VIH et santé rénale, par Dr Patrice Junod, Clinique médicale l'Actuel

VIH et santé rénale

Dr Patrice JunodClinique médicale l’Actuel

Cette activité est soutenue parune subvention éducative de:

Collaborateurs au contenu

Élaboration du contenu principal

Gord Arbess Jean-Guy Baril Mélanie HamelBrian Conway Chris FraserMarianne Harris Christine HughesPatrice Junod Marek SmiejaGraham Smith Rachel TherrienAlice Tseng Sharon Walmsley

Médecin consultantLinda Robinson

Anita Rachlis Ali Zahirieh David Fletcher

Élaboration du programme

Ce programme a été élaboré avec l’aide de consultants grâce à une subvention à la formation de Janssen Inc. Les membres du groupe d’élaboration du programme ont reçu une compensation financière pour élaborer et présenter ce programme.

Déclaration relative aux conflits d’intérêts

Divulgations

• Abbvie• Gilead• Janssen• Merck• ViiV

• Discuter des risques différentiels des effets toxiques des inhibiteurs de la protéase sur la fonction rénale

• Dresser la liste des tests de laboratoire sur la fonction rénale les plus pertinents cliniquement et à quelle fréquence ils devraient être exécutés

• Discuter d’un outil pratique de la diminution de la fonction rénale

• Appliquer ces connaissances à l’aide des exemples interactifs de cas de patients

Objectifs

Contexte : le VIH et le rein

• À l’ère des traitements antirétroviraux, la maladie rénale est une complication importante de l’infection par le VIH1.

• Dans une étude rétrospective menée auprès de 487 sujets consécutifs porteurs du VIH et présentant une fonction rénale normale, la prévalence initiale des maladies rénales chroniques (MRC) était de 2 %2.

– Au terme d’un suivi de 5 ans, 6 % des sujets avaient développé une MRC.

– En analyse multivariée, l’âge avancé était un facteur prédictif de la MRC dans cette cohorte.

1 Gupta SK, et al. Clinical Infectious Disease 2005;40:1559-1585.2 Gupta SK, et al. Clinical Nephrology 2004;61:1-6.

La maladie rénale chez le patient séropositif

• L’éventail des maladies rénales observées chez les patients infectés par le VIH regroupe :

– la néphropathie liée au VIH (HIVAN)

– la néphropathie à complexes immuns

– la néphropathie médicamenteuse

– la néphropathie liée à des comorbidités• diabète, hypertension et co-infection par des virus de l’hépatite

Wyatt CM. AJM 2007;120:488-49.

La maladie rénale chez le patient séropositif

ÂgeAntécédents

familiaux

MédicamentsNephrotoxiques Diabète

VIH Hypertension

Hépatite C

Origine ethnique

Risque de

MRC

= modifiables= non modifiables

Gupta SK, et al. Clinical Infectious Disease 2005;40:1559-1585.

Facteurs de risque de maladies rénales chez les patients séropositifs

• Prévalence de 3 à 15 %

• Race et autres facteurs génétiques

• Hypertension

• Diabète

• Infection par le virus de l’hépatite C

• Baisse du nombre de CD4

• Augmentation de la charge virale

• Médicaments néphrotoxiques

La maladie rénale chronique et le VIH

Adpté de: Guo X, Nzerue C. Cleve Clin J Med 2002;69:289-312.

TMP/SMX: trimethoprim and sulfamethoxazole

Pré-rénale TubulaireNephrite

InterstitielleAllergique

Microangiopathie Thrombotique

Obstructive

IECAARAInhibiteur

direct de la Rénine

AmphotéricineAINSCyclosporineDiuretiquesInterféron

CidofovirAdefovirTenofovirDidanosineLamivudineStavudineAminoglycosidesAmphotéricineCocaineFoscarnetPentamidineKétamine

AbacavirIndinavirRitonavirAtazanavirAcyclovirCéphalosporinesPénicillinesCiprofloxacinTMP/SMXRifampinAINSIPP

IndinavirCocaineCyclosporineValacyclovir

IndinavirAtazanavirAcyclovirFoscarnetSulfadiazineTMP/SMX

Médications et la maladie rénale

• L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est plus fréquente chez les porteurs du VIH.

• La maladie rénale chronique (MRC) est plus fréquente chez les porteurs du VIH.

• La protéinurie est plus fréquente chez les porteurs du VIH.

• Le dysfonctionnement tubulaire proximal est plus fréquent chez les porteurs du VIH.

Le VIH et le rein

Stade Description TFG(ml/min/1,73 m2)

IAnomalie urinaire et/ou

structurelle> 89

IIAnomalie urinaire et/ou

structurelle60 à 89

IIIa Baisse légère du TFG 45 à 59

IIIb Baisse modérée du TFG 30 à 44

IV Baisse importante du TFG 15 à 29

V Insuffisance rénale < 15

Insuffisance rénale terminale

Traitement de suppléance rénale requis

Levey A. KI 2010;80: 17.

Classification de la MRC

• Taux de filtration glomérulaire (TFG)

• Protéinurie

• Fonction tubulaire proximale

Trois paramètres importants


• Protéinurie



• Norme de référence :– clairance de l’inuline– clairance de l’iothalamate– Iohexol

• « Méthodes pratiques »– créatinine sérique– collecte urinaire de 24 h pour évaluer la clairance de la

créatinine (fastidieux!)– équations, équations, équations

Comment mesure-t-on le TGF?

• Créatinine sérique– Métabolisme de la créatinine dans les muscles squelettiques et à partir de

l’apport alimentaire en viande – Production liée à la masse musculaire

• Âge, poids, sexe, amputations et prise de corticostéroïdes

– Influence modeste de l’alimentation – Filtration par le glomérule et sécrétion par le tubule proximal

• Augmentation de la sécrétion proportionnelle à la réduction du TFG – Possibilité que la créatinine n’augmente pas avant une baisse de

50 % du TFG• Sécrétion inhibée par certains médicaments, dont la cimétidine, le

triméthoprime, la dapsone et le cobicistat

– Variations pour chaque personne et inter-laboratoires considérables• Variations pour chaque personne de 7 %-20 %• Étalonnage intra-laboratoires médiocre, surtout en ce qui concerne les TFG

élevés

Krop JS, et al. Arch Intern Med 1999;159:1777-1783. Coresh J, et al. Am J Kidney Dis 2002;39:920-929.

Évaluation de la fonction rénale

Taux de créatinine sérique de 110 μmol / l

Taux de créatinine sérique de 110 μmol / l

Un taux de créatinine sérique identique correspond à des TFG très différents chez ces deux personnes.

40 ml/min 140 ml/min

ClCr = poids x (140 – âge) / (Cr sérique x 49)*

• Estime la clairance de la créatinine (ClCr), pas le TFG

• Formule dérivée d’une étude menée auprès de 249 anciens combattants canadiens hospitalisés, de race blanche, qui présentaient 2 mesures similaires de la ClCr par collecte urinaire de 24 h

• Formule validée pour l’adaptation posologique des médicaments (à la fonction rénale)

* X 0.80 si genre féminin

Équation de Cockcroft-Gault

• TFG-MDRD (ml/min/1,73 m2) = 175 x [Cr sér. (µmol/l)/88,4]-

1,154 x (âge)-0,203 x (0,742 si sujet de sexe féminin) x (1,21 si sujet afro-américain)

• Estime le taux de filtration glomérulaire

• Formule dérivée de l’étude de 1 070 personnes atteintes d’une MRC de stade avancé

• 60 % des hommes, 88 % de personnes de race blanche et 6 % des personnes atteintes de diabète sucré

Équation MDRD

• La plus récente des trois équations• Fondée sur une relation non linéaire• Estime avec une plus grande exactitude le TFG chez les

personnes présentant une MRC légère• Correspond au pronostic du patient

TF

G e

sti

mé

et

me

su

ré,

en

m

l/m

in/1

,73

m2

TFG estimé, en ml/min/1,73 m2S

ure

sti

mé

So

us

-e

sti

mé

CKD-EPI

Équation CKD-EPI

Levey et al. Ann Intern Med 2009;150: 604-612.


• Protéinurie



• Valeurs normales– protéinurie < 150 mg/j– albuminurie < 30 mg/j

• Stratégies de dosage :– Test sur bandelette

• Mesure SEULEMENT l’albumine à une CONCENTRATION > 300 mg/l

– Collecte urinaire de 24 heures• Utile si la collecte urinaire d’un patient est « complète »

– Mesure ponctuelle du rapport albumine/créatinine (ou protéine/créatinine) urinaire

• Peut accroître la sensibilité de détection de la protéinurie sans trop d’inconvénients

Dosage de la protéinurie

• Un homme produit normalement environ

15 mmol de créatinine/jour.• Une femme produit normalement environ

10 mmol de créatinine/jour.• Le rapport protéine/créatinine (RPC) ou albumine/créatinine

(RAC) indique la quantité de protéine/albumine par mmol de créatinine.

• Ainsi, en multipliant le RAC par 10 (chez la femme) ou par 15 (chez l’homme), on obtient une estimation de l’excrétion d’albumine du sujet sur une période de 24 h (il en va de même pour le RPC).

Aspect pratique

• Marqueur de risque accru d’événements cardiovasculaires

• Risque accru de progression de la MRC – (notamment si > 1 g/jour protéine ou 200mg/jour en albumine)

Incidences de la protéinurie


• Protéinurie



• « Réabsorption »– Eau– Électrolytes– Bicarbonate– Glucose– Protéines filtrées

• Sécrétion– Anions/cations organiques– Médicaments– Sous-produits

métaboliques• Créatinine

Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164.

tube contourné proximal (65 %

à 70 %)

tube contourné distal (5 %)

Évacuation du sang filtré (artériole efférente)

Glomérule

Arrivée du sang non filtré (artériole afférente)

Tube collecteur

(1% à 2 %)

Aldostérone

Segment descendant épais

Cortex

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique K+ – diurétiques épargneurs

de potassium et antagoniste du récepteur

minéralocorticoïde

Diurétiques de l’anse

Artère rénale

ReinSegment ascendant épais

Substancemédullaire

Veine rénale Substance

médullaire

Cortex

Anse de Henle (25 %)

Urine

Diurétiques thiazidiques

Fonctions tubulaires

Ernst M, Moser M. N Engl J Med 2009;361:2153-2164.

tube contourné proximal (65 %

à 70 %)

tube contourné distal (5 %)

Évacuation du sang filtré (artériole efférente)

Glomérule

Arrivée du sang non filtré (artériole afférente)

Tube collecteur

(1% à 2 %)

Aldostérone

Segment descendant épais

Cortex

Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique K+ – diurétiques épargneurs

de potassium et antagoniste du récepteur

minéralocorticoïde

Diurétiques de l’anse

Artère rénale

ReinSegment ascendant épais

Substancemédullaire

Veine rénale Substance

médullaire

Cortex

Anse de Henle (25 %)

Urine

Diurétiques thiazidiques

Fonction tubulaireproximale

• Réabsorption des protéines

• Réabsorption du phosphate

• Réabsorption du glucose

• Réabsorption des acides aminés

• Sécrétion de créatinine

• « Réabsorption » du bicarbonate

Des signes d’atteinte tubulaire proximale– Urine :

• glycosurie en l’absence de diabète• protéinurie non liée à une albuminurie

– mesurer l’albuminurie et la protéinurie– excrétion urinaire élevée de β2-microglobuline

• signe de nécrose tubulaire aiguë (cylindres hématiques granuleux)– Sérum :

• acidose métabolique à trou non anionique et hausse de la créatinine

• hypophosphatémie et excrétion urinaire élevée de phosphate• calculer l’excrétion fractionnelle de phosphate*• (PO4 urinaire/Cr urinaire) / PO4 sér./Cr sér.)• Anormal = > 10 % en cas d’hypophosphatémie

« Que recherchez-vous? »

• Cohorte de l’Aquitaine

• Analyse transversale d’une cohorte de 399 patients

• Prévalence globale élevée du DTP : 6,5 %

• Maladie rénale de stade 1 ou 2 : 29,6 %

• Maladie rénale de stade 3 à 5 : 5,3 %

F-A Dauchy et al. Kidney International 2011;80:302-309.

Risque accru de dysfonctionnement tubulaire proximal (DTP) en présence d’infection par le VIH et d’un traitement antirétroviral

• L’analyse multivariée a mis en évidence des associations de facteurs indépendants

• Âge (RC = 1,28 par tranche additionnelle de 5 ans)

• TDF (RC = 1,23 par année)

• ATZ (RC = 1,28)

• Les anomalies tubulaires primaires, même graves, peuvent passer inaperçues et entraîner une réduction du TFG.

• Un dépistage précoce est essentiel pour les éviter.

Risque accru de dysfonctionnement tubulaire proximal (DTP) en présence d’infection par le VIH et d’un traitement antirétroviral

F-A Dauchy et al. Kidney International 2011;80:302-309.

Lignes directrices

Lignes directrices de l’IDSA : Évaluation et surveillance de la MRC chez les patients infectés par le VIH• Le dépistage de maladies rénales doit être effectué chez tous les patients qui

reçoivent un diagnostic d’infection à VIH.– Estimation de la fonction rénale– Dépistage de la protéinurie

• Test sur bandelette, rapport protéines/créatinine ou rapport albumine/créatinine?

• En l’absence de signes de maladie rénale à l’évaluation initiale, les patients à risque élevé de néphropathie protéinurique devraient subir un test de dépistage annuel.– Personnes d’origine afro-américaine – Numération des CD4+ < 200 ml ou taux d’ARN du VIH > 4 000 copies/ml – Diabète sucré – Hypertension– Co-infection par le virus de l’hépatite C

• Les patients qui ne présentent pas de facteurs de risque de maladie rénale doivent faire l’objet d’un suivi clinique et être réévalués en cas de signes et de symptômes ou en fonction des événements cliniques.

Gupta SK et al. Clin Infect Dis 2005;40:1559-1585.

Recommandations de l’IDSA relatives à l’évaluation initiale• Détermination du TFG initial :

– Le dépistage de maladies rénales doit être effectué chez tous les patients qui reçoivent un diagnostic d’infection à VIH, au moyen d’une analyse de la protéinurie et d’une estimation de la fonction rénale.

• Dépistage annuel :– En l’absence de signes de protéinurie à l’évaluation initiale, les patients à

risque élevé de néphropathie protéinurique devraient subir un test de dépistage annuel.

– La fonction rénale doit être estimée annuellement afin d’évaluer les changements survenus au fil du temps.

• Consultation en néphrologie : – Des évaluations complémentaires et l’orientation vers un néphrologue sont

recommandées chez les patients présentant une protéinurie de stade ≥ 1 au test sur bandelette ou un TFG < 60 ml/min/1,73 m2.

Gupta SK, et al. Clinical Infectious Disease 2005;40:1559-1585.

Recommandations du DHHS

Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults and Adolescents. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Department of Health and Human Services des États-Unis. Lien d’accès : http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/Adultand

Admissionaux soins

Suivi préalable au TARV

Instauration ou

modification du

TARVb

Suivi2 à 8 sem.

après le débutdu TAR ou de

sa modification

Tous les 3 à 6 mois

Tous les 6 mois

Tous les 12 mois

Échec thérapeu

tique

Indiqué sur le plan

clinique

ALAT, ASAT et bilirubine

totale

Tous les 6 à

12 mois

FSC et numération différentielle

Tous les 3 à

6 mois

Si traitépar ZDV

Bilan lipidique à

jeun

Si normal,

annuellement

Envisager

l’évaluation 4 à 8 sem. après

l’instauration d’un TARV

ayant un effet sur les lipides

Si anormal lors de la dernière

mesure

Si normal lors de la dernière mesure

Glycémie à jeun

ou HbA1c

Si normal,

annuellement

Si anormale

lors de la dernière mesure

Si normale lors de la dernière

mesure

Analyse d’urine8

Si traitépar TDF

Test de grossesse

Si

instaurationd’un

traitementpar ÉFV

Tableau 3. Calendrier de surveillance en laboratoire des patients avant et après le début d’un traitement antirétroviral (TARV)a

• Calculs rénaux

• Maladie rénale chronique (MRC)

Nouvelles données

• Les calculs rénaux sont un facteur de risque de MRC.

• L’urolithiase est un effet secondaire bien connu de l’indinavir.– On pense qu’elle découle de la cristallisation du médicament dans

l’urine.

• L’urolithiase est aussi associée à l’atazanavir (ATV).– Étiologie probablement similaire

Hamada et al. Clin Infect Dis, 2012

Calculs rénaux

• Analyse d’une cohorte de 1 240 patients– ATV/r (n = 465) et autres inhibiteurs de la protéase (IP) (n = 775)

• Formation de calculs rénaux chez 31 patients traités par ATV/r (6,7 %) et 4 patients (0,52 %) prenant d’autres IP.– Le risque était 10 fois plus élevé dans le groupe recevant l’ATV/r.

• Les patients traités par ATV/r présentaient un TFGe réduit.– Cette réduction du TFGe a été attribuée à la présence de calculs

rénaux.

Hamada et al. Clin Infect Dis, 2012

L’ATV et les calculs rénaux : Hamada et al.

• Le taux d’événements est demeuré significativement plus élevé dans la cohorte ATV, après ajustement pour l’exposition antérieure à l’ATV et à l’IDV.

• Les patients traités par ATV/r ayant développé des calculs rénaux présentaient des taux de bilirubine significativement plus élevés que les patients traités par ATV/r n’ayant pas développé de calculs rénaux.

• Au début de l’étude, 42 % des patients traités par ATV/r ayant développé des calculs rénaux étaient atteints d’insuffisance rénale chronique p/r à 4,5 % des patients recevant le même traitement mais n’ayant pas développé de calculs rénaux.

ATV(n = 1 206)

Cohorte ÉFV/DRV/LPV combinés(n = 4 449)

Valeur p

Nbre de patientsayant des calculs rénaux

24 24

Prévalence des calculs rénaux par tranche de 1 000 patients (IC à 95 %)

20(13 à 30)

5,4(3,2 à 7,6)

< 0,001

Taux d’événements par tranche de 1 000 années-patients d’exposition, n (IC à 95 %)

7,3(4,7 à 10,8)

1,9(1,2 à 2,8)

< 0,001

Rockwood N, et al. 17e conférence annuelle de la BHIVA,Bournemouth, 2011, résumé O4.

L’ATV et les calculs rénaux : Rockwood et al.

* Ajusté selon le sexe, l’âge au début du traitement antirétroviral hautement actif (TARHA), l’origine ethnique, le TFGe initial, la numération des CD4 initiale, la charge virale initiale, le taux d’antigène HBs, l’exposition antérieure au TDF et à l’IDV et la durée totale de l’exposition au TDF.

Rockwood N, et al. J Antivir Antiretrovir 2012;4: 21-25.

RRI*(IC à 95 %)

Valeur p

LPV/r 1,69(1,1 à 2,6) 0,017

ATV/r 1,52(1,14 à 2,03) 0,004

DRV/r 1,31(0,94 à 1,81) 0,108

ÉFV 1,00

Au cours des 12 premiers mois, 49 % des sujets ayant développé une insuffisance rénales’étaient rétablis (TFGe > 60 ml/min/1,73 m2).

Rockwood et al., J Antivir Antiretrovir 2012, 4:2

Insuffisance rénale

Daar et al. Ann Intern Med, 2011

n 338 287 377 330 360 327 394 352

Mod

ifica

tion

de la

val

eur

méd

iane

de

la c

réat

inin

e ca

lcul

ée p

/r à

la v

aleu

r in

itial

e (m

l/min

)

***

ATV/rÉFV ÉFV

ATV/r

+ABC/3TC +TDF/FTC

Clairance médiane de la créatinine : ATV/rp/r à ÉFV

* p = 0,001 p/r à ATV/r** p < 0,001 p/r à ATV/r

Semaine 48Semaine 96

ACTG 5202 : clairance de la créatinine

Médicament Augmentation du risque annuel

Atazanavir + Ténofovir 41 %

Atazanavir 22 %

Ténofovir 16 %

Indinavir 11 %

Lopinavir/r 8 %

Adapté de Mocroft et al. AIDS, 2010

n = 6 843

Suivi d’une durée moyenne de 3,7 ans

Incidence de la MRC pour chaque année d’exposition additionnelle

Maladie rénale chronique (MRC) et exposition aux antirétroviraux (ARV)

• Cohorte de 49 734 patients

• Première analyse centrée sur les patients dont la fonction rénale était normale au départ (n = 22 603)• TFGe > 90 ml/min/1,73 m2

• Suivi jusqu’à confirmation d’un :• TFGe ≤ 70 ml/min/1,73m2

• TFGe ≤ 60 ml/min/1,73m2

• ou dernier TFGe disponible

Ryom et al. Présentation d’affiche, CROI, 2012

L’ARV et l’insuffisance rénale :la cohorte D:A:D

• n = 22 603

• Suivi de 4,5 ans

• 468 patients (2,1 %) ont progressé vers un TFGe ≤ 70 • taux d’incidence de 4,78/1 000 années-patients

• 131 patients (0,6 %) ont progressé vers une MRC• taux d’incidence de 1,33/1 000 années-patients

• Équivaut à une réduction annuelle d’au moins 4 à 5 ml/min


MRC = maladie rénale chronique

Cohorte D:A:D : résultats

Ténofovir Atazanavir/r Lopinavir/r Abacavir

ceG

FR

<70

adj

uste

d IR

R

(95%

CI)

Jamais exposés

Traités < 12 mois

Traités de 24 à 36 mois

Traités > 36 mois

Non traités < 12 mois

Non traités > 12 mois


Traités de 12 à 24 mois

Exposition actuelle aux ARV

Taux d’exposition aux ARV de patients ayant progressé d’un TFGec > 90 vers un TFGce < 70 (analyse ajustée)

Médicament RRI ajusté (IC à 95 %) Valeur p

Non-IP 1,00

Ténofovir 1,16 0,177

Lopinavir 1,32 0,024

Atazanavir 1,46 < 0,001

Adapté de Hosein et al. Présentation d’affiche, IAS, 2011

n = 965

Délai avant l’altération du TFGe

Collaboration pancanadienne des cohortes observationnelles (CANOC)

Étude EuroSIDA : Risque de maladie rénale chronique

• Analyse des patients avec ≥3 mesures creatiniques + poids (2004)– 6,842 patients ; 21,482 personnes-années de suivi

• Définition de la MRC (DFGe de Cockcroft-Gault)– Si DFGe ≥60 mL/min/1.73 m2, chute <60– Si DFGe <60 mL/min/1.73 m2, chute de 25%

• 225 (3.3%) ont progressé vers une MRC

Facteurs de risque du TDF: âge, HTN, HCV, baisse DFGe , taux bas de CD4+

Exposition cumulative aux ARVs et risque de MRC

Kirk O, et al. 17th CROI; San Francisco, CA; February 16-19, 2010. Abst. 107LB.

Univariable Multivariable

IRR/year 95% CI P-value IRR/year 95% CI P-value

Tenofovir 1.32 1.21-1.41 <0.0001 1.16 1.06-1.25 <0.0001

Indinavir 1.18 1.13-1.24 <0.0001 1.12 1.06-1.18 <0.0001

Atazanavir 1.48 1.35-1.62 <0.0001 1.21 1.09-1.34 0.0003

Lopinavir/r 1.15 1.07-1.23 <0.0001 1.08 1.01-1.16 0.030

Étude EuroSIDA: Taux brut d'incidence de la maladie rénale chronique et l'exposition croissante aux ARVs

Kirk, CROI 2010; 107LB.

MRC, confirmée (persistante pendant> 3 mois) diminution des eGFR ≤ 60 mL/min/1.73m2 si eGFR au départ > 60 mL/min/1.73m2 ou si baisse confirmée de 25% si eGFR au départ ≤ 60 mL / min / 1.73m2

Inci

den

ce p

ar 1

00 P

YF

U

(95%

CI)

Années d’exposion aux ARVs

N AVEC MRC

Notstarted

0-1 1-2 2-3 >3

86 21 34 29 55 67 31 35 25 67 127 20 19 11 48 143 23 20 18 21

Tenofovir Indinavir Atazanavir Lopinavir/r10

1

.01Not

started0-1 1-2 2-3 >3 Not

started0-1 1-2 2-3 >3 Not

started0-1 1-2 2-3 >3

1- Algorithme Néphropathie

Comité consultatif sur la prise en charge clinique des personnes vivant avec le VIH

2- Algorithme de la prise en charge de la santé rénale

Comité National de développement - Initiative de Janssen

Algorithme

L’EXAMEN MÉDICAL PÉRIODIQUE DE L’ADULTE VIVANT AVEC LE VIRUS DE L’IMMUNODÉFICIENCE HUMAINE (VIH)

− Néphropathie −


Dépistage des problèmes rénaux

Calendrier d’évaluation des risques de maladie rénale(EACS 2011)

Patients VIH+ non traités

Patients VIH+ traités

Sans TDF Sous TDF

Évaluation des facteurs de risques IRC* Annuelle Annuelle 6–12 mois

Analyse ou bandelette urinaire Annuelle

Annuelle6 mois si DFG < 60

3 à 6 mois

DFGE (E-GFR) 6 à 12 mois 3 à 6 mois 3 à 6 mois

Phosphore Au besoin Au besoin Optionnel3 à 6 mois

* Facteurs de risques IRC : Diabète, HTA, Maladie cardiaque, Hépatites virales, Exposition à des drogues néphrotoxiques, ATCD familiaux IRC, Origine africaine


DFG par CKD-EPI ou MDRDDFG par CKD-EPI ou MDRD

protu/creatu et

Mau

protu/creatu et

Mau

Référer algorithme protéinurie

(page suivante)


(page suivante)

Référer en néphrologie

ou en médecine

interne


ou en médecine

interne

< 60 cc/min*< 60 cc/min* < 30 cc/min* < 30 cc/min*

Ca Po4 Ca Po4 Écho rénaleÉcho rénale

> 60 et < 90 cc/min > 60 et < 90 cc/min

Augmentation Cr >

20%pour > 3 mois**

Augmentation Cr >

20%pour > 3 mois**

Répéter CKD-EPI ou Calcul MDRD


Référer algorithmes

(pages suivantes)


(pages suivantes)

DFG < 90DFG < 90

Glucose+Protéine+HypoPo4


DFG > 90DFG > 90

Suivi normalSuivi

normalSuivre aux

3 moisSuivre aux

3 mois

* Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants

** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir


protu/creatu et

Mau

protu/creatu et

Mau


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(page suivante)


ou en médecine

interne


ou en médecine

interne



> 60 et < 90 cc/min > 60 et < 90 cc/min

Augmentation Cr >

20%pour > 3 mois**

Augmentation Cr >

20%pour > 3 mois**




(pages suivantes)


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DFG < 90DFG < 90



DFG > 90DFG > 90

Suivi normalSuivi

normalSuivre aux

3 moisSuivre aux

3 mois



DFG par CKD-EPI ou MDRD


> 60 et < 90 cc/min > 60 et < 90 cc/min


(pages suivantes)


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Augmentation Cr > 20%

pour > 3 mois**

Augmentation Cr > 20%

pour > 3 mois**

Répéter CKD-EPI ou Calcul

MDRD

Répéter CKD-EPI ou Calcul

MDRD

DFG < 90DFG < 90 DFG > 90DFG > 90

Suivi normalSuivi

normalSuivre aux

3 moisSuivre aux

3 mois

• Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants



protu/creatu et

Mau

protu/creatu et

Mau


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ou en médecine

interne


ou en médecine

interne



> 60 et < 90 cc/min > 60 et < 90 cc/min

Augmentation Cr >

20%pour > 3 mois**

Augmentation Cr >

20%pour > 3 mois**




(pages suivantes)


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DFG < 90DFG < 90



DFG > 90DFG > 90

Suivi normalSuivi

normalSuivre aux

3 moisSuivre aux

3 mois





protu/creatu et

Mau

protu/creatu et

Mau


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ou en médecine

interne


ou en médecine

interne





Analyse urinaire ou bandelette urinaireAnalyse urinaire ou bandelette urinaire

Glucose > 0 Glucose > 0

GlycosurieDB +

GlycosurieDB +

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –

Suivi DBSuivi DB

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Répéter 1 fois

Répéter 1 fois

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –

Référer en néphrologie ou en médecine

interne


interne

protu/creatu ≤ 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1

mg/mmol


mg/mmol

NormalNormal- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée

- Échographie rénale- Vérifier facteurs de risques- Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée

Protéine ≥ 1 + ou 0,25 g/L


Répéter au prochain RVRépéter au prochain RV

Protéine < 1+ ou 0,25

g/L


g/L

Protéine ≥ 1+ ou 0,25

g/L


g/L

NormalNormalprotu/

creatu et Mau

protu/creatu et

Mau

protu/creatu > 0,05 g/mmol

ouMau > 2,1 mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)


ouMau > 2,1 mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)



GlycosurieDB +

GlycosurieDB +

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –

Suivi DBSuivi DB

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Répéter 1 fois

Répéter 1 fois

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –


interne


interne


mg/mmol


mg/mmol







g/L


g/L


g/L


g/L

NormalNormalprotu/

creatu et Mau

protu/creatu et

Mau


ouMau > 2,1 mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)


ouMau > 2,1 mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)



GlycosurieDB +

GlycosurieDB +

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –

Suivi DBSuivi DB

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Répéter 1 fois

Répéter 1 fois

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –


interne


interne



GlycosurieDB +

GlycosurieDB +

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –

Suivi DBSuivi DB

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Répéter 1 fois

Répéter 1 fois

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –


interne


interne


mg/mmol


mg/mmol







g/L


g/L


g/L


g/L

NormalNormalprotu/

creatu et Mau

protu/creatu et

Mau


ouMau > 2,1 mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)


ouMau > 2,1 mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)



mg/mmol


mg/mmol







g/L


g/L


g/L


g/L

NormalNormalprotu/

creatu et Mau

protu/creatu et

Mau


ouMau > 2,1 mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)


ouMau > 2,1 mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)

Phosphore sérique

Phosphore sérique

< valeur normale< valeur normale

Répéter et si < valeur normaleRépéter et si < valeur normale

Dosage PTHDosage PTH25 OH Vit D25 OH Vit D Ca corrigé pour AI

Ca corrigé pour AI

< 50 : déficience< 75 : insuffisance


> 75> 75

Rx Vit DRx Vit D NormalNormal

AnormalAnormal NormalNormal

Référer en néphrologie ou

en médecine interne



Fraction d’excrétion du phosphore urinaire si disponible (si > 20 % ou > 10 % et hypophosphorémie : référer en spécialité







0,65 – valeur normale


0,32 – 0,65 mmol/L0,32 – 0,65 mmol/L

< 0,32 mmol/L< 0,32 mmol/L

Répéter dans 3 mois




Contrôle sans délai - Référer en

néphrologie


néphrologie

Phosphore sérique

Phosphore sérique




Ca corrigé pour AI



> 75> 75
















0,32 – 0,65 mmol/L0,32 – 0,65 mmol/L

< 0,32 mmol/L< 0,32 mmol/L






néphrologie


néphrologie

Phosphore sérique

Phosphore sérique







0,32 – 0,65 mmol/L0,32 – 0,65 mmol/L

< 0,32 mmol/L< 0,32 mmol/L






néphrologie


néphrologie

Phosphore sérique

Phosphore sérique




Ca corrigé pour AI



> 75> 75
















0,32 – 0,65 mmol/L0,32 – 0,65 mmol/L

< 0,32 mmol/L< 0,32 mmol/L






néphrologie


néphrologie

Phosphore sérique

Phosphore sérique




Ca corrigé pour AI



> 75> 75












Algorithme

Algorithme

Algorithme

Algorithme

Algorithme

Étude de cas

Femme âgée infectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités

Dr Gord Arbess

• Femme de 62 ans

• Originaire de la Jamaïque

• Séropositive depuis 1996, transmission hétérosexuelle

• Nadir des CD4 : 108; CV > 500 000

• Observance intermittente

• Multiples traitements ARV en raison d’une intolérance/résistance (AZT, 3TC, ddI, d4T, nelfinavir, amprénavir, LPV, ÉFV, indinavir, ténofovir et RTV)

• Antécédents syndrome d’hypersensibilité à ABC/3TC

Renseignements généraux

• Obésité

• Hypertension

• DNID (gastroparésie – vomissements intermittents)

• Apnée du sommeil – PAPC

• Angine de poitrine?

• Arthrose grave des genoux

• Hypothyroïdie

• Hyperlipidémie

• Dépression majeure

Comorbidités multiples

Traitement anti-VIH en cours instauré en juin 2012

• Darunavir à 800 mg/j

• Ritonavir à 100 mg/j

• Raltégravir à 400 mg b.i.d.

• Étravirine à 400 mg/j

Médicaments anti-VIH

• Lisinopril

• Atorvastatine

• Ibuprofène

• Metformine

• Cipralex

• Zofran

• Eltroxine

Autres médicaments

Les résultats d’un test sanguin de routine effectué en août 2012 indiquent une Cr sérique de 158 (TFGe = 48).

Tests sanguins de routine

Que feriez-vous?



protu/creatu et

Mau

protu/creatu et

Mau


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ou en médecine

interne


ou en médecine

interne





Algorithme

• Analyse d’urine

• RAC (rapport albumine créatinine)

• Cr sérique (TFGe)

• Électrolytes, bicarbonate et albumine

• Protéines et créatine urinaires

• Échographie rénale

• Autres?

• Biopsie?

Évaluations de la fonction rénale

• CV < 40; CD 4 : 843• Hb : 108• Glycémie : 7,3

• HbA1c : 0,061

• RAC : 1,1• Protéines à l’état de traces, pas de sang ni de glucose, 10

à 15 globules blancs/CFG, présence occasionnelle de globules rouges/CFG, cylindres hyalins avec quelques cellules

• Analyse d’urine ponctuelle : 0,1 g/l protéine, 7,8 mmol/l Cr• Cr entre 118 et 160 (TFGe de 48 à 54) depuis plusieurs années• Taux normaux d’électrolytes, d’albumine et de bicarbonate• Échographie rénale normale (reins de petite taille)

Résultats

Que feriez-vous?



GlycosurieDB +

GlycosurieDB +

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –

Suivi DBSuivi DB

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Glucose à jeun+

Éliminer diabète

Répéter 1 fois

Répéter 1 fois

GlycosurieDB –

GlycosurieDB –


interne


interne


mg/mmol


mg/mmol







g/L


g/L


g/L


g/L

NormalNormalprotu/

creatu et Mau

protu/creatu et

Mau


ouMau > 2,1 mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)


ouMau > 2,1 mg/mmol

ouhématurie

(> 2 GR/champ)

Algorithme

À votre avis, qu’est-ce qui explique cette hausse de la créatinine?

• HIVAN?

• Néphropathie à IgA?

• Néphrotoxicité médicamenteuse?

• Hypertension?

• DNID?

• Composante pré-rénale/contraction volumique?

• Autres?

Étiologie

Quelle serait votre stratégie de prise en charge?

• Cessez-vous la metformine?

• Cessez-vous les AINS?

• Cessez-vous les statines?

• Devez-vous ajuster la posologie des ARV?

• Devriez-vous modifier les ARV?

• Suspendez-vous la prise de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA)?

• Assurez-vous une bonne maîtrise de la TA et de la glycémie?

• Vous n’intervenez pas?

Options de prise en charge?

• TA bien maîtrisée

• HbA1c de 0,062, le traitement par metformine est donc interrompu

• Patient avisé de ne pas prendre d’AINS

• Maintien du TARV, sans changements posologiques

• Maintien de la dose de statine, d’IEAC

• Surveillance étroite de la Cr entre 118 et 130 (TFGe entre 55 et 60)

Suivi

Health & Medicine

VIH et santé rénale, par Dr Patrice Junod, Clinique médicale l'Actuel