Tous les lundi de 20h à 22h30 à partir du 24 septembre 2012 (sauf pendant les vacances scolaires)

Nom :…….……..….................................. Prénom :………………......................................Date de naissance : ……/…...../....................Adresse :……………………………………….……..…..................................…..……….............Code postal : ................ Ville : ………………………....................................……………………Tél Dom. :………………………………………………………………………………………………………Tél Port : ………………………………………………..………………………………Email : ……………………………………………………………………….……………………………………

Règlement :Mode de règlement : Chèque Espèces Bons loisirs(pour les reglements par chèque merci de spécifi er le nom du payeur si différent de celui de l’adhérent)

Fait à ............................................, le …………………………….

Nom et signature

Tel 01 30 33 02 26 - Fax : 01 30 33 02 30Pavillon des festivals - 28 rue de lorraine - 78200 Mantes-la-Jolie

tmantois@wanadoo.fr - www.theatredumantois.org

THÉÂTRE DU MANTOIS

saison12-13

> L’inscription à l’atelier est une inscription annuelle> Cette fi che d’inscription doit être accompagnée de la totalité du règlement soit 195€ et doit nous parvenir au plus tard le 26 octobre 2012.> Le règlement peut se faire en trois chèques séparés (3 x 65€ (3 x 65€ ( ), chaque chèque sera encaissé en début de trimestre.> Les chèques sont à libeller à l’ordre du Théâtre du Mantois> Pour les familles ou les adhérents qui participent à plusieurs ateliersPour les familles ou les adhérents qui participent à plusieurs ateliersPour les familles ou les adhérents , nous vous proposons des tarifs préférentiels tarifs préférentiels tarifs préférentiels

Mode de règlement : Chèque Espèces Bons loisirsMode de règlement : Chèque Espèces Bons loisirs

- F I C H E D ’ I N S C R I P T I O N -

Atelier de Théâtre AdultesLa Nacelle - rue de Montgardé - Aubergenville

BULLETIN D’ADHÉSION> L’adhésion est obligatoire pour pouvoir suivre un atelier dispensé par un artiste professionnel du Théâtre du MantoisL’adhésion est obligatoire pour pouvoir suivre un atelier dispensé par un artiste professionnel du Théâtre du MantoisL’adhésion est obligatoire> Ce bulletin doit être accompagné d’un règlement de 8€ (chèque à l’ordre du Théâtre du Mantois)> Cette cotisation se règle une seule fois et pour toute la saison 2012-13.> Elle vous permet de devenir membre associé du Théâtre du Mantois et vous offre des tarifs préférentiels à tous les spectacles des Francos 2013 et de La Nacelle à Aubergenville

Je soussigné(e), (Nom , Prénom)………………..............................................................................., adhèreà l’association du Théâtre du Mantois, affi rme avoir pris connaissance des statuts de l’association et les ap-prouver, accepte la cotisation de 8 € et joins le paiement. Mode de règlement : Chèque Espèces

Fait à ............................................, le …………………………….

Signature

Mode de règlement : Chèque Espèces Mode de règlement : Chèque Espèces