Formulaire de candidature - Projet ESS PNUD Tunisie

PROJET « CRÉATION ACCÉLÉRÉE D’EMPLOIS ET DE L’APPUI À L’ENTREPRENEURIAT »

APPEL À CANDIDATURE À L’INTENTION DES ENTREPRENEURS SOCIAUX DES GOUVERNORATS DE MÉDENINE ET DE TATAOUINE

FORMULAIRE DE CANDIDATURE

Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française. Cochez la bonne case :Etes-vous une entreprise socialeSi vous êtes une entreprise sociale, remplir les éléments présentés dans le formulaire.

Afin d’éviter tout rejet de votre dossier, vérifier que les éléments de votre dossier sont complets suivant la liste de contrôle prévue dans le paragraphe 7.

والوثائق ح،تحققمنأنالمعلومات لتجنبرفضالترّش$روطالمنصوصعليهافيالفقرة الّش$ حكاملةحسب .7الواردةفيالملفالخاصبالترّش$

1. INFORMATION SUR L’ENTREPRISE SOCIALE CANDIDATE :

Dénomination officielle

Acronyme de l’entité

Publication au JORTN° :Date :

Matricule Fiscal

Entité économique*

Si Entité économique, spécifiez laquelle ?

* Voir ce que le projet entend par entité économique dans le document d’appel à candidature § II.

" " �ة* المرجعّي فّيالوثّيقة �ة الإجتماعّي المؤسسات انظرمايقصدب« Appel à candidature »الفقرةII

Adresse officielle

Adresse postale& Mail

Coordonnées de l’entitéTél :Fax :Email :

Site internet(s’il y a lieu)

Représentant légal

Nom et prénom :Fonction :Tél :Email :

2èmePersonne de Contact

Nom et prénom :Fonction :Tél :Email :

Domaines d’activité

Population cible

Zones/ Lieux d’intervention

1


2. CAPACITÉ DU CANDIDAT :A. L’ENTREPRISE SOCIALE:

Date de créationDate d’entrée en activité

Nombre d’associés/actionnaires/partenairesOu nombre de bénéficiaires / adhérents

Capital social/Parts des associés/partenaires (s’il y a lieu)

Répartition du Capital entre actionnaires/associés/partenaires (s’il y a lieu)

Parts 1 Parts 2 Parts 3 Parts n% % % %

Nombre de personnes employées

Nombre de personnes employées (femmes)

Objet social de l’entité

Charte de l’entité

Filières d’activités/ Type de bénéficiaires cibles (clients)

Filière 1/ Cible1 :

Filière 2/ Cible 2 :

Filière n/ Cible n :

Total Investissement (ou total Bilan) (en TND) le cas échéant

2012 :

2013 :

Total Chiffre d’affaires (en TND) le cas échéant2012 :2013 :

Parts des bénéfices réinvesties dans l’entité2012 :2013 :

Sources de financement pour les 2 dernières années le cas échéant

Nombre de projets gérés au coursdes2 dernières années (les projets peuvent s’entendre en termes d’activités / filières…..)

2


3. CAPACITÉS &EXPÉRIENCES EN GESTION/MISE EN ŒUVRE DE PROJETS SIMILAIRES (ENTREPRISES SOCIALE) : Veuillez fournir une description SOMMAIRE des projets SIMILAIRES gérés par votre entreprise sociale. Dans le cas où vous êtes une entreprise sociale nouvellement constituéeet/ou que vous n’avez pas réalisé de projets similaires, indiquez tout simplement que vous n’avez pas géré de projets similaires.

Par projets similaire, cela s’entend des projets de développement économique, social, environnemental, d’aide à l’inclusion socioéconomique des jeunes. Cela inclût également la production de biens, de services ou des connaissances tout en poursuivant des objectifs à la fois économiques et sociaux et de promotion de la solidarité.

Intitulé du projet : Projet 1Projet 2 Projet n

Thématique :

Localisation des activités du projet :

Coût du projet (TND)

Partenaires mobilisés (public, privé, internationaux) :

Source de financement :

Valeur de la contribution financière de l’association :

Dates d’implémentation : De : à De : à De : à

Objectifs et résultats réalisé :

Pour les organisations : Quel est l’impact sur les jeunes, et les femmes ?Pour les entreprises sociales : Quel est l’impact sur le développement de la région, sur les femmes ?

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4. RESSOURCES DE L’ORGANISATION/ L’ENTREPRISE SOCIALE:A. LES RESSOURCES HUMAINES :

I. ENTREPRISES SOCIALES (SOUS FORME D’ORGANISATION):Veuillez Fournir, les informations suivantes pour le (la)représentant(e)de l’entité, en citant l’expérience professionnelle à titre individuel ou dans le cadre de l’entreprise elle-même.

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Nom & PrénomDate de naissanceDate d’entrée en activité au sein de l’entitéFormation initiale/ mention des diplômes (s’il y a lieu)

Fonction au sein de l’entité

Projets dans lequel il/elle a été impliqué en détaillant le type d’activité et les objectifs

Fonction au sein du projet cité

Formations obtenues : citez le type de formation/ date/ durée/ Entité organisatrice

Expériences professionnelles antérieures (mentionnez la date, durée et l’entité)

Expériences associatives (mentionnez la date, durée et l’organisation)


B. RESSOURCES FINANCIÈRES ET LOGISTIQUES DE L’ORGANISATION/L’ENTREPRISE SOCIALE : Disposition d’autofinancement (Indication sur le niveau de trésorerie propre possible) en TNDDisposition d’un local (Indication si en location, en propriété ou gratuit)Disposition d’un équipement informatique (indication du matériel à disposition)Disposition de Matériel et équipement de bureau (indication du matériel à disposition)

5. COMPRÉHENSION DU CONCEPT D’ECONOMIE SOCIALE ET SOLIDAIRE PAR L’ENTREPRISE SOCIALE:

Décrivezen 50 mots au maximum qu’elle est votre compréhension de la finalité de l’économie sociale et solidaire, en quoi cette finalité et l’approche de l’économie sociale et solidaire peut contribuer pour les jeunes et le développement socioéconomique dans les Gouvernorats de Médenine et Tataouine.

Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française.

6. APPORTS DE L’ENTREPRISE SOCIALE :

Pour les entreprises sociales, écrivez une note de 2 000 caractères (300 mots) au maximum dans quelle mesure les projets réalisés par l’entité ont contribué à l’amélioration de l’offre d’emploi et/ou de l’offre de service sociaux, et par conséquent au développement économique, social et environnemental dans la région.

Les candidatures peuvent être soumises en langue arabe ou française.

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7. LISTE DE CONTRÔLE : Vous pouvez utiliser cette liste de vérification pour vous assurer que les éléments de votre dossier sont complets, afin d’éviter tout rejet éventuel :

Éléments à vérifier oui nonLe formulaire a été utilisé et bien rempliCopie scannée de la justification de la constitution légale de l’organisation (JORT)Pour les entreprises sociales sous forme d’organisations :Copie scannée Statuts ou Procès-verbal d’assemblée indiquant clairement son mode de gouvernance interneCopie scannée du Procès-verbal d’au moins une assemblée générale ordinaire portant élection d’un comité directeur pendant les trois dernières années (2014 inclus)Copie scannée du rapport annuel de l’organisation pour l’exercice 2013Copie scannée de la justification de la mise en œuvre d’au moins un projet dédié à l’inclusion socio-économique des jeunes et basé dans les gouvernorats de Médenine ou de TataouinePour les entreprises sociales :Copie scannée du Procès-verbal de l’assemblée générale ordinaire portant approbation des comptes pour le dernier exercice en date ou de tout acte similaire pour les autres formes d’entités économiquesCopie scannée de la justification du mandat clair du (de la) représentant(e) de l’entité économiqueCopie du dernier Rapport annuel d’activitéLa déclaration ci-dessous est remplie, datée et signée

8. DECLARATION ET SIGNATURE AU NOM DE L’ENTREPRISE SOCIALE

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Je soussigné(e), en ma qualité de représentant(e) légalde l’organisation/entreprise sociale, certifie sur l’honneur que les informations fourniesci-dessus sont exactes et accepte, le cas échéant, de prêter concours à toute mesure de vérification éventuelle :

Date:

Nom& Prénom : Signature:

Fonction : Cachet :

Les dossiers de candidature doivent être soumis en version électronique à l’adresse suivante :

[email protected]

Avec pour objet « Appel à candidature ESS : Dossier de candidature » et ce, au plus tard, le Mercredi29 octobre à Minuit.

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mailto:[email protected]

Government & Nonprofit

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