Comprendre le cadre législatif et les notions de droit relatives à

l’administration des régimes d’assurance collective

La gestion d’un regime d’assurance collective: Partie #1

Objectif d’apprentissage

Fournir aux participants une meilleure compréhension des

devoirs, obligations et responsabilités de l'administrateur du régime d’assurance collective

1. Le cadre légal de l’assurance collective;2. Le fonctionnement de l’assurance collective;3. L’administration du contrat d’assurance collective;4. L’obligation d’informer et la documentation précise;5. La loi sur l’assurance médicament du Québec;6. L'administration effective du plan;7. La gestion de la prime et facturation;8. L’importance du rôle de l’administrateur;

1- Le cadre légale de l’assurance collective

Code Civil du Québec Charte des droits et libertés de la personne Loi sur les normes du travail Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles Loi sur la Protection des renseignements personnels dans le secteur privé Loi sur les assurances Règlement d application de la Loi sur les assurances Loi sur la distribution des produits et services financiers; Loi sur le régime d’assurance maladie du Québec (RAMQ); Loi sur le régime général d’assurance médicaments du Québec; Loi sur l’impôt sur le revenu du Québec Loi sur l’impôt sur le revenu du Canada

Comme le dit si bien Yvon Deschamps:

« Vaut mieux être riche et en santé que pauvre et malade »

2- Le fonctionnement de l’assurance collective

Trois parties distinctes sont impliqué dans le fonctionnement du contrat d’assurance collective, soit le preneur, l’assureur et les adhérents. Leur relation respective peut être représentée par un triangle:

Le preneur est la partie qui conclut le contrat d’assurance avec l’assureur.

Le contrat d’assurance conclu entre le preneur et l’assureur est appelé le contrat-cadre. C’est ce contrat qui décrit les modalités de la couverture offerte et son contenu s’impose à toute personne assurée en vertu de ce contrat. L’adhésion à un régime se fait la plupart du temps sans avoir à fournir de

preuves d’assurabilité, et ce, jusqu’à concurrence d’un certain maximum de prestations prévu au contrat. L’assureur présume que, si l’assuré est au travail, c’est que son état de santé est satisfaisant.

Dans tous les régimes d’assurance collective établis au Québec, une participation minimale de 25% de la prime totale est généralement exigé par l’assureur. Non seulement cette exigence favorise le maintien du régime à long terme, mais elle légitime l’employeur dans son rôle de titulaire et de gestionnaire, puisque c’est lui qui veille au respect des règles à suivre pour assurer la bonne marche du régime.

Le contrat-cadre détermine les critères à rencontrer pour être admissible à l’assurance. Il se concentre sur les garanties offertes aux personnes admissibles. Toutes les couvertures y sont présentées en détail.

L’adhérent est la personne admissible au contrat qui a rempli un formulaire d’adhésion à l’assurance. L’adhérent est reconnu comme une véritable partie au contrat d’assurance collective, ce qui lui confère, en cas de litige, un lien de droit direct contre l’assureur, sans devoir passer par l’intermédiaire du preneur.

Le contrat individuel de travail, le contrat collectif de travail et le contrat-cadre donnent naissance au droit ou au devoir d’adhérer à l’assurance collective

Pour la gestion de l’assurance collective, le contrat individuel de travail est l’occasion unique de déterminer la catégorie d’emploi d’un employé (cadre, col bleu, etc.) ou d’un travailleur qui donnera accès ou pas au régime, au début de l’emploi ou par la suite, si le statut d’emploi change en cours d’emploi

À la suite du contrat individuel de travail, c’est le contrat collectif de travail qui vient préciser les catégories admissibles à tel ou tel régime ou garantie

Le but du contrat collectif de travail, en ce qui touche l’assurance collective, est d’établir les règles de fonctionnement claires du régime. Il vient jouer un rôle essentiel dans la gestion des mouvements des assurés, soit en ce qui à trait à la circulation des personnes entrantes et sortantes du régime

Une fois que l’employé s’est vu confirmer sa catégorie d’emploi admissible pas son contrat individuel de travail, le contrat d’assurance collective ou contrat-cadre, prend la relève.

Selon la loi, lorsque le contrat comporte des garanties d’assurance-vie, le preneur doit avoir la capacité de « pourvoir » à l’administration du contrat-cadre ainsi qu’à la perception et à la remise des primes.La bonne marche du contrat requiert qu’il soit administré au quotidien. Le Code civil ne contient à peu près pas de disposition consacrée à l’administration du contrat.En pratique, c’est plus souvent qu’autrement l’employeur qui transmet à l’assureur les informations requises à la bonne marche du contrat.Parmi les obligations administratives: L’adhésion des nouvelles personnes admissibles Le prélèvement des primes à la source et leur remise à l’assureur La transmission de formulaire de réclamations aux assurés

3- L’administration du contrat d’assurance collective

Nous vous rappelons que lors de la conclusion du contrat, l’assureur est tenu de transmettre au preneur, afin que celui-ci en fasse remise à chacun des adhérents, des certificats attestant de leur couverture d’assurance (art. 2401 C.c.Q). En pratique, l’assureur transmet également au preneur à cette occasion des brochures décrivant le contenu des garanties d’assurance, qui sont remises à chacun des adhérents.Toutes discussions sur les avantages liés aux offres d’emploi, sur les contrats de travail, les livrets de régime, ou toute autre communication avec les employés doivent être conformes au contenu de la police d’assurance.Les employeurs peuvent être tenus personnellement responsables des promesses allant au-delà de la couverture fournie par leur assureur.

4- L’obligation d’informer et la documentation précise

Les modifications aux contrats d’assurance collectiveLe Code civil prévoit que les modifications apportées par les parties au contrat d’assurance sont constatées par un avenant à la police (art. 2405 C.c.Q.). Les parties dont il est ici question, en assurance collective, sont le preneur et l’assureur. Les modifications apportées par eux sont opposables (s’appliquent) aux adhérents, sous réserve des droits acquis de ces derniers.

5- La loi sur l’assurance médicament du Québec Rappelons qu’au Québec, depuis 1997, l’assurance médicament est

obligatoire; Il existe deux régimes:

Le régime privé Le régime public de la Régie d’assurance maladie du Québec (RAMQ)

Si une personne est admissible à un régime privé, elle doit obligatoirement y adhérer, ainsi que son conjoint et ses enfants, à moins que ceux-ci ne soient déjà assurés par un autre régime privé.

On peut donc avoir accès à un régime privé de deux façons:1-Dans le cadre de son emploi ou de sa profession2-Par l’intermédiaire de son conjoint

À défaut de preuves qu’un employé détient une assurance ailleurs, l’employeurs à l’obligation de déduire, à la source, la contribution de l’employés prévue au régime collectif (Loi 130)

6-L'administration effective du planLaflamme c. Acier Bouchard Inc. 2004 CanLII 15682 (OC CO)

« l'employeur a la responsabilité de prendre les mesures pour que l'employé bénéficie, dans les faits, de l'assurance collective dès qu'il y est admissible, notamment par la formation adéquate du personnel chargé de le faire, et d'une saine gestion du régime et d'un suivi régulier. L'employeur doit éviter que par ses actes ou omissions, l'employé se trouve injustement privé de la prestation à laquelle il aurait eu droit; auquel cas, il peut être appelé à répondre personnellement du paiement de la prestation. [...] »

Parmi les obligations auxquelles est légalement tenu le mandataire envers le mandant mentionnons entre autres l’obligation générale du mandataire d’agir avec loyauté, qui impose à ce dernier le devoir de faire passer l’intérêt de son mandant avant son propre intérêt personnel;

7-Gestion de la prime et facturation L’article 258 du Règlement d’application de la Loi sur les assurances

édicte que « le preneur d’un contrat d’assurance collective sur la vie doit être en mesure de pourvoir… à la perception et à la remise des primes »;

En milieu de travail, c’est l’employeur qui sera chargé de verser à l’assureur la totalité de la prime;

Lorsque les salariés contribuent en vertu de leur contrat de travail aux protections d’assurance, l’employeur, par commodité administrative, prélève leur quote-part à la source;

La loi sur les normes du travail autorise d’ailleurs une telle retenue à la source par l’employeur et, notons qu’au Québec, l’employeur est désormais tenu de prélever à la source le montant de la prime et d’en faire remise à l’assureur en rapport avec la garantie d’assurance médicament sans consentement préalable;

Le prélèvement par l’employeur de la contribution des salariés est de nature à générer des obligations incombant à l’employeur car les salariés sont en droit de s’attendre à ce que les sommes prélevées à la source soient affectées à cette fin spécifique. (Conséquence d’une erreur de facturation)

8-L’importance du rôle de l’administrateur

Exemples:1. L’obligation de faire valoir la réclamation auprès de l’assureur,

lorsqu’elle est transmise par l’intermédiaire de l’employeur;2. L’obligation, pour l’employeur, de décrire correctement à l’assureur

l’emploi habituel du salarié, lorsque la définition d’invalidité totale se rapporte à l’incapacité d’effectuer la travail habituel;

3. L’obligation pour l’employeur, plus généralement, d’éviter que, par ses actes ou omissions, le salarié se trouve injustement privé de la prestation à laquelle il aurait autrement eu droit en vertu du contrat d’assurance;

Auquel cas l’employeur pourrait être appelé à répondre personnellement du paiement de la prestation au salarié ou à ses ayants droit (voir Laflamme c. Acier Bouchard Inc./T.E.S.I. Saguenay c. Michaud/Société immobilière Trans- Québec inc. c. Colard)

En résumé, le rôle de l’administrateur est:1. La gestion de l’admissibilité des employés;2. La gestion des mouvements de personnel;3. La gestion de la facture et des retenues salariales;4. La gestion des prestations;5. La gestion des renouvellements;6. La gestion des changements d’assureur;7. La gestion des changements apportés au contrat-

cadre;8. La gestion de la communication continue auprès des

employés.

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