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Prise en charge périopératoire de la transplantation hépatique
Dr A Restoux Service d’Anesthésie Réanimation
Hôpital Beaujon
Plan de l’exposé
• Evaluation préopératoire
• Période peropératoire – Phases de l’intervention et problèmes posés
– Objectifs et agents de l’anesthésie
– Monitorage hémodynamique
– Transfusion et coagulopathies
• Période post-opératoire – Fast-track
• 1047 TH en 2007, 21 centres (30% par 3 centres) • Persistances de disparités importantes dans les pratiques
– Présence d’un protocole écrit – Antibioprophylaxie – Agents de l’anesthésie – Monitorage hémodynamique – Antifibrinolytiques – Pratiques transfusionnelles / produits de remplissage
Enquête nationale des pratiques anesthésiques pour TH
Paugam-Burtz C, A Follin, J Chatelon, S Jaber : Ann Fr Anesth Réanim, 2010
Organisation proposée
• Patient proposé pour inscription sur la liste
• Consultation d’anesthésie (senior expérimenté)
• Staff TH
• Inscription sur la liste
BLOC
Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire
Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire
Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
Respiratoires (syndrome restrictif, anomalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)
Fc <82%
Fc >82%
Fouad. Transplantation 2009
CCx = hypoTA « severe »,
saignement « massif »,
ACR, TV, FA
Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire
Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)
Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire
Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)
Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire
Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)
Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes)
Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire
Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)
Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes)
Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)
Conséquences de l’insuffisance hépatocellulaire
Cardiovasculaires (état hyperdynamique avec vasodilatation ; hypertension artérielle pulmonaire)
Respiratoires (syndrome restrictif, anmalies VA/Q, shunts intrapulmonaires)
Cérébrales (encéphalopathie, œdème cérébral)
Rénales (insuffisance rénale, syndrome hépato-rénal)
Hématologiques et électrolytiques (Na, K, Hb, INR, plaquettes)
Gastrointestinales (HTP, VO, dénutrition)
Modifications pharmacocinétiques/pharmacodynamiques
Période peropératoire
Période peropératoire
1. Phase paleohépatique
– Drainage d’une ascite, Hémorragie +++ (dissection),, mobilisation du foie, clampages vasculaires et shunts
2. Phase anhépatique
– CEC veinoveineuse vs « piggy back »
– Acidose lactique, hyperkaliémie, hypocalcémie
3. Phase neohépatique
– Syndrome de reperfusion +++,
– Fibrinolyse, acidose lactique, hyperkaliémie
Exclusion vasculaire
+ exérèse de la VCI native Piggyback =
Préservation de la VCI native
CEC veinoveineuse
CEC veinoneineuse
• Dérive le sang porte et cave inférieur vers la veine axillaire.
• Maintient le retour veineux (1.5-5l/min), améliore la perfusion splanchnique - rénale pendant la phase anhépatique
• Variabilité importante d’utilisation.
• Pas de données pour l’amélioration du pronostic
• Comporte une morbi-mortalité propre.
Reddy K et al Liver Transpl 2005; 11: 741-9
Choix d’une anesthésie
• Induction en séquence rapide (urgence – ascite – encéphalopathie)
• Utiliser des anesthésiques avec métabolisme indépendant du cytochrome P450 (propofol, ketamine, etomidate, fentanyl, sufentanil)
• Entretien de l’anesthésie:
– Anesthésiques volatils (desflurane)
– Propofol en AIVOC
– Cis-atracurium
Titrer +++
Préserver la stabilité hémodynamique +++
Tremelot L. Ann Fr Anesth Réanim 2008; 27: 975-8
Monitorage
• Hémodynamique
• Ventilation/oxygenation
• Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes, glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes)
• Température
Monitorage
• Hémodynamique
• Ventilation/oxygenation
• Biologie à réponse rapide (coagulation, électrolytes, glucose, lactate, hémoglobine, plaquettes)
• Température
Caractéristiques hémodynamiques du cirrhotiques
Profil hyperdynamique
Cardiomyopathie du cirrhotique
23%
• Pas de critère écho
préopératoire
permettant de prédire
1 réponse anle à la
reperfusion
• Impact sur le
pronostic ??
Syndrome de reperfusion
• Définition clinique : de plus de 30% de la PAM de durée supérieure à 1 minute survenant dans les 5 minutes après la reperfusion
• Survient au déclampage de la veine porte : 25-55%
• D’autant plus intense que la durée d’ischémie froide a été longue
• Hypotension artérielle avec vasoplégie +++
• Recours aux vasoconstricteurs (noradrenaline)
• Il faut l’anticiper autant que possible +++
• IR severe = Cl<30ml/min
• F SRP = 25%
• 0 SRP chez ischem fde<6H
• Autre facteurs predictifs en multiV = pas de shunt portocave (APC)
Extra USA : 70 % de pose de Swan-Ganz
Liver Transplant Anesthesia Consortium :LTrAC (ILTS, NYC, July 2009)
3
7
16
14
17 16
4 3
5 6
4 4
14
11
0 1
0 1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
2004 2008 2004 2008 2004 2008
Swan-Ganz Doppler oesophagien ETO
jamais
parfois
toujours
Monitorage peroperatoire (France) Paugam-Burtz C et al, ILTS, NYC, July 2009
Swan-Ganz (toujours ou occasionnellement):
86 % des centres (2004) vs 67 % (2008)
N=21
Delta-PP et TH
(= Flowtrach-Vigileo®)
(= Flowtrach-Vigileo®)
• Ringer acetate 10 mL/ kg/ h
• Bolus 250 mL :
- Voluven (HES group)
- ou albumine 5% (ALB group)
• Objectif : PVC entre 5 et 7 mm Hg.
Quel produit de remplissage peropératoire ?
Mukhtar. Anesth Analg 2009
Au total …
Ni la PVC ni la PAPO ne sont prédictif de la réponse au remplissage
ETO peut être une alternative intéressante à la Swan Ganz
Les indexes de précharge dépendance par analyse de l’onde de pouls (dPP, VVE) semblent moins performants chez les patients « hyperdynamiques »
L’impact des stratégies d’optimisation hémodynamique per TH reste à préciser
Cirrhose
Anomalies
de
l’hémostase
Complications
hémorragiques
Hypertension
portale
?
Coagulation
Transfusion
Facteurs de Variabilité de la Probabilité d’une Transfusion en Transplantation Hépatique
• Hémoglobine pré-opératoire
• Gravité de l’insuffisance hépatocellulaire (créatininémie, ascite, score MELD, classe Child-Pugh,…)
• Désordres de l’hémostase ? (TP ou INR, plaquettes)
• Facteurs anatomiques/techniques (Piggyback, intervention antérieure,…)
Anesth Analg 2003;97:671-9
Le centre, 1er déterminant
de la transfusion en
transplantation hépatique
CGR
PFC
Plq
Stratégies transfusionnelles en (pré) perTH
Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?
Stratégies transfusionnelles en (pré) perTH
Critères biologiques ? Critères cliniques ? TEG ?
Hepatology 2006,44:53-61
Principales modifications de l’hémostase au cours de la cirrhose
Principales modifications de l’hémostase au cours de la cirrhose
Principales modifications de l’hémostase au cours de la cirrhose
La balance coagulation / anticoagulation peut être préservée
M. De Boer et al. Anesth Analg 2008;106:32-44
CGR Plq
CGR
PFC
Gestion des coagulopathies et de la transfusion
• Limiter l’expansion volémique
• Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion)
• Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl)
• Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un patient qui ne saigne pas
• Privilégier une approche CLINIQUE
• Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM) ?
• Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell saver®) si pas de CI
Gestion des coagulopathies et de la transfusion
• Limiter l’expansion volémique
• Utiliser des vasopresseurs (syndrome de reperfusion)
• Utiliser très facilement les antifibrinolytiques (Exacyl)
• Ne pas traiter/corriger des valeurs biologiques chez un patient qui ne saigne pas
• Privilégier une approche CLINIQUE
• Intérêt d’un monitorage global de la coagulation (ROTEM) ?
• Utilisation de la récuperation de sang peropératoire (cell saver®) si pas de CI
Liver transplantation 2009
• Profil TEG « d’hypercoagulation » fréquent en per TH
• ≈ 60% ont un temps d’initiation de la coagulation (R) raccourci à au
moins un temps de la chirurgie
• ≈ 30% ont une « solidité » du caillot augmenté à au moins un temps de
la chirurgie
• PAS de corrélation avec les tests usuels (INR)
Fast-tracking
• Réduction de la durée de séjour hospitalier par une stratégie d’analgésie multimodale et de réhabilitation pré-, per- et postopératoire (dont l’extubation précoce).
• 7 centres
• Extubation précoce (<H1) : 7% à 65%
• Complications précoces (H72) : 7% dont 1/3 respiratoire
• Survenue de complication : associée à la transfusion
peropératoire
Conclusion
• TH : mortalité en diminution
• Pratiques peropératoires variables (monitorage, gestion des apports liquidiens, gestion des troubles de coagulation, …)
• Nécessité de référentiels