Bassin obstetrical [enregistrement automatique]

BASSIN OBSTETRICAL

DR. BENKOURDEL MOHAMED

E.H.S NOUAR FADELASte. ANNE

Ste. Anne Dr. Benkourdel Mohamed 1

Le bassin est une ceinture osseuse située entre le rachis qu'elle soutient, et les membres inférieurs sur lesquels elle s'appuie.

Ste. Anne Dr. Benkourdel mohamed 2

-Elle est formé par la réunion de 4 os, les 2 os iliaques (2) en avant et latéralement, le sacrum (7) et le coccyx (6) en arrière.

-Cette réunion se fait grâce à 4 articulations, la symphyse pubienne (5) en avant, les 2 symphyses (1) sacro-iliaques en arrière et l'articulation sacrococcygienne en bas.


L’Os coxal:

Chaque os coxal est issu embryologiquement de la fusion de trois os :l'ischium (ischion), l'ilium (ilion) et le pubis.


LE SACRUM:

Le sacrum est composé de 5 vertèbres soudées entre elles, la premièrevertèbre sacrée s'articule avec la dernière vertèbre lombaire en formant une saillie appeléepromontoire .


LES ARTICULATIONS DU BASSIN:

Les os coxaux, le sacrum et le coccyx sont réunis entre eux par cinq articulations :● la symphyse pubienne en avant,● les deux articulations sacro-iliaques en arrière et latéralement,● l’articulation lombo-sacrée,● l'articulation sacro coccygienne en arrière et en bas.


-Les lignes innominées divisent le bassin en deux :-le grand bassin en haut,-le petit bassin en bas


Le bassin est divisé en deux parties : le grand bassin et le petit bassin.

Le grand bassin, sans intérêt obstétrical, fait partie de la cavité abdominale. Il est constituélatéralement par les fosses iliaques des os coxaux et, en arrière, par les ailes du sacrum.

Quant au petit bassin, il correspond au bassin obstétrical. Ce canal osseux est composé dedeux ouvertures : le détroit supérieur et le détroit inférieur et d'une excavation : l’excavation pelvienne.Il a un rôle majeur en obstétrique.


BASSIN OBSTETRICAL

Bassin osseux

Bassin obstétrical

Bassin mou

DS

EP

DI


LE BASSIN OSSEUX


LE DÉTROIT SUPÉRIEUR

LES LIMITES: d’avant en arrière :

● le bord supérieur de la symphyse pubienne, les crêtes pectinéaleset les éminences ilio-pectinées,

● Les lignes arquées (ancienne appellation : les lignes innominées),

● le promontoire.





LA FORME:

Classiquement le bassin féminin est de forme gynécoïde. Sa forme ressemble alors à un coeurde carte à jouer.

Le détroit supérieur (DS) présente :

● un arc antérieur régulier de 6 cm Ø

● deux arcs postérieurs (sinus) sacro-iliaques, séparés par le promontoire.




LES PRINCIPAUX DIAMÈTRES

Les diamètres obliques relient l’éminence ilio-

pectinée à l’articulation sacro-iliaque

opposée.


Indice de Magnin

L'indice du DS ou = ØPRP + ØTM = 23 cm.


LES DIFFÉRENTES FORMES DE DÉTROIT SUPÉRIEUR

Même si classiquement le bassin féminin est de forme gynécoïde, la forme du détroit supérieur peut être très variable et il est possible de décrire d’autres morphotypes

Le bassin platypelloide ou plat:La petite dimension des

axes obliques et l’effacement des arcs

sacro-iliaques entraîne une

plus grande fréquence des engagements en

transverse.


LES DIFFÉRENTES FORMES DE DÉTROIT SUPÉRIEUR

Le bassin androïde ou triangulaire

Le bassin anthropoïde ou ovale

La quasi-absence des arcs sacro-iliaques, l’allongement du

Promonto-Rétro-Pubien et ladiminution du Transverse Médian

entraîne plus souvent un engagement selon un axe

antéro-postérieur.

Il se caractérise lui aussi par un allongement du Promonto-Rétro-

Pubien et une diminutiondu Transverse Médian, mais l’arc

antérieur étant fermé, l’engagement de la présentation

est très difficile.


L'EXCAVATION PELVIENNE

L'excavation pelvienne est la région du petit bassin située entre le détroit supérieur et le détroit inférieur, dans laquelle s’effectuent la descente et la rotation de la présentation.

LA FORME DE L’EXCAVATION PELVIENNE:

Elle représente un segment de cylindre courbe, dont le diamètre interne est de 12 cm.



LES LIMITES:

L'excavation pelvienne est limitée :

● en avant par la face postérieure de la symphyse pubienne,

● latéralement par les surfaces quadrilatères encadrées par le trou obturateur en avant et les échancrures sacro-sciatiques en arrière,

● en arrière par la face antérieure du sacrum à concavité antéro-inférieur.



L'excavation pelvienne présente au niveau de son tiers inférieur un rétrécissement, appelé détroit moyen (DM), marqué par la saillie des épines sciatiques.

Le diamètre bi-épineux (ou bi-sciatique) mesure 10 à 11 cm.

Pour que l’accouchement par voie basse soit possible :

● en présentation céphalique, il faut que le diamètre bi-pariétal de la tête foetale soit

supérieur au plus de 1 cm au bi-épineux,

● en cas de présentation podalique, le bi-pariétal doit être au maximum égal au biépineux.

La courbure du sacrum : la concavité sacrée constitue un élément du pronostic obstétrical.

En effet, un sacrum plat ou en hameçon peut gêner la descente et la rotation de la tête foetale.

La corde est la distance promonto-sacrée ; elle mesure 11 cm.

La flèche correspond à la plus grande valeur de la droite abaissée perpendiculairement à la corde. Elle mesure l’amplitude de la concavité sacrée. Elle mesure 2 cm.



LE DÉTROIT INFÉRIEUR:

Le détroit inférieur forme l'orifice inférieur du bassin et se définit comme le plan de dégagement de la présentation

LA FORME DU DÉTROIT INFÉRIEUR

Il ressemble à un losange à grand axe antéro-postérieur.

C'est un orifice ostéo-fibreux non régulier constitué par :

● en avant : le bord inférieur de la symphyse pubienne,

● latéralement, d'avant en arrière : le bord inférieur des branches ischio-pubiennes, lebord inférieur des tuberosités ischiatiques, les grands ligaments sacro-sciatiques,

● en arrière : la pointe du coccyx.


LE DÉTROIT INFÉRIEUR:

L’OGIVE PUBIENNE:

L'ensemble formé par la symphyse pubienne et les branches ischio-pubiennes porte le nom

d'ogive pubienne. L'angle qu'elle forme oscille entre 85 à 90°.

Plus l'angle est fermé, plus le dégagement de la tête foetale se fera au niveau du périnéepostérieur, entraînant un plus grand risque de déchirures périnéales,


LES MOUVEMENTS DU BASSIN

LA NUTATION:

Elle est obtenue :

● par la flexion des cuisses sur le bassin,

● quand la parturiente se penche en avant

entraîne un rapprochement des ailes iliaques, un écartement des tubérosités ischiatiques, une bascule en avant du promontoire et refoulement en arrière du coccyx.

Ce mouvement agrandit le détroit inférieur et facilite le dégagement.


Nutation



LA CONTRE NUTATION:

Elle est obtenue :par l'extension des cuisses.

ce qui permet l'écartement des ailes iliaques, le rapprochement des tubérosités ischiatiques et le refoulement du promontoire en arrière et du coccyx en avant.

ce mouvement facilite l’engagement de la présentation fœtale mais ne facilite pas la concordance « axe poussée utérine/ axe du détroit supérieur »




L’ANTÉVERSION

La bascule du bassin en avant permet d’orienter le mobile foetalvers l’axe de la concavité sacrée (descente et rotation intrapelvienne).



RÉTROVERSION DU BASSIN

C’est la bascule du bassin en arrière qui permet la concordance de l’axe du mobile fœtal avec l’axe du détroit inférieur (axe de dégagement).


Le bassin mou

E.H.S NOUAR FADELA


Bassin mou

Constitue par un diaphragme musclo-aponévrotique:

plan profond: releveur de l‘anus

Plan superficiel: muscles périnéaux qui seront distendus lors de l’expulsion



LA PELVIMÉTRIE CLINIQUE:

1-L'interrogatoire : recherche ATCD de la patiente

notamment médicaux (hyperparathyroïdie, rachitisme, ostéomalacie, ostéoporose, SPA, LCH, poliomyélite),

chirurgicaux (traumatisme ou chirurgie du bassin)

et obstétricaux (nbr de gestations, poids de l'enfant, primiparité, utilisation antérieure de forceps, modalité d'accouchement)

• 2-L'examen

l’aspect morphologique : recherche une scoliose, d’une gibbosité en regardant la femme de face, de profil et de dos

apprécie la démarche et la taille de la femme (petite taille = bassin rétréci.)

la mesure de la taille : les femmes de plus de 1 m 60 n’ont généralement pas de rétrécissement pelvien.

Les femmes dont la taille est inférieure à 1 m 50 font partie d’un groupe à risque;



3-La pelvimétrie externe :

-Mesure le Ø pré-pubien de Trillat.

-Le losange de Mikailis (face postérieure, ♀ debout.)

-Le Ø bi-ischiatique = 11 à 12 cm (en position gynécologique)




Diamètre pré-pubien de Trillat (12-13cm):

Au ras du bord supérieur du pubis, jusqu'aux plis inguinaux

Diminué dans les bassins transversalement rétrécis

Déformé dans les bassins asymétriques




Le losange de Mikailis (face postérieure, ♀ debout.)

4 fossettes:

• Apophyse épineuse L5

• Epines iliaques postéro-supérieures

• Sommet du pli inter-fessier

Hauteur: 10-12cm

Largeur: 10cm

Bassin généralement rétréci : largeur du losange inférieure à 10 cm




Diamètre bi-ischiatique Mesure ± 8cm (+2cm = bi-ischiatique)

Mesure selon Tarnier

le ruban métre est maintenu par les deux pouces appliqués sur la face interne des ischions.

On mesure sur la ligne anale la distance qui sépare les deux ongles (9 cm) et on ajoute 2 cm, représentant l’épaisseur des parties molles pour connaître le bi-ischiatique (11 cm).

Mesure selon Greenhill

Greenhill évaluait le diamètre biischiatique en mettant au contact du périnée le poing serré qui, si la distance séparant les deux ischions avoisine 8-9 cm, s’y loge facilement.

Ste. Anne Dr. Benkourdel mohamed38



– angle ischiatique ou sous-pubien : son sommet correspond à la partie médiane du sous-pubis et ses branches vont aboutir aux épines ischiatiques.

nle˃ 90 ͦ

– distance anopubienne : elle donne une idée de la place anatomique de la vulve par rapport à la symphyse pubienne.

En dehors de la grossesse, elle est supérieure à 4,5 cm, au voisinage du terme elle est supérieure à 6 cm.




Quelques autres mesures:

Epines iliaques antéro-supérieures 24cm

Crêtes iliaques gauche-droite 28cm

Trochanters gauche-droit 32cm


Pelvimétrie interne


Étude du diamètre antéropostérieur ou PRP

-Les doigts sont dirigés en direction du coccyx et de la dernière vertèbre sacrée. Puis ils remontent le long de la concavité sacrée en direction du promontoire.

-L’examen est normal lorsque le contact est perdu au niveau des 2 dernières vertèbres sacrées (S2-S1) et le promontoire non atteint.

Distance promonto-sous pubienne « PSP »(promontoire atteint)

Si le promontoire est atteint , le diamètre promonto-sous-pubien est mesuré et 1,5 cm sont retirés pour obtenir le diamètre PRP PRP=PSP-1,5cm

PSP

PRP


Exploration des lignes arquées

L’examen est normal lorsqu’elles ne sont suivies que sur les 2/3 antérieurs.

Les sinus sacro-iliaques sont inaccessibles.

Détroit supérieur (suivre laligne innominée)


Etude de l'excavation:

Se fait par:

-Appréciation de la concavité sacrale. Le contact se perd aux ⅔inférieurs.

-Recherche des épines sciatiques et appréciation de leur saillie.

-Mesure clinique du Ø bi-épineux ≈ 9 cm.

-Apprécier les échancrures sciatiques si c'est possible.

Détroit moyen (épines sciatiques),Orientation, écartement, saillie

Concavité sacrée palpée debas en haut


Décision


l’exploration (résumé)

Interrogatoire

Pelvimétrie clinique externe:

-Mesure le Ø pré-pubien de Trillat.

-Le losange de Mikailis (face postérieure, ♀ debout.)

-Le Ø bi-ischiatique = 11 à 12 cm (en position gynécologique) « tarnier »

pelvimétrie clinique interne :

Le toucher vaginal dite explorateur et « mensurateur » (annexe IV). Réalisé au 9ème mois.

Étude du diamètre antéropostérieur ou PRP: promontoire non atteint

Exploration des lignes arquées: suivie sur les 2/3 antérieurs.

Etude de l'excavation:

la concavité sacrale----- Le contact se perd aux ⅔ inférieurs.

Recherche des épines sciatiques et appréciation de leur saillie.

• radiopelvimétrie


Radiopelvimétrie

BENOURDEL

MOHAMED


But:

• Mesurer la valeur réelle des diamètres les plus caractéristiques du bassin.

• Evaluer les chances de succès d'un accouchement par voie basse.


Indications

Antécédents de:

– accouchement dystocique, ayant nécessité une césarienne ou une extraction instrumentale difficile

– Traumatisme pelvien

– Rachitisme

– Malformation des hanches

Anomalies cliniques:

– Rétrécissement clinique du bassin

– Petite taille de la parturiente (<150cm)

– Boiterie, raccourcissement d'un MI de plus d'1cm

– Anomalie de la statique rachidienne

– Suspicion de Disproportion Foeto-Pelvienne (DFP),

Taille fœtale excessive à l'échographie de fin de grossesse (>4000g à 38SA)

Présentation anormale

Grossesse multiple


RADIOPELVIMETRIE

Moyens techniques:

• Il faut réaliser les mesures les plus précises possible en irradiant un minimum la femme et son fœtus

• Technique rigoureuse (ne pas devoir refaire les clichés)

Incidences

• 3 clichés:

– Profil

– Face

– Symphyse



Profil


H



Face

On retiendra que seule la radiographie conventionnelle apprécie correctement les diamètres obliquesSte. Anne Dr. Benkourdel mohamed 55

DTDT max

DTM


SYMPHYSE

F

G


La pelvimétrie par scanographie

La patiente est placée en décubitus dorsal, un coussin sous les lombes.

La seule difficulté de l’examen est la mise en position parfaitement symétrique du bassin de la patiente.

Deux clichés numérisés (mode radio) sont réalisés, un cliché de face et un cliché de profil, ainsi que deux coupes tomodensitométriques pour le calcul des diamètres transverses médian et bisciatique

centrage à l’aide du laser





















DTM= 125 cm

DBI= 108CM



1 - diamètre Inter-épineux (détroit moyen)

Détroit du détroit inférieur

IRM médio-sagittale


La pelvimétrie par Échographie

L’utilisation de l’échographie vaginale pour la mesure du bassin maternel est possible.

Les seules mesures faites sont celles du diamètre transverse médian et du promontorétropubien.


Confrontationradiopelvimétrie - échographie

Zone d'eutocie (60% des bassins)Zone d'incertitude (24% desbassins)Zone de dystocie (16% des bassins)• DBP > 90mm® Césarienne prophylactique• DBP < 90mm® Epreuve de travail si examen clinique favorable


Health & Medicine

Bassin obstetrical [enregistrement automatique]