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
NormalNormal- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Répéter au prochain RVRépéter au prochain RV
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
NormalNormalprotu/
creatu et Mau
protu/creatu et
Mau
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
Analyse urinaire ou bandelette urinaireAnalyse urinaire ou bandelette urinaire
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
NormalNormal- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Répéter au prochain RVRépéter au prochain RV
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
NormalNormalprotu/
creatu et Mau
protu/creatu et
Mau
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
Phosphore sérique
Phosphore sérique
< valeur normale< valeur normale
Répéter et si < valeur normaleRépéter et si < valeur normale
Dosage PTHDosage PTH25 OH Vit D25 OH Vit D Ca corrigé pour AI
Ca corrigé pour AI
< 50 : déficience< 75 : insuffisance
< 50 : déficience< 75 : insuffisance
> 75> 75
Rx Vit DRx Vit D NormalNormal
AnormalAnormal NormalNormal
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité
Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité
AnormalAnormal NormalNormal
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
0,65 – valeur normale
0,65 – valeur normale
0,32 – 0,65 mmol/L0,32 – 0,65 mmol/L
< 0,32 mmol/L< 0,32 mmol/L
Répéter dans 3 mois
Répéter dans 3 mois
Répéter dans 1 mois
Répéter dans 1 mois
Contrôle sans délai - Référer en
néphrologie
Contrôle sans délai - Référer en
néphrologie
Phosphore sérique
Phosphore sérique
< valeur normale< valeur normale
Répéter et si < valeur normaleRépéter et si < valeur normale
Dosage PTHDosage PTH25 OH Vit D25 OH Vit D Ca corrigé pour AI
Ca corrigé pour AI
< 50 : déficience< 75 : insuffisance
< 50 : déficience< 75 : insuffisance
> 75> 75
Rx Vit DRx Vit D NormalNormal
AnormalAnormal NormalNormal
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité
Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité
AnormalAnormal NormalNormal
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
0,65 – valeur normale
0,65 – valeur normale
0,32 – 0,65 mmol/L0,32 – 0,65 mmol/L
< 0,32 mmol/L< 0,32 mmol/L
Répéter dans 3 mois
Répéter dans 3 mois
Répéter dans 1 mois
Répéter dans 1 mois
Contrôle sans délai - Référer en
néphrologie
Contrôle sans délai - Référer en
néphrologie
Phosphore sérique
Phosphore sérique
< valeur normale< valeur normale
Répéter et si < valeur normaleRépéter et si < valeur normale
Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité
Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité
0,65 – valeur normale
0,65 – valeur normale
0,32 – 0,65 mmol/L0,32 – 0,65 mmol/L
< 0,32 mmol/L< 0,32 mmol/L
Répéter dans 3 mois
Répéter dans 3 mois
Répéter dans 1 mois
Répéter dans 1 mois
Contrôle sans délai - Référer en
néphrologie
Contrôle sans délai - Référer en
néphrologie
Phosphore sérique
Phosphore sérique
< valeur normale< valeur normale
Répéter et si < valeur normaleRépéter et si < valeur normale
Dosage PTHDosage PTH25 OH Vit D25 OH Vit D Ca corrigé pour AI
Ca corrigé pour AI
< 50 : déficience< 75 : insuffisance
< 50 : déficience< 75 : insuffisance
> 75> 75
Rx Vit DRx Vit D NormalNormal
AnormalAnormal NormalNormal
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité
Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité
AnormalAnormal NormalNormal
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
0,65 – valeur normale
0,65 – valeur normale
0,32 – 0,65 mmol/L0,32 – 0,65 mmol/L
< 0,32 mmol/L< 0,32 mmol/L
Répéter dans 3 mois
Répéter dans 3 mois
Répéter dans 1 mois
Répéter dans 1 mois
Contrôle sans délai - Référer en
néphrologie
Contrôle sans délai - Référer en
néphrologie
Phosphore sérique
Phosphore sérique
< valeur normale< valeur normale
Répéter et si < valeur normaleRépéter et si < valeur normale
Dosage PTHDosage PTH25 OH Vit D25 OH Vit D Ca corrigé pour AI
Ca corrigé pour AI
< 50 : déficience< 75 : insuffisance
< 50 : déficience< 75 : insuffisance
> 75> 75
Rx Vit DRx Vit D NormalNormal
AnormalAnormal NormalNormal
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
AnormalAnormal NormalNormal
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Référer en néphrologie ou
en médecine interne
Algorithme
Algorithme
Algorithme
Algorithme
Algorithme
Étude de cas
Femme âgée infectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités
Dr Gord Arbess
• Femme de 62 ans
• Originaire de la Jamaïque
• Séropositive depuis 1996, transmission hétérosexuelle
• Nadir des CD4 : 108; CV > 500 000
• Observance intermittente
• Multiples traitements ARV en raison d’une intolérance/résistance (AZT, 3TC, ddI, d4T, nelfinavir, amprénavir, LPV, ÉFV, indinavir, ténofovir et RTV)
• Antécédents syndrome d’hypersensibilité à ABC/3TC
Renseignements généraux
• Obésité
• Hypertension
• DNID (gastroparésie – vomissements intermittents)
• Apnée du sommeil – PAPC
• Angine de poitrine?
• Arthrose grave des genoux
• Hypothyroïdie
• Hyperlipidémie
• Dépression majeure
Comorbidités multiples
Traitement anti-VIH en cours instauré en juin 2012
• Darunavir à 800 mg/j
• Ritonavir à 100 mg/j
• Raltégravir à 400 mg b.i.d.
• Étravirine à 400 mg/j
Médicaments anti-VIH
• Lisinopril
• Atorvastatine
• Ibuprofène
• Metformine
• Cipralex
• Zofran
• Eltroxine
Autres médicaments
Les résultats d’un test sanguin de routine effectué en août 2012 indiquent une Cr sérique de 158 (TFGe = 48).
Tests sanguins de routine
Que feriez-vous?
DFG par CKD-EPI ou MDRD
DFG par CKD-EPI ou MDRD
protu/creatu et
Mau
protu/creatu et
Mau
Référer algorithme protéinurie
(page suivante)
Référer algorithme protéinurie
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Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
Référer en néphrologie
ou en médecine
interne
< 60 cc/min*< 60 cc/min* < 30 cc/min* < 30 cc/min*
Ca Po4 Ca Po4 Écho rénaleÉcho rénale
* Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants
** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir
Algorithme
• Analyse d’urine
• RAC (rapport albumine créatinine)
• Cr sérique (TFGe)
• Électrolytes, bicarbonate et albumine
• Protéines et créatine urinaires
• Échographie rénale
• Autres?
• Biopsie?
Évaluations de la fonction rénale
• CV < 40; CD 4 : 843• Hb : 108• Glycémie : 7,3
• HbA1c : 0,061
• RAC : 1,1• Protéines à l’état de traces, pas de sang ni de glucose, 10
à 15 globules blancs/CFG, présence occasionnelle de globules rouges/CFG, cylindres hyalins avec quelques cellules
• Analyse d’urine ponctuelle : 0,1 g/l protéine, 7,8 mmol/l Cr• Cr entre 118 et 160 (TFGe de 48 à 54) depuis plusieurs années• Taux normaux d’électrolytes, d’albumine et de bicarbonate• Échographie rénale normale (reins de petite taille)
Résultats
Que feriez-vous?
Analyse urinaire ou bandelette urinaireAnalyse urinaire ou bandelette urinaire
Glucose > 0 Glucose > 0
GlycosurieDB +
GlycosurieDB +
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Suivi DBSuivi DB
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Glucose à jeun+
Éliminer diabète
Répéter 1 fois
Répéter 1 fois
GlycosurieDB –
GlycosurieDB –
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
Référer en néphrologie ou en médecine
interne
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1
mg/mmol
NormalNormal- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L
Répéter au prochain RVRépéter au prochain RV
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine < 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
Protéine ≥ 1+ ou 0,25
g/L
NormalNormalprotu/
creatu et Mau
protu/creatu et
Mau
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
protu/creatu > 0,05 g/mmol
ouMau > 2,1 mg/mmol
ouhématurie
(> 2 GR/champ)
Algorithme
À votre avis, qu’est-ce qui explique cette hausse de la créatinine?
• HIVAN?
• Néphropathie à IgA?
• Néphrotoxicité médicamenteuse?
• Hypertension?
• DNID?
• Composante pré-rénale/contraction volumique?
• Autres?
Étiologie
Quelle serait votre stratégie de prise en charge?
• Cessez-vous la metformine?
• Cessez-vous les AINS?
• Cessez-vous les statines?
• Devez-vous ajuster la posologie des ARV?
• Devriez-vous modifier les ARV?
• Suspendez-vous la prise de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)?
• Assurez-vous une bonne maîtrise de la TA et de la glycémie?
• Vous n’intervenez pas?
Options de prise en charge?
• TA bien maîtrisée
• HbA1c de 0,062, le traitement par metformine est donc interrompu
• Patient avisé de ne pas prendre d’AINS
• Maintien du TARV, sans changements posologiques
• Maintien de la dose de statine, d’IEAC
• Surveillance étroite de la Cr entre 118 et 130 (TFGe entre 55 et 60)
Suivi
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