THROMBOPROPHYLAXIEENANESTHÉSIE-RÉANIMATION

EHOUNOUDHYACINTHEXXXIVèmecongrésdelaSARANF

YAMOUSSOUKROLes21,22et23novembre2018

La Thrombose une réalité qui tue !

Généralités •  Lathromboprophylaxieestl’ensembledessoinsmécaniqueset/oumédicamenteuxapportéàunpatientdanslebutd’éviterlaformationd’unouplusieurscaillotssanguinsdanslesveinesouartères.

• Cessoinssontparticulièrementindiquéschezlespatientsquiviennentdesubiruneopérationchirurgicaleaprèsuneévaluationprécisedeleurrisqueembolique,afind’adapterrigoureusementcettethromboprophylaxiebaséesurdesanticoagulantscommel’héparinenonfractionnée,l’héparinedebaspoidsmoléculaire,lesantivitaminesKetlesantiagrégants.

Généralités Historiquedelaprophylaxiedelathrombose•  1970:L'héparinenonfractionnéeestutiliséeenparvoiesous-cutanée.

•  1980:marqueledébutdel'èredeshéparinesdebaspoidsmoléculaireutiliséesenchirurgiegénérale,puisenchirurgieorthopédique.

•  1987-1989:premièresétudesavecladaltéparinesodiqueenthromboprophylaxiedanslachirurgiedelahanche

•  L'énoxaparineestutiliséedès1986.

Aspects épidémiologiques

• Dansl’UnionEuropéenne1,5million«d’évènementsthromboemboliques»paran

•  684.000ThrombosesVeineusesProfondes(TVP)•  435.000EmboliesPulmonaire(EP)•  Plusde500.000décès/anEtudeVITAE(VTEImpactAssesmentGroupinEurope)

EnAfrique• Donnéesraresetdisparates• Pasdestatistiquesnationales• MTEVexceptionnellesenAfriquesubsaharienne?++++

Ø Vorvor(1956,Dakar):2phlébites/12000interventions(0,16%o)

Ø Statistiques1958-1959-1960(Dakar)-9MTEV/5442interventions-2MTEV/2120accouchementsØ Statistiques1958à1965(Dakar)Untotalde70MTEV:-45TVP(dont22post-opératoires)-24EP(dont11post-opératoire)

Vorvor M, Thèse Montpellier ,1956 Carayon A et al ; Bull Soc Afr Noire Langue fr, 1966

De la rareté de la MTEV en Afrique!!

Ø BERTRANDE(statistiques1988,1989,1990):56casen3ans=18cas/ansØ ADOHMetal1992:82casTVP(prévalence=2,23%)

Période de transition?

EBertrandetal,CardiolTrop1991,17:151-4MAdohetalMedTrop1992,52:131-7

LATHROMBOPHLÉBITEPROFONDEDESMEMBRESINFÉRIEURSUNECURIOSITÉCLINIQUEENAFRIQUENOIRE

NOTREEXPÉRIENCEÀBRAZZAVILLELesauteursrapportentdeuxcassporadiquesdeTPMI

concernant2femmescongolaisesâgéesde48et21ans.

F.BOUKINDA,B.PLANCHON,J.OKONDZA.

Médecined'AfriqueNoire:1996,43(2)

LaMaladieThromboemboliqueVeineuse.AspectsÉpidémiologiquesetFacteursdeRisquedansunHôpitalCamerounais

Étuderétrospectiveetdescriptiveréaliséedanslesservicesderéanimationetdecardiologiedel’HôpitalCentraldeYaoundé,portantsur54casdemaladiethromboemboliqueveineuseDocumentée,entrele1erjanvier2010etle31décembre2014.

•  Laprévalencedelamaladiethromboemboliqueveineuseaétéestiméeà1,6%despatientshospitalisés.

OwonoEtoundiP.1,EsiéneA.1,BengonoBengonoR.1,AmengleL.1,AfaneElaA.1,ZeMinkandeJ.1

HealthSci.Dis:Vol16(4)October-November-December2015

L’éclosion !!!!

Évolution de l’incidence des TVP

05

10152025303540

Incidence TVP

0

20

40

60

80

100

120

2006 2008 2011 2013 2014

Inci

denc

e

Années

StatistiquesservicemédecineInstitutCardiologied’Abidjan

Evaluation du risque

Facteurs de risque de MTEV Lerisqueliéaupatient•  LesATCDd’évenèmentthrombo-emboliqueveineux•  Lathrombophiliefamilialemajeure•  Lecancer•  Lachimiothérapie•  L’insuffisancecardiaqueourespiratoire•  L’hormonothérapie,Lacontraceptionorale•  LesAVCavecdéficitneurologique•  Lepostpartum•  L’âge,L’obésité•  L’alitementprolongé

Facteurs de risque de MTEV

Facteurs de risque de MTEV Lerisqueliéàlachirurgie•  chirurgieorthopédiqueettraumatologique:•  Lachirurgiedigestive•  chirurgieurologique•  chirurgiegynécologique• Aprèscésarienne,postpartum•  Thoraciqueetcardiovasculaire

Facteurs de risque de MTEV

Evaluation du risque thrombotique en chirurgie RisqueFaible RisqueModéré RisqueElevé

ChirurgienoncompliquéedelalithiasebiliaireToutechirurgie:-durée<30min-âgemalade<40ans-sansfacteurderisqueassocié

Chirurgieviscérale(colorectaleetdelalithiasebiliaireexceptées):-durée>30min-âgedumalade>40ans-sansfacteurderisqueimportant*associé

ChirurgielourdedesMI(orthopédiqueettraumatologique)ChirurgiecolorectaleChirurgieviscérale(lithiasebiliaireexceptée):-durée>30min-âgemalade>40ans-facteur(s)derisqueimportants*

Estimation moyenne du risque TE Chirurgie orthopédique et traumatologique

Evaluation du risque thrombotique Evénementsthromboemboliqueschirurgieorthopédique

Evaluation du risque thrombotique Chirurgie urologique

Evaluation du risque thrombotique

Chirurgie gynécologique

Evaluation du risque thrombotique Chirurgie et réanimation du brûlé

TVP en Médecine 53econgrèsnationald’anesthésieetderéanimationMédecinsconférence

d’actualisation2011Sfar.Maladiethromboemboliqueveineuseenréanimation

AGodier*,MLakhdari,CMSamamaL’incidencedelaMTEVenréanimationestdifficileàétablircarlespopulations,lesprophylaxiesetlescritèresdiagnostiquessonthétérogènesetvarientd’uneétudeàl’autre.Elleestévaluéeentre25à32%sansprophylaxieetentre10à18%avecprophylaxie.

THROMBOPROPHYLAXIE

Prévention thromboembolique Préventionmécanique•  lacontentionélastique(bas,chaussettesoubandesdecontention)•  lacompressionpneumatiqueintermittente(CPI)•  lacompressionplantaire(CP).•  lamobilisationpassiveetactive(kinésithérapeutes)•  lasurélévationdesmembresinférieursetleleverprécoce.

Prévention thromboembolique Préventionmédicamenteuse•  Lesantithrombotiques• prévenirlaformationduthrombusveineuxet/oulimitersonextensionenagissantauniveaudesmécanismesdel’hémostase

•  évaluerlebénéficeantithrombotiquefaceaurisquehémorragiquepourchaquepatient

Prévention thromboembolique Antithrombotiques

Prévention thromboembolique Modes d'administration de l'héparine calcique et des HBPM en

chirurgie

Prévention thromboembolique Modalités de surveillance biologique de l’efficacité du

traitement préventif

Prévention thromboembolique

SFAR2005

Prévention thromboembolique

Prévention thromboembolique

CHEST2012,141(2)(Suppl):e326S-e350S

Prévention thromboembolique

•  Lesrecommandationsconcernantletypeetladuréedelathromboprophylaxiepharmacologiques’appliquentàungroupedepatientssurlabased’unechirurgie.•  Lorsquelerisquedemaladiethromboemboliqueveineuse(MTEV)liéàlachirurgieestélevé,larecommandationdeprévenirlaMTEVs’appliquequelsquesoientlesfacteursderisquedeMTEVliésauxantécédentsouauxcomorbiditésdupatient..•  Lorsqu’unechirurgieestassociéeàunrisquefaible,silepatientprésenteunouplusieursfacteursderisquedeMTEV,c’estunestratégiepersonnalisée

Prévention thromboembolique Méthode GRADE

Prévention thromboembolique Chirurgie orthopédique et traumatologique

SFAR2011,APHP2014

Prévention thromboembolique Incidence des ETE sans traitement

PTHPTG•  TVPtotales50%61%•  TVPproximales17%14%•  ETEcliniques5,5%4,5%•  EPfatales0,2%0,4%

Collinsetcoll:NEnglJMed1988MismettiPetcoll:JThrombHaemost2004

Prévention thromboembolique Durée de la prophylaxie

• PTH→35j(1+)• PTG→14j(1+)suggérédeprolongerà35j(2+)•  FH→35j(1+)(débutpré-opsichirurgiediféréede>12h)• Autres⎝duréed’immobilisation(jusqu’àl’appuiplantaire)•  Ligamentoplastie→10j(2+)• Arthroscopiesimple→pasdeprophylaxie(2-)• Chir.dupied,ablationmat.Saufsi≥1FdRTE(2+)max10j

Prévention thromboembolique Chirurgie urologique

Prévention thromboembolique Chirurgie gynécologique

Prévention thromboembolique Obstétrique

Risque Pendantlagrossesse Post-partumetaprèscésarienne

Risquefaible RisquefaiblePasdetraitementanticoagulantpendantlagrossesse

Pasdetraitementanticoagulantsystématiqueenpost-partumBAT

Risquemodéré PasdetraitementanticoagulantsystématiquependantlagrossesseBAT

TraitementpréventifparHBPMàdoseforte(enoxaparine4000UI/jouroudalteparine5000UI/jour)pendantsixàhuitsemaines.Ladosepeutêtreréduiteetladuréepeutêtrepluscourtelorsquelerisqueestmoinsimportant(ex:césarienneenurgencesansautrefacteurderisqueassocié:enoxaparine20mgoudaltéparine2500Upendant7–14jours)BAT

Risqueélevé Traitementpréventifàfortedose(enoxaparine4000UI/jouroudalteparine5000UI/jour)ouàdoseintermédiaire(enoxaparine4000UI×2/jouroudaltéparine5000UI×2/jour)autroisièmetrimestrevoiretoutaulongdelagrossesseBAT

Traitementpréventifàfortedose(enoxaparine4000UI/jouroudaltéparine5000)BAT

Risquemajeur TraitementcuratifparHNFaupremiertrimestre,puisparHBPM(ajustésurlepoidsouàl’anti-Xa)auxdeuxièmeettroisièmetrimestresBAT

AVKduranttroismoisauminimumBAT

Prévention thromboembolique Chirurgie thoracique ,cardiaque et vasculaire

Risque Risquechirurgical Risqueliéaupatient Recommandations

Faible Médiastinoscopie Risquefaible RienouBAT

Modéré

Elevé RésectionpulmonaireparthoracotomieRésectionpulmonaireparthoracoscopieChirurgiedel’aorteabdominaleCured’anévrysmeaortiqueparvoieendosvasculaireChirurgiedesmembresinférieursPontageaortocoronaire(avecousansCEC)

Risqueélevé HBPMouHNFdosesélevées±CPIHBPMouHNFdosesélevéesHBPMouHNFdosesélevées±CPI

Prévention thromboembolique Chirurgie digestive et varices

Prévention thromboembolique Chirurgie digestive et varices

Prévention thromboembolique Chirurgie tête et cou, rachis

Risque Risquechirurgical Risqueliéaupatient Recommandations

Faible ORLHerniediscaleLaminectomiecervicalesurunoudeuxniveaux

-+

RienouBATHBPM

Modéré LaminectomiecervicaleétendueLaminectomiedorsolombaireOstéosynthèsedurachis

+-

HBPMHNFHBPM

Elevé NeurochirurgieintracrânienneTraumatismemédullaire

HBPM/HNF+BATouPCIHBPMouHNF+BATouPCI

Prévention thromboembolique Brulés

Risque Risquechirugical Risqueliéaupatient Recommandations

Faible SCBa<20%etmembresinférieursindemnes

- RienouBAT

Modéré SCBentre20et50%BrûluresdesmembresinférieursPrélèvementdesmembresinférieurs

+ HBPMdosesmodérées±BATHBPMdosesmoderées

Elevé SCB>50%ÉlectrisationouHNFIVHypercoagulabilitébiologiqueVoieveineusefémorale

HBPMdosesélevéesouHNFIV

Prévention thromboembolique Chirurgie esthétique

HBPMdoseélevée+BAT(1+)

HBPM+BAT(2+)

Pasdethromboprophylaxiemédicamenteuse(1-)

Prévention thromboembolique Chirurgie bariatrique

LachirurgiebariatriqueestunechirurgieàrisqueTEélevé•  Thromboprophylaxiemédicamenteuserecommandée(1+)•  Ilestsuggéréd’utiliserlesHBPMen2injectionssous-cutanées/joursansdépasser10000UIantiXa/j(2+)

• BMI>30→3000UI/12h• BMI>40→4000UI/12h• Duréeminimalede10jourspost-op(1+)•  Ilestsuggéréd’associerlaCPIàlaprophylaxiemédicamenteuse(2+)

Prévention thromboembolique Chirurgie bariatrique

DosingofenoxaparineforvenousthromboembolimprophylaxisinobesepatientsKristinc.andall.AnnalsofPharmacotherapy2013;47:1717-20

•  Revuedelalittérature(3études:«enoxaparine,obèse,thromboprophylaxie»)•Nécessitéd’adapterlathromboprophylaxiechezl’obèseaupoids

Prévention thromboembolique Chirurgie bariatrique

Efficactyandsafetyofweight-adjustedheparinprophylaxisforthepreventionofacutevenousthromboembolismamongobesepatientsundergoingbariatricsurgery:Asystematicreviewandmeta-analysis.RickIkesaka,AurelienDelluc,GregoireLeGal,MarcCarrierThrombosisResearch2014;133:682-87

•  ThromboprophylaxieparHBPMouHNFenchirurgiebariatrique•Comparaisondel’efficacitéentreposologiesadaptéesaupoidsvsposologiesfixes•6études,1858patientsDosesajustéesaupoidsDosesnonajustées•  ETEV0,54%2,0%

•  Lathromboprophylaxieenchir.bariatriqueparHBPM/HNFajustéesaupoidssembleêtreplusefficaceentermederéductiondesETEV

En pratique

Prévention du risque thrombotique veineux Ø EvaluationpréopératoiredurisqueTroisniveauxderisquedéfinis:faible,moderéetélevéØ Moyensdeprévention-Moyensmécaniques:-basantithromboses(BAT)-compressionspneumatiqueintermitente(CPI)-Moyenspharmacologiques:lesanticoagulants

les anticoagulants

anticoagulants Risquemodéré Risqueélève Premièreprise

HNF 5000UIx2enSC 5000UIx3enSC

2hpre-op

HBPMEnoxaparineDaltéparineNadroparine

2000Ux1enSC2500Ux1enSC2850Ux1enSC

4000Ux1enSC5000Ux1enSC

12hpré-opOu6-8hpostop

Fondaparinux 2.5mgx1enSC

8hpostop

Protocoles pratiques

Risquechirurgical Risquepatient recommandations

Faible 0 Leverprécoce

+ HBPMdoserisquemodéréouBAT

Moderé 0 HBPMdoserisquemodéréouBAT

+ HBPMdoserisqueélevéouBATetCPI

Elevé 0ou+ HBPMdoserisqueélevé+ou-BAT,CPIFondaparinux(FF,PH,PG,chirurgiegénérale)AnticoaculantsOraux

Debut de la prévention et durée débutPréopératoire•  12heuresavantpourHBPMdoseliéeàrisqueelevé•  2hheurespourHNFetHBPMdoseliéeàrisquemoderéPostopératoire•  6ou8heuresDurée•  10jours,prolongationenvisageable•  4à6semaines(PTH,PTG,FCF)

Insuffisance renale • HNFutilisable•  Evaluerledebitdefiltrationglomerulaire•  lesHBPMàdosespreventivesdeconseillées• UtilisationprudentesiDFG<30ml/min

Surveillance biologique PourlesheparinesHNFetHBPM•  SurveillancebihebdomadairedesplaquettesPourlesHBPMMesuredel’activitéantiXaà4heuresd’uneinjection.

Dans notre contexte Lesproduitsdisponibles• HNF• HBPM=Enoxaparine

Conclusion •  Thromboprophylaxieincontournableenchirurgieàrisque• Protocolesbienétablis• Respectdesprotocoles• Minimisel’apparitionlesmaladiesthromboembolique•  EfficacitédesHBPMetd’utilisationsimple