Burkina Faso - Exemption de paiment - Pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins 5 ans et des femmes enceintes

Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes

Bonnes pratiques au Burkina FasoKarl Blanchet • Noël Adannou Zonon • Bruno Nébié • Thierry Agagliate • Gilles Viala

1Terre des hommeswww.tdh.ch

Le présent document a été élaboré sur la base de l’expérience de la Fondation Terre des hommes Lausanne au Burkina Faso,

dans les districts sanitaires de Tougan et Séguénéga.

La rédaction du document a été coordonnée par Karl Blanchet, Lecturer à la London School of Hygiene and Tropical Medicine.

La mise en œuvre du projet d’exemption a été financée par la Commission Européenne.

Le présent ouvrage doit être cité dans toute référence comme suit :

Blanchet K. Adannou - Zonon N. Nébié B. Agagliate T. Viala G. 2011. Exemption de paiement : pour l’accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes. Bonnes pratiques au Burkina Faso. Terre des hommes. Ouagadougou, Burkina Faso.

Remerciements aux membres du comité de relecture pour leurs contributions :

Sarah Hague (UNICEF), Lorraine Gallagher (Délégation Européenne), Éric Pitois (ECHO), Ignacio Packer (Tdh), Paule Rigaud (Amnesty International), Katrien Vervoort (Oxfam).

Contacts : Terre des hommes, 01 BP 2212 Ouagadougou, Burkina Faso

Conception graphique et mise en page de l’ouvrage : www.graphiquedesign-bf.com

> > >Table des figures et index des tableaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

1. Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

2. Résumé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3. Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4. Présentation du document . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

5. Pourquoi l’exemption de paiement ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

6. Pourquoi l’exemption de paiement au Burkina Faso ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

6.1. Le contexte du Burkina Faso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236.2. L’origine du projet d’exemption de paiement des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256.3. Le contenu de l’exemption de paiement des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

7. La mise en œuvre de l’exemption de paiement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

7.1. Des acteurs avec des responsabilités différentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

7.1.1. Un nouvel acteur dans le système de santé : le tiers payant - définition et rôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297.1.2. Les acteurs impliqués et leurs rôles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

7.2. Les étapes de la mise en œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

7.2.1. Les préalables de la mise en œuvre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317.2.2. Phase préparatoire au lancement de l’exemption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317.2.3. Mise en route du système de gestion de l’exemption de paiement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317.2.4. Le suivi des activités dans les formations sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337.2.5. Les différents types de contrôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347.2.6. Le contrôle à priori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347.2.7. Le contrôle à posteriori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357.2.8. Les mesures prises après constat de malversation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

8. Un complément efficace à l’exemption : agir sur la qualité de l’offre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

8.1. L’introduction de l’approche qualité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458.2. Le financement basé sur les résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458.3. L’introduction des activités eau et assainissement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478.4. Aide au diagnostic informatisé PCIME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

9. Les effets multiples de l’exemption : vers une nouvelle gestion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

9.1. Effet sur l’utilisation des services de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519.2. Effet sur les coûts de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529.3. Effet sur la qualité des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

10. Conclusion : plaidoyer pour un passage à l'échelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

2 3Terre des hommeswww.tdh.ch

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2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso SOMMAIRE

: : : : : TABLE DES MATIÈRES

© Tdh/Charlotte Fontaine

> > >Figure 1 : Carte du Burkina Faso avec les deux districts d’intervention Tougan et Séguénéga . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Figure 2 : Répartition des interventions de santé des ONG internationales au Burkina Faso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26

Figure 3 : Les quatre principaux acteurs et leurs rôles dans l’exemption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Figure 4 : Les cinq différentes phases du processus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

Figure 5 : Circuit des ordonnances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Figure 6 : Nombre d’enfants consultés et nombre d'ordonnances déclarées avant et après contrôle . . . . . . 36

Figure 7 : Les étapes du contrôle à posteriori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Figure 8 : Les 4 composantes ajoutées à l'exemption . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

Figure 9 : Les causes, les effets et les interventions correspondantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Figure 10 : La mise en place des différentes composantes de la stratégie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Figure 11 : Montant des primes FBR remises à chaque FS le dernier trimestre 2010 en FCFA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

Figure 12 : Exemple d’écran du REC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Figure 13 : Notebook donné aux centres pilotes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Figure 14 : Kit d’énergie solaire donné à chaque centre pilote . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Figure 15 : Évolution du nombre moyen mensuel des accouchements assistés dans les districts d’intervention et les districts - témoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Figure 16 : Évolution du coût unitaire des ordonnances, octobre 2008 - décembre 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Figure 17 : Évolution des indicateurs de santé dans le district de Tougan 2004 - 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Figure 18 : Évolution du nombre de références dans les districts de Tougan et Séguénéga 2004 - 2010 . . . . 56

Tableau 1 : Principales caractéristiques des deux types de contrôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Tableau 2 : Évolution du pourcentage de malversations et d’irrégularités . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Tableau 3 : Montant du bonus financier reçu par type de performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Tableau 4 : Coûts de gestion de l’exemption pour 2009 et 2010 dans les 2 districts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

Tableau 5 : Nombre total d’enfants de moins de cinq ans et de femmes enceintes dans les 2 districts en 2009 et 2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53



INDEX

: : : : : TABLE DES FIGURES

: : : : : INDEX DES TABLEAUX

2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso


> > >ssurer l'accès universel et équitable aux soins de santé, à travers une réduction des disparités

actuelles dans la couverture des services de santé de base, représente une des plus hautes priorités politiques de l'Union Européenne dans l'atteinte des Objectifs du Millénaire pour

le Développement.

L'accès aux soins de santé dépend de plusieurs facteurs. L’accessibilité financière en reste l’un des éléments les plus déterminants. À titre d’exemple, le projet de Terre des hommes mis en œuvre sur une échelle - pilote, a clairement démontré que la levée de la barrière financière par une exemption depaiement améliore substantiellement, l’utilisation des services de santé.

Ce projet souligne aussi la nécessité d’avoir une approche compréhensive du renforcement du système de santé. Ceci englobe notamment l’amélioration de la gestion et la qualité des soins, un approvisionnement adéquat en médicaments ainsi qu’une dynamique de travail, avec des ressourceshumaines performantes et motivées.

Assurer l'extension de l’exemption de paiement à l'échelle nationale et promouvoir ainsi un accès universel aux soins de santé au Burkina Faso, où plus de 42 % de la population vit sous le seuil de pauvreté, représente un vrai défi. Il est impératif pour cela, de trouver des mécanismes financièrementviables pour le budget de l’État, ainsi qu’un engagement concret et durable du Gouvernement.

Le partenariat entre la Commission Européenne et son Bureau d'Aide Humanitaire (ECHO) avec desONG comme Terre des hommes, offre la possibilité d'explorer des approches innovantes et des pistes potentielles pour les décideurs politiques, afin de contribuer à une réelle réduction de la mortalité maternelle et infantile et de la sous - nutrition.

L'accessibilité universelle et équitable aux soins par les populations reste une étape primordiale et incontournable pour l’atteinte des Objectifs du Millénaire pour le Développement en 2015 au Burkina Faso.

Amos TincaniAmbassadeur, Chef de Délégation de l’Union Européenne au Burkina Faso



RUBRIQUE 1

: : : : : 1. PRÉFACE

A



> > >e document décrit l’expérience de Terre des hommes et des districts sanitaires de Touganet Séguénéga dans la mise en place de l’exemption de paiement des frais des soins de santé au Burkina Faso. Les différentes étapes du processus, ainsi que les leçons apprises y sont décrites et analysées. Ce document est destiné à tous ceux qui veulent introduire ce type d’approche innovante au Burkina Faso ou dans d’autres pays de la sous - région.

Cette approche a permis de multiplier par sept, le taux d’utilisation des services de consultations des enfants de moins de cinq ans et de réduire de 40 %, les coûts de consultation et de traitement des maladies infantiles traitées dans les centres de santé et de promotion sociale, dans les deux districts - pilotes de Tougan et Séguénéga.

Qu’est-ce que l’exemption de paiement ?

L’exemption de paiement des soins consiste à fournir les prestations de soins à la population cible que sont les enfants de 0 à 5 ans et les femmes enceintes, sans contribution financière de leur part. Une structure tierce, non commerciale et indépendante (en l’occurrence, Tdh) se substitue en tiers payant pour la prise en charge de ces prestations.

Un processus par étape

Dans l’expérience de Tougan et Séguénéga, la mise en œuvre a nécessité : une phase préparatoire, une phase de démarrage dans les formations sanitaires du dispositif de l’exemption de paiement, un suivi des activités dans les formations sanitaires, une phase d’analyse et de réajustement et une phase de contrôle. L’approche adoptée par Terre des hommes et par les autorités sanitaires de district est fondée sur une alimentation fréquente en informations sur les activités des centres de santé (données statistiques et financières) et des contrôles réguliers à priori et à posteriori. La supervision permanente des centres de santé permet, non seulement de relever les cas de malversations mais aussi d’apporter des soutiens techniques pour les équipes en difficulté. Ce processus nécessite une implication directe des autorités sanitaires régionales et de district, afin de répondre à des situations où la population ne serait pas servie avec qualité et sans frais.

Les effets multiples de la gestion de l’exemption

C Effet sur l’utilisation des services de santé : les principaux effets de l’exemption des frais de santé sont visibles au niveau des taux de fréquentation des formations sanitaires. Les consultations curatives chez les enfants de moins de 5 ans, ont été multipliées par 7, dans les deux districts de Séguénéga et Tougan, qui ont tous deux bénéficié d’une exemption des frais de soins de santé.



RUBRIQUE 22011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso

: : : : : 2. RÉSUMÉ

C


C Effet sur les coûts de santé : les coûts des prestations ont progressivement diminué depuis la mise en place de l’exemption de paiement. En un peu plus de 2 ans (27 mois), le coût moyen de prise en charge d’un enfant malade est passé de 1 260 FCFA par consultation à 800 FCFA, soit une baisse de 36 %. Avec un coût moyen de 2 700 FCFA par enfant et par an, comprenant 3 contacts par an (consultation et prescription) ainsi que les coûts de contrôle et de gestion, le dispositif de tiers payant, tel qu’il a été expérimenté par Terre des hommes, reviendrait à l’État burkinabé, dans l’hypothèse d’un passage à l’échelle nationale, à environ 7,8 milliards de FCFA par an (11,9 millions d’euros). Ceci représente 7,9 %du budget de la santé pour une population - cible, les 0 - 5 ans, qui représente elle - même19 % de la population totale. Notons que ce montant reflète une économie de 1,3 milliard de Francs CFA par rapport aux coûts relevés, avant l’exemption de paiement dans les centres de santé. Cela amènerait la part du budget de la santé dans le budget de l’État de 9,5 % en 2009à 10,2 %.

C Effet sur la qualité des soins : la qualité des soins s’est améliorée de manière importante et des études sont en cours pour documenter cet impact.

Les activités complémentaires à l’exemption de paiement

Des mesures plus orientées sur l’offre de soins sont progressivement apparues utiles lors de la mise en œuvre, afin de s’assurer que l’explosion de la demande de soins ne se conjugue pas avec une baisse de la qualité des soins et de la motivation des agents. Ces mesures ont été au nombre de quatre :

C Watsan (Water and sanitation) : il s’agit d’équiper les formations sanitaires d’une technologieappropriée, afin d’améliorer l’approvisionnement en eau des centres de santé et l’hygiène dans ces formations sanitaires ;

C l’assurance qualité est une approche qualité mise en place à tous les niveaux dans les formations sanitaires, afin d’améliorer la qualité des diagnostics, la prise en charge des patients,l’accueil des patients, de réduire les temps d’attente et d’améliorer les infrastructures sanitaires ;

C l’informatisation a permis de rationaliser les fiches patients et les évaluations PCIME dansles centres de santé, par la création d’un logiciel adapté ;

C l’introduction du Financement sur la Base de Résultats (FBR), qui est un système de rémunération sur la base des performances des équipes sanitaires.

Cette capitalisation, ainsi que le guide technique qui l’accompagne offrent au Ministère de la Santé duBurkina Faso, les données nécessaires pour une généralisation de l’exemption de paiement à l’échellenationale. Cette stratégie peut être intégrée aux travaux en cours sur l’assurance santé universelle et sur le « socle minimum de protection sociale » (ensemble minimum des services de base et des mécanismes d’assurance contre les risques de la vie dont devrait bénéficier chaque personne).Plus largement ce travail pourra inspirer d’autres Gouvernements dans la sous - région.

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Cette approche a permis de multiplier par sept,le taux d’utilisation des services de consultationsdes enfants de moins de cinq ans et de réduirepar 40 %, les coûts de consultation et traitementdes maladies infantiles traitées dans les centresde santé et de promotion sociale dans les deuxdistricts -pilotes de Tougan et Séguénéga.

© Tdh/Thierry Agagliate

> > >

près la conférence d'Alma Ata en 1978, les ministres africains de la santé ont adopté en1987, l'Initiative de Bamako qui était une stratégie destinée à renforcer les soins de santé

primaires.

Ces initiatives ont vu d’année en année, leur mission entravée par la pauvreté, le manque d’accès aux soins de santé, les catastrophes naturelles et celles provoquées par l'homme (United Nations Children’s Fund, 1988). Au Burkina Faso, diverses études ont mis en évidence le caractère massif de la pauvreté qui touche la majorité de la population burkinabè (Ponty, 2008). Selon le rapport sur le développement humain de 2010, l’indice de pauvreté multidimensionnelle est de 0,54 au Burkina Faso, atteignant ainsi plus de 82 % de la population (Programme des Nations Unies pour le Développement, 2010).

Résultat de cette situation de pauvreté, le système de santé burkinabé demeure encore insuffisammentaccessible à la majorité de la population, en particulier en milieu rural (Institut National de la Statistiqueet de la Démographie and ORC Macro, 2004a). Le pays enregistre des taux de mortalité infantile élevésqui reflètent une insuffisance de la prise en charge des principales causes de la mortalité chez les nourrissons (les infections respiratoires aiguës, la diarrhée, le paludisme et la malnutrition aiguë)(Institut National de la Statistique et de la Démographie and ORC Macro, 2004a).

C’est pour lutter contre cette mortalité infantile en général et contre une de ses principales causesdirectes, la malnutrition aiguë, que la branche humanitaire de l'Union Européenne (ECHO) s'est engagéeen 2007, aux côtés de partenaires nationaux et internationaux, dans une stratégie régionale de promotion de la santé des enfants et de lutte contre la malnutrition aiguë.

Cette stratégie est basée sur la sensibilisation des communautés, l’amélioration de l’accès aux soins pour les femmes enceintes et allaitantes et les enfants de moins de 5 ans, le renforcement descapacités des professionnels de la santé, la capitalisation des réponses appropriées et innovatrices et le plaidoyer en direction des populations à risque et des décideurs.

C’est dans ce cadre que Terre des hommes, présent depuis 1986 au Burkina Faso, a eu l’opportunité de mettre en œuvre un projet ambitieux de promotion de la santé maternelle et infantile et de luttecontre la malnutrition aiguë dans les districts sanitaires de Tougan et de Séguénéga.




: : : : : 3. INTRODUCTION

A


En cohérence avec le Plan National de Développement Sanitaire du Gouvernement et en partenariatavec le Ministère de la Santé, le projet a visé à :

1. Œuvrer à l’évolution des comportements des mères et des communautés vis - à - vis de la santéet de la nutrition des enfants de moins de 5 ans, grâce notamment à la réactivation des activités communautaires ;

2. Améliorer la qualité de la prise en charge des enfants malnutris, avec la mise en place effectivedu nouveau protocole national de prise en charge de la malnutrition aiguë. Cet axe inclut également une approche qualité, basée sur l’approche Prise en Charge Intégrée des Maladiesde l’Enfant (PCIME), une amélioration du système d’information sanitaire et la mise en placed’un financement basé sur les résultats ;

3. Améliorer l’accessibilité physique et financière des femmes enceintes et des enfants de moinsde 5 ans aux services de santé des districts sanitaires, via notamment un dispositif de tierspayant.

Ce troisième axe, mis en œuvre par les districts sanitaires de Tougan et Séguénéga et avec le soutien de Terre de hommes à partir d’octobre 2008, a également été expérimenté par les districts de Doriet Sebba, avec l’aide de l’ONG Help. Une étude conjointe a démontré que l’abolition du paiement dessoins de santé a eu, dans les 4 districts, un effet déterminant sur l’utilisation des services de santématernelle et infantile, même pour les couches de la population les plus vulnérables (Ridde and Queuille, 2010). L’expérience a montré que les coûts induits sont maîtrisables et que les dispositifs decontrôle nécessaires sont possibles et bénéfiques, non seulement pour une gestion plus transparentedu système de santé, mais aussi pour une meilleure qualité des services offerts.

Sur la base de cette expérience et afin de guider la mise en œuvre d’une telle approche dans d’autrescontextes, le présent document décrit, étape par étape, les différentes activités à mettre en place pourla réussite d’un projet de suppression des frais de paiement.




( Figure 1 : Carte du Burkina Faso avec les deux districts d’intervention Tougan et Séguénéga )

Cette stratégie est basée sur la sensibilisation des communautés, l’amélioration de l’accès aux soins pour les femmes enceintes et allaitantes et les enfants de moins de 5 ans, le renforcement des capacités des professionnels de la santé, la capitalisation des réponses appropriées et innovatrices et le plaidoyer en direction despopulations à risque et des décideurs.


> > >e document s’adresse aux décideurs et aux personnels techniques dans les pays en voie de développement qui ont l’intention d’introduire l’exemption de paiement. Le document, ainsi que la boîte à outils annexée, décrivent un processus en plusieurs étapes, avec les outils qui aideront à planifier et à mettre en place une politique d’exemption de paiement des soins. Ce guide aidera à maximiser l’aide disponible des bailleurs de fonds, organisations de la société civile et autres institutions qui travaillent avec les Gouvernements à la suppression du paiementdes frais de santé.

Ce document est le premier du genre. Son ambition est de partager une connaissance et une expérience vécues par Terre des hommes et les professionnels de santé des deux districts sanitaires,Tougan et Séguénéga, au Burkina Faso. Il se veut être inspirateur de tous ceux qui veulent améliorerles outils et créer de nouveaux processus.

Les thèmes et questions suivants y seront abordés :

C Pourquoi l’exemption de paiement?

C En quoi le contexte du Burkina Faso est - il favorable à ce type d’initiative ?

C Quelles sont les modalités de la mise en œuvre de l’exemption de paiement des soins de santé ?

C Les erreurs à éviter dans cette mise en œuvre ;

C Les succès de cette approche.

À qui s’adresse le document ?

C Aux Ministères de la Santé du Burkina Faso et d’autres pays de la sous - région ;

C Aux membres des équipes cadres de district ;

C Aux agents de santé des districts sanitaires ;

C Aux cadres des structures tiers payeuses ;

C Aux partenaires financiers et techniques.

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: : : : : 4. PRÉSENTATION DU DOCUMENT

C


> > >ans les années 90, les frais d’utilisation des services de santé étaient considérés comme une solution appropriée, pour faire face au sous - financement des secteurs de la santé dans les pays du Sud (Griffin, 1987). Les principaux bailleurs de fonds, ainsi que la Banque Mondialeont montré que les frais de soins de santé permettaient d’augmenter les ressources disponiblesau niveau des services de santé, afin d’élargir la couverture de ceux - ci, notamment dans leszones rurales. Ainsi, les soins de santé primaires et l’Initiative de Bamako seraient une solution

moins coûteuse pour les zones rurales où les charges de fonctionnement sont moindres que dans les hôpitaux (United Nations Children’s Fund, 1988, World Health Organisation, 1987).

Ces vingt dernières années, des études ont montré que l’introduction des frais d’utilisation n’a pas eu les effets positifs escomptés. Les frais d’utilisation représentent encore une barrière importantepour les populations pauvres et rurales, notamment pour les femmes et les enfants (McPake, 1993, Sepehri and Chermonas, 2001). En Afrique de l’Est et du Centre, deux tiers des populations ne consultent pas un professionnel de la santé lorsqu’ils sont malades, à cause des frais de soins trop excessifs pour leur pouvoir d’achat (Save the Children UK, 2008). L’impact sur la santé des populations est dramatique, conduisant à des taux élevés de mortalité infantile, juvénile et maternelle.

À contrario, lorsque les soins de santé sont gratuits, on note une très nette augmentation de la fréquentation des services sanitaires. Au Niger, les consultations pour les enfants de moins de cinq ans ont quadruplé, lorsqu’en 2006, les services pour la mère et l’enfant sont devenus gratuits (Médecins Du Monde, 2008). Ces mêmes consultations ont augmenté après la suppression des frais d’utilisation de 40 % au Burundi (Save the Children UK, 2005) et de 80 % en Ouganda (Yates et al., 2006). À Bo, en Sierra - Léone, l’augmentation a été encore plus spectaculaire, avec une hausse de fréquentation des consultations pour l’enfant multipliée par dix (Médecins Sans Frontières, 2008).

Concernant le Burkina Faso, le projet d’exemption de paiement des soins expérimenté à Tougan, Séguénéga, Dori et Sebba, a permis de multiplier par sept la fréquentation des centres de santé desenfants de 0 à 5 ans (SERSAP, 2010).

En dehors de l’augmentation de la fréquentation, la suppression des frais de santé a également généré un accès plus équitable aux services de santé. Il est clair que cette fréquentation a augmenté dans toutes les couches sociales, après la mise en place de l’exemption de paiement, mais elle a été plus forte parmi les couches les plus pauvres de la population comme cela a été le cas au Ghana(Penfold et al., 2007) et en Ouganda (Nabyonga et al., 2005).

Lorsque les frais d’utilisation sont en vigueur, ils placent les familles dans des situations de pauvretéet de dette. En Éthiopie par exemple, payer les frais de santé signifiait, pour un tiers des ménages,sacrifier d’autres dépenses essentielles telles que l’éducation ou la nourriture et pour un autre tiers des ménages, emprunter de l’argent (Save the Children, 2005).




: : : : : 5. POURQUOI L’EXEMPTION DE PAIEMENT ?

D


L’hypothèse selon laquelle les frais d’utilisation permettraient de couvrir les coûts, s’est avérée fausse. Il a été démontré que les frais d’utilisation ne couvrent que 5 % des frais récurrents des soins de santé, une fois déduits les frais administratifs (Gilson, 1997). Dans certains cas, les frais administratifs nécessaires à la gestion des frais d’utilisation dépassent même les revenus tirés des frais payés par les patients (Masiye et al., 2005). Forts de ces constats, 23 pays ont décidé de promouvoir l’exemption de paiement des soins de santé, lors d’une déclaration commune (World health Organisation, 2009). Cependant, la mise en place de l’exemption de paiement des soins dansl’ensemble des pays du Sud est encore limitée.

La santé a un coût. Offrir des soins de santé nécessite de payer des salaires, de l’équipement, des médicaments ou encore de maintenir des bâtiments et des véhicules. Pour beaucoup de bailleurs de fonds, l’exemption de paiement des soins doit être financée à travers les taxes ou la sécurité sociale. En attendant que ces systèmes de financement soient mis en place, la plupart des bailleursde fonds préfèrent que les familles continuent à contribuer au financement du système de santé, quand bien même on sait que ces systèmes de financement ne pourront se mettre en place qu’aprèsplusieurs décennies, dans les pays en voie de développement (Carrin, 2002). Certains pays, comme le Liberia, ont même annoncé la gratuité des soins en 2009, mais aucun soutien financier n’a suivi de la part des bailleurs de fonds.

La santé dans les pays en voie de développement est sous - financée. Contrairement aux engagementspris en 2001, les Gouvernements des pays africains n’allouent pas les 15 % prévus pour la santé (AfricanUnion Heads of State, 2001). En 2008, un seul pays africain, la Zambie, a réussi à franchir la barre des15 %. Par exemple, le Kenya se maintient à 6 % et certains pays tels que l’Afrique du Sud ont même vuleurs dépenses de santé relatives se réduire depuis 2001 (Govender et al., 2008).

Au - delà des frais d’utilisation, d’autres coûts s’ajoutent aux familles qui cherchent à se faire soigner :les coûts d’arrêt de travail ou les coûts de transport pour se rendre au centre de santé. Au Burkina Faso, ces coûts représentent 28 % des coûts totaux payés par le patient (Ensor and Cooper, 2004).

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2011 Exemption de paiement : pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes - Bonnes pratiques au Burkina Faso RUBRIQUE 5

POURQUOI L’EXEMPTION DE PAIEMENT ?

La santé est un droit

La possession du meilleur état de santé constitue l’un des droitsfondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race,sa religion, ses opinions politiques, sa condition économiqueou sociale, selon la convention de l’OMS (Word Health Organisation,2007). Le droit à la santé est consacré par de nombreux instruments internationaux et régionaux sur les droits humains et par la Constitution du Burkina Faso (Amnesty International, 2009). Le Comité des Droits Économiques,Sociaux et Culturels énonce que le droit à la santé comprend, non seulementla prestation de soins de santé appropriés en temps opportun, mais aussi lesfacteurs fondamentaux déterminants de la santé (Office of the United NationsHigh Commissioner for Human Rights, 1966).

Le droit à la santé se compose de quatre éléments majeurs :

(i) Disponibilité des services et des structures sanitaires ;

(ii) Accessibilité de ces services et structures à toute personne relevant de lajuridiction de l'État (non-discrimination, accessibilité physique, accessibilité économique, accessibilité de l'information) ;

(iii) Acceptabilité : respect de l’éthique médicale, respect de la culture et des différences de genre et d’âge ;

(iv) Qualité : les installations, biens et services en matière de santé doivent également être scientifiquement et médicalement appropriés et de bonne qualité.

L’accessibilité du système de santé, enjeu majeur pour le développement humain, économique et social.

« Promouvoir et protéger la santé est essentiel au bien-êtrehumain et au développement économique et social durable.Cela a été reconnu, il y a plus de 30 ans, par les signataires de la Déclarationd’Alma Ata qui ont indiqué que la santé pour tous contribuerait à une meilleurequalité de vie, ainsi qu’à la paix et à la sécurité à l’échelle mondiale. Commeon pouvait s’y attendre dans la plupart des pays, les personnes évaluent également la santé comme l’une de leurs principales priorités, juste après lesproblèmes économiques comme le chômage, les bas salaires et le coût élevéde la vie. Comme les Gouvernements essaient de répondre aux attentes despopulations, la santé devient donc souvent une question politique. Il existe denombreuses façons de promouvoir et de soutenir la santé. Certaines d’entreelles se trouvent hors des limites du secteur de la santé. Les « circonstancesdans lesquelles on grandit, on vit, on travaille et on vieillit » influencent fortement la façon dont on vit et on meurt. L’éducation, le logement, l’alimentation et l’emploi ont tous un impact sur la santé. La réduction des inégalités à ces égards, diminuera les inégalités en matière de santé. Toute -fois, un accès opportun aux services de santé - une combinaison de promotion,de prévention, de traitement et de rééducation - est aussi essentiel. Cela peutuniquement être atteint (sauf pour une petite minorité de la population) avecun système de financement de la santé optimal. Il détermine si les personnes peuvent se permettre d’utiliser des services de santé,lorsqu’ils en ont besoin. Il détermine si les services existent. »

Extrait du document de synthèse du Rapport Mondial de la Santé 2010,page 7 - Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

> > >6.1. LE CONTEXTE DU BURKINA FASO

La pauvreté, obstacle majeur pour un accès à des soins payants par une majorité de la population

Avec un PNB par habitant de 510 US $ en 2009, le Burkina Faso reste en effet confronté au défi majeurde l’éradication de la pauvreté. En 2008, 42,8 % de la population se trouvait en dessous du seuil de pauvreté absolue estimé à près de 83 000 FCFA par an et par personne (Institut National de la Statistique et de la Démographie and ORC Macro, 2004b, DPAM, 2010). Cette pauvreté s’accompagned’une croissance démographique élevée (2,38 % et par an), d’une recrudescence des épidémies (méningite, rougeole) et des inégalités de genre. Pauvreté, paiement direct et services insuffisantsdressent des barrières encore rédhibitoires entre les populations et leurs services de santé.

Une situation sanitaire alarmante

Le Burkina Faso présente un taux très élevé de mortalité maternelle, qui était en 2008 de 307 décèspour 100 000 naissances (Hogan et al., 2010) et un taux de décès néonatal de 19 pour 1 000 naissances en 2003 (Institut National de la Statistique et de la Démographie and ORC Macro, 2004b). Les taux de mortalité maternelle ont connu une décroissance notable au fil des années. Il était de 566 en 1993, de 484 en 1999, pour atteindre 307 en 2008 (Ministère de la Santé, 2009).Cependant, ces taux restent encore très élevés comparés aux autres pays de l’Afrique subsaharienne(World Health Organisation et al., 2006).

La situation alimentaire et nutritionnelle est marquée par une sous - alimentation chronique, avec une forte endémicité des malnutritions aiguë et chronique, ainsi que des prévalences élevées de certaines carences nutritionnelles spécifiques, en particulier celles en fer, en iode et en vitamine A. Ces malnutritions aiguës et chroniques affectent respectivement 19 % et 39 % des enfants de moins de 5 ans, tandis que 21 % des femmes en âge de procréer sont dans un état de déficit énergétique chronique, avec une conséquence directe qui est que 18 % des enfants naissent avec un faible poids(moins de 2 500g). Par ailleurs, la fréquence particulièrement élevée de certaines maladies comme le paludisme et la diarrhée a des répercussions négatives sur l’état nutritionnel du nourrisson et dujeune enfant 1.

Une volonté politique affichée d’améliorer l’accès aux soins

Face à cette situation alarmante, en termes sanitaires et nutritionnels, le Ministère de la Santé a décidéd’augmenter l’accès aux services de santé. L’allocation budgétaire à la santé est passée de 6,3 % en2001 à 9,5 % en 2009. Il reste cependant une marge de progression importante avant d’atteindre les 15 % prévus (Ministère de la Santé, 2009).




: : : : : 6. POURQUOI L’EXEMPTION DE PAIEMENT AU BURKINA FASO ?

(1) Voir www.sante.gov.bf/SiteSante/documents/Aperxu_situation_nutrit_au_BF.pdf


En termes de politiques de santé, le Gouvernement a adopté en septembre 2000, une PolitiqueSanitaire Nationale (PSN) et en juillet 2001, un Plan National de Développement Sanitaire (PNDS)2001 - 2010. Le nouveau PNDS en cours de finalisation et tous ces plans traduisent la volonté du Gouvernement burkinabé d’apporter des réponses efficaces aux problèmes sanitaires des populations,à travers différentes mesures (Gouvernement du Burkina Faso, 2011, Ministère de la Santé, 2011).

Ainsi, afin d’augmenter le taux de couverture des services sanitaires, le Gouvernement prévoit de créer de nouveaux Centres de Santé et de Promotion Sociale (CSPS), afin que les populations n’aientpas à se déplacer au - delà d’une distance de 10 kilomètres. En 2000, le pays comptait 798 CSPS. En 2008, ils étaient de 1 352 et ont permis de réduire la distance moyenne entre la résidence et le CSPSde 9,4 km à 7,5 km (Ministère de la Santé, 2009). Malgré cette mesure, les disparités entre les régionssont importantes. Dans la région du Centre qui abrite la capitale du pays, 98 % de la population vivent à moins de 10 km d’un CSPS alors que dans la région du Sahel par exemple, seulement 50 % de la population a accès à un CSPS dans un rayon de moins de 10 km (Ministère de la Santé, 2008). Les régions de l’Est et du Nord sont les régions les moins bien servies. En 2008, 11 districts sanitairesn’avaient toujours pas d’hôpital de district (Ministère de la Santé, 2009). Le PNDS prévoit également de mieux déployer le personnel de santé dans les zones rurales et de mieux former le personnel soignant.

Par ailleurs, conscient de la barrière financière majeure que représente le paiement direct, des effortsont été faits ces dernières années, pour réduire le coût de l’accès aux soins pour les femmes enceintes.Le Gouvernement a en effet adopté en 2006, une politique de subvention des soins obstétricaux et néonataux d’urgence et d’exemption de paiement de certaines prestations pour les consultations prénatales et les cas de paludisme grave. Bien que les mères n’aient pas besoin de débourser de l’argent pour les soins prénataux et les médicaments (suppléments en fer et traitements antipalu-déens), elles doivent payer la somme de 900 FCFA pour tout accouchement sans complication, 1 800FCFA pour un accouchement avec complication et 11 000 FCFA pour une césarienne (DeAllegri and et al., 2010). Ces coûts représentent pour les familles des barrières importantes à l’accès aux soins.

D’autres mécanismes d’exemption de paiements partiels sont également mis en œuvre par le Ministère de la Santé : subvention de la consultation prénatale depuis 2003, mise à la disposition desformations sanitaires des produits pour la prise en charge du paludisme grave chez les enfants de moinsde cinq ans et subvention des traitements antirétroviraux.

Une réflexion plus globale pour la mise en place d’un système d’assurance santé universelle est actuellement à l’étude par le Ministère de la Santé et le Ministère du Travail. Ce mécanisme devra, s’ilse veut être universel, intégrer des mécanismes de subvention ou d’exemption de paiement pour les catégories les plus vulnérables, dont les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans. L’expérience réussie menée par les districts sanitaires de Tougan et de Séguénéga et décrite dans ce document pourrait servir de modèle.

En résumé, le Burkina Faso est affecté par des taux élevés de morbidité (accompagnés d’une malnutrition aiguë) chez les enfants et des taux élevés de décès maternels et infantiles. Cette situation sanitaire s’explique en partie, par un manque d’accès à des services de santé, la pauvreté, la politique de paiement direct des soins et l’inégale distribution des établissements sanitaires dans le pays où les zones rurales et les régions de l’Est et du Nord sont moins avantagées que les zones les plus urbaines. Le manque de personnel et la faible qualité des soins dispensés sont d’autres facteurs qui rendent l’utilisation des services sanitaires très faible (Amnesty International, 2009). Cependant, les initiatives prises par le Gouvernement, notamment pour améliorer l’accessibilité géographique et financière, constituent un contexte favorable à la poursuite des innovations en matièred’accessibilité et leur élargissement aux populations les plus vulnérables, en particulier les enfants demoins de 5 ans et les femmes enceintes vivant en milieu rural.

6.2. L’ORIGINE DU PROJET D’EXEMPTION DE PAIEMENT DES SOINS

En 2007, au Sahel, l’UNICEF estimait que plus de la moitié des 600 000 enfants de moins de 5 ans quimeurent chaque année, meurent à cause de la malnutrition. Il faut ajouter les centaines de milliers d’enfants qui souffrent d’un retard de croissance, à cause de la malnutrition qu'ils ont endurée dansleur petite enfance, les privant ainsi de la chance de se développer pleinement en tant qu’adultes.

Le bureau d’Aide Humanitaire de la Commission Européenne (ECHO) dans la sous - région du Sahelse donne alors comme objectif, de contribuer à la réduction durable de la malnutrition aiguë au sein despopulations les plus vulnérables, notamment les enfants de moins de 5 ans et les femmes enceinteset allaitantes.




POURQUOI L’EXEMPTION DES SOINS DE SANTÉ AU BURKINA FASO ?

L’accès universel à la santé : un élément - clé d’un soclenational de protection sociale

La protection sociale est un ensemble d’interventions publiques qui aident lesménages et individus à mieux gérer les risques et à réduire leur vulnérabilité etleur pauvreté, en assurant un meilleur accès aux services sociaux.

La Déclaration des Droits Humains affirme que la protection sociale est undroit, ce qui signifie que tous les membres de la société ont le droit à un niveaude vie minimum.

L’initiative de l'ONU pour appuyer les pays à mettre en œuvre un socle de protection sociale menée par l'UNICEF au Burkina Faso, stipule qu'un systèmenational de protection sociale devrait inclure l'accès universel aux servicessociaux et les transferts sociaux payés aux personnes pauvres et vulnérables.

En 2010, le Gouvernement du Burkina Faso s'est engagé dans la mise en œuvred’un socle de protection sociale à l'échelle nationale. Dans le document decadrage produit en 2010 pour élaborer une Politique Nationale de ProtectionSociale, les deux principaux instruments du paquet proposé sont :

C les transferts sociaux, ainsi que la gratuité et le subventionnement del'accès aux soins de santé et de l'éducation ;

C l'assurance sociale.

À l’échelle mondiale, le paiement direct des frais de santé s’est révélé être une pratique très régressive. Elle conduit à réduire les consultations et à accroîtrela pauvreté et la vulnérabilité. Le lien entre paiement direct des frais de santéet morbidité /mortalité est clair. L'étude bien connue publiée dans le BritishMedical Journal en 2005 a estimé qu’environ un quart de million d'enfants de moins de cinq pourraient être sauvés chaque année en Afrique, grâce à la suppression des frais d'utilisation.* Au Burkina Faso, l'impact a étéestimé à plus de 8 000 vies sauvées chez les enfants de moinsde cinq ans, chaque année.

Sarah Hague, Chef de Politique Sociale, UNICEF

(*) L’impact sur la mortalité des enfants de la suppression des frais d'utilisation : modèle de simulation. 2005 Octobre 1. British Medical Journal

Pour plus d'informations sur la protection sociale au Burkina Faso, voir :https://sites.google.com/site/protectionsocialeauburkinafaso/la-sante-et-la-protection-sociale

Les pays ciblés par cette intervention humanitaire, soutenue à partir de 2007, sont ceux qui présentent les plus forts taux de malnutrition, dépassant parfois largement les 10 % de la populationdes enfants âgés de moins de 5 ans : le Burkina Faso, le Mali, la Mauritanie, le Tchad et le Niger.

Le Service d’Aide Humanitaire de la Commission Européenne s’attelle à ce que la malnutrition soit au centre des préoccupations et des politiques de développement. En même temps, des ONG telles que Terre des hommes, MSF, ACF, la Croix - Rouge Belge, Hellen Keller International, Help et Save theChildren CANADA sont contractées pour mettre en œuvre des actions concrètes, tant sur les aspectsstratégiques qu’opérationnels, visant à prévenir la malnutrition et à améliorer la qualité et l’accessibilitéde la prise en charge (Collectif ONG, 2009).

C’est dans le cadre de cette dynamique collective que la mise en place d’un mécanisme d’exemptionde paiement, pour les femmes enceintes et allaitantes et les enfants de moins de 5 ans, a été initiée fin 2008 par Terre des hommes et Help dans 4 districts sanitaires : Tougan, Séguénéga, Dori et Sebba.

6.3. LE CONTENU DE L’EXEMPTION DE PAIEMENT DES SOINS

L’exemption de paiement des soins consiste à fournir les prestations de soins à la population - cible quesont les enfants de 0 à 5 ans et les femmes enceintes, sans contribution financière de leur part. Unestructure tierce, non commerciale et indépendante (en l'occurrence Tdh) se substitue en tiers payantpour la prise en charge de ces prestations.

L’exemption couvre les prestations curatives offertes par le personnel de santé aux enfants de moinsde cinq ans et aux femmes enceintes dans toutes les formations sanitaires publiques des districts sanitaires de Tougan et de Séguénéga.

L’exemption de paiement prend en compte les tarifications des actes, les hospitalisations, les médicaments, les consommables médicaux et les examens biomédicaux disponibles dans ces formations sanitaires et nécessaires aux soins de la population - cible. Les prestations qui ne sont pasprises en charge par l’exemption de paiement sont :

C les pathologies prises en charge par les programmes verticaux ou spécifiques (SONU, MCS, paludisme grave, ...) ;

C les pathologies chroniques des femmes enceintes et des enfants ;

C les soins dans les hôpitaux de référence régionaux ou nationaux.

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POURQUOI L’EXEMPTION DES SOINS DE SANTÉ AU BURKINA FASO ?

TDH : Tougan + SeguenegaACF : Tapoa + FadaHKI : Gourma + KomandjariSAVE THE CHILDREN : KayaHELP : Dori + SebbaCROIX - ROUGE : Sahel + Yatenga + Sud-OuestGRET : Gnagna et Gourma + Ouagadougou + Bobo - Dioulasso + KoudougouMSF : Yako + Titao

Interventionsur région

Intervention sur district

Intervention localisée

( Figure 2 : Répartition des interventions de santé des ONG internationales au Burkina Faso )© Tdh

> > >La logique d’action du tiers payant se fonde sur trois principes :

1. payer un service de qualité ...

2. avec une maîtrise de coût optimum ...

3. ... et pour les personnes qui en ont besoin.

Ainsi, l’enjeu principal de la mise en œuvre de l’exemption de paiement est de garantir une gestion intégrée, flexible et transparente qui assure un accès équitable à des soins de qualité, tout en minimisantles coûts induits. Une bonne gestion nécessite l’implication d’un ensemble d’acteurs variés dont lestâches sont bien définies. L’une des stratégies expérimentées pour garantir le succès de la mise enœuvre de l’exemption de paiement est la mise en place d’un système de contrôle performant.

7.1. DES ACTEURS AVEC DES RESPONSABILITÉS DIFFÉRENTES

Les acteurs qui financent directement les soins de santé au Burkina Faso sont multiples et interviennentà divers niveaux de la pyramide sanitaire : l’appui financier des bailleurs, la subvention du Ministère de la Santé, la mise à disposition d’intrants par certains programmes verticaux et la participation desutilisateurs.

7.1.1. UN NOUVEL ACTEUR DANS LE SYSTÈME DE SANTÉ : LE TIERS PAYANT - DÉFINITION ET RÔLE

L’exemption de paiement est un système où les dépenses de santé ne sont pas payées par l’utili-sateur du service (le patient), mais par le système. Le bénéficiaire est alors soigné gratuitementaussi bien à l’hôpital de référence de premier niveau que dans les CSPS, sans débourser l’argentpour les soins de santé et les médicaments.

7.1.2. LES ACTEURS IMPLIQUÉS ET LEURS RÔLES

Quatre types d’acteurs sont impliqués dans la gestion de l’exemption de paiement : les utilisateursqui sont les patients, les centres de santé qui délivrent des soins de santé, l’équipe - cadre de district qui supervise les centres de santé et le tiers payant qui cofinance les soins de santé.




: : : : : 7. LA MISE EN ŒUVRE DE L’EXEMPTION DE PAIEMENT


( Figure 3 : Les quatre principaux acteurs et leurs rôles dans l’exemption )

7.2. LES ÉTAPES DE LA MISE EN ŒUVRE

Dans l’expérience de Tougan et de Séguénéga, la mise en œuvre a nécessité : une phase préparatoire, une phase de démarrage dans les formations sanitaires du dispositif de l’exemption de paiement, un suivi des activités dans les formations sanitaires, une phase d’analyse et de réajustement et une phase de contrôle.

7.2.1. LES PRÉALABLES DE LA MISE EN ŒUVRE

Quatre préalables / préconditions principaux ont été posés :

C la mise en place d’un système de gestion léger mais efficace, minimisant un éventuel travailsupplémentaire pour les agents de santé, s’intégrant au mieux dans l’existant et utilisantles canaux et circuits officiels de financement des formations sanitaires ;

C le développement d’un processus de gestion, évitant les doublons et laissant aux districtssanitaires leurs prérogatives, tout en améliorant le système de gestion des malades ;

C la création de relations de travail dynamiques entre les différents acteurs et d’une concertation permanente qui favorise la répartition claire des rôles et la confiance mutuelle ;

C un climat de recherche perpétuelle de la qualité, de l’efficience et de la complémentaritédans l’action.

7.2.2. PHASE PRÉPARATOIRE AU LANCEMENT DE L’EXEMPTION

Cette phase s’est essentiellement articulée autour des réunions entre les divers acteurs et des visites d’étude pour mieux comprendre le fonctionnement des formations sanitaires de la manière suivante :

C les rencontres avec les divers acteurs ont visé à harmoniser les points de vue sur l’effectivitéde la mise en œuvre de l’exemption ;

C la visite d’étude du fonctionnement des formations sanitaires a conclu à une similitude degestion de la majorité des formations sanitaires et a conduit à l’élaboration des premiersoutils de mise en œuvre ;

C c’est au cours de cette phase, en prévision de l’affluence anticipée qu’engendrerait la suppression du paiement des frais de prestation, que la décision d’une augmentation substantielle des stocks des dépôts répartiteurs a été prise.

7.2.3. MISE EN ROUTE DU SYSTÈME DE GESTION DE L’EXEMPTION DE PAIEMENT

La mise en route du système d’exemption a été progressive, de février à novembre 2008. Une note administrative des Médecins Chefs de District (MCD) aux Infirmiers Chefs de Poste (ICP)a officialisé la date de démarrage.

Aucune campagne formelle d’information des populations n’a eu lieu, afin que la fréquentation desservices de santé n’explose pas, avant que les services de santé soient préparés à les recevoir dansde bonnes conditions. Néanmoins, par l’intermédiaire des COGES qui ont été informés par diverscanaux et réseaux communautaires, l’information s’est très vite répandue au sein de la population. Par la suite, des campagnes radiophoniques et un affichage en langues locales ontpermis d’assurer une information généralisée et transparente.




LA MISE EN ŒUVRE DE L’EXEMPTION DE PAIEMENT

C Contrôle à priori

C Rembourse

C Contrôle à posteriori

C Diffuse les rapports

C Définie les styles de soins à offrir dans les centres de santé

C Gère le remboursement

C Contrôle la gestion des centres de santé

C Contrôle la qualité des soins

C Bénéficient de l’exemption

C Gèrent l’exemption à travers les COGES

C Participent au contrôle à posteriori

C Offrent les soins de santé

C Gèrent les outils de mise en œuvre

C Produisent les données statistiques et de gestion

LE TIERSPAYANT

LESUTILISATEURS

L’ÉQUIPECADRE DEDISTRICT

LES CENTRESDE SANTÉ

( Figure 4 : Les cinq différentes phases du processus )

Exploitationdes résultats

Contrôle

Contrôle

Exploitationdes résultats

Phase de contrôle

Suivi

Phase préparatoire

Démarrage

Analyse des données

Mise en place des outils de gestion dans les formations sanitaires

La gestion de l’exemption dans les formations sanitaires a nécessité l’élaboration et la mise en place de formulaires, notamment les ordonnanciers à trois souches, la fiche de prise en charge desurgences pédiatriques et un guide d’évaluation des coûts par pathologie et l’établissement dediverses procédures (voir guide technique annexé).

Circuit des malades et des ordonnances

Le système de gestion mis en place pour l’exemption s’intègre au circuit du malade déjà existant : après l’accueil, le patient est reçu en consultation à l’issue de laquelle, une ordonnance à trois souches est délivrée avec laquelle, la malade se rend au Dépôt des Médicaments Essentiels et Génériques (DMEG). Les médicaments prescrits et servis, la 1ère souche est envoyée au tierspayant, la 2ème gardée au dépôt et la 3ème souche, remise au patient.

Le circuit des ordonnances jusqu’au remboursement

La fréquence de remboursement est fonction des capacités financières et de gestion des formationssanitaires. Plus les capacités des centres de santé sont importantes, plus les fréquences de remboursement peuvent être espacées.

Dans le système expérimenté au Burkina Faso, le remboursement a d’abord été appliqué par quinzaines (de mars 2008 à décembre 2009) puis, après consultation avec les équipes - cadresde district, le remboursement est passé à un rythme mensuel (à compter de janvier 2010), suiteaux capacités financières grandissantes des formations sanitaires et des compétences acquisesdes chefs de poste dans la gestion de l’exemption.

7.2.4. LE SUIVI DES ACTIVITÉS DANS LES FORMATIONS SANITAIRES

Le système de suivi poursuit un double objectif : apprécier les réalisations des formations sanitaireset anticiper les insuffisances. Il consiste à accompagner une fois par mois, les acteurs (prescripteurs,responsables et gérants) dans la bonne tenue et le bon remplissage des outils de gestion, le contrôleminutieux de toutes les ordonnances produites et le recueil des données de santé et des recettes.L’un des facteurs essentiels pour garantir le succès de la mise en œuvre de l’exemption de paiementa été la mise en place d’un système de contrôle performant.

Les éléments du système de contrôle mis en place par le projet comportent le recueil des donnéessanitaires et financières, l’analyse statistique des données, la définition des déterminants ducontrôle à posteriori et la mise en œuvre rigoureuse du contrôle à posteriori.

Le recueil des données sanitaires et financières

Deux outils servent à la collecte des données : la fiche de collecte des données de santé et la fichede collecte des données financières. Les données sont collectées à partir des rapports mensuelstransmis au district par les formations sanitaires. Les données de santé sont d’une part, les pathologies essentielles de la PCIME (malnutrition, paludisme, diarrhées, parasitoses et les affections respiratoires) et d’autre part, certains indicateurs de santé, tels que le nombre de consultations, d’hospitalisations, de références et de décès, aussi bien des enfants de moins de 5 ans que des femmes enceintes. Les données financières concernent les recettes de vente desMédicaments Essentiels Génériques et la tarification des actes médicaux.

L’analyse des données

L’analyse des données prend en compte l’étude des données brutes, sanitaires et financières et leur confrontation entre elles. En cas d’écarts significatifs, les causes sont recherchées par une étude approfondie des données sanitaires et financières de la formation sanitaire concernée.Un second niveau d’analyse est le rapprochement des statistiques avec les constats des supervisionset les observations du contrôle à priori. Enfin, les formations sanitaires sont comparées entre elles dans le même district et les districts comparés entre eux.





( Figure 5 : Circuit des ordonnances )

7.2.5. LES DIFFÉRENTS TYPES DE CONTRÔLE

Le système de contrôle mis en place par le projet vise à corriger et améliorer les pratiques. C’est lebut premier de ce contrôle qui peut néanmoins se conclure par des sanctions.

Deux types de contrôle

Le contrôle à priori - ainsi nommé parce qu’il précède les remboursements - concerne la vérificationdes ordonnances, pièce par pièce (soit plus de 250 000 ordonnances pour 2009 et plus de 270 000 pour 2010 dans plus de 50 formations sanitaires).

Le contrôle à posteriori - parce que postérieur au remboursement - vise à s’assurer que non seulement le tiers payant ne rembourse pas des ordonnances fictives, mais aussi que les patientsreçoivent gratuitement, les traitements prescrits. Il permet donc d’assurer la traçabilité tout enrecueillant les avis et suggestions des patients pour améliorer le système.

7.2.6. LE CONTRÔLE À PRIORI

Le contrôle à priori est une vérification systématique de toutes les ordonnances transmises autiers payant. Le résultat de ce contrôle conditionne le remboursement des factures. Il répond à undouble but :

C contrôle arithmétique, qui s’assure de l’exactitude des sommes à verser aux formationssanitaires par rapport aux totaux inscrits sur les ordonnances émises ;

C contrôle de la qualité et de la rationalité des prescriptions médicales, ce qui permet de détecter et de signaler certaines incohérences (par exemple : une posologie de type adulte donnée à un enfant, un nombre élevé de produits prescrits, des ordonnancesà coût élevé ou des produits prescrits en quantité abusive nettement supérieure à la quantité requise pour une posologie normale, des prescriptions ne cadrant pas avec l’hypothèse diagnostique, etc.).

Dans la partie qui suit, une attention plus particulière est accordée au contrôle à posteriori quiconstitue une innovation dans le système de remboursement.

7.2.7. LE CONTRÔLE À POSTERIORI

7.2.7.1. LES ÉLÉMENTS DE PRÉSOMPTION

L’analyse à priori des statistiques des centres de santé peut montrer les anomalies suivantes :

C un nombre d’ordonnances nettement supérieur au nombre de nouveaux consultants de moins de 5 ans ;

C des ratios incohérents (par ex. Ratio femmes enceintes/enfants, ratio ordonnances/population/cible) ;

C un nombre élevé de patients hors zone ;

C un nombre d’ordonnances de cas mis en observation nettement supérieur au nombrede nouveaux consultants de moins de 5 ans mis en observation ;

C un nombre élevé de pathologies hors saison ;

C l’augmentation brusque d’une variable clinique et / ou financière ;

C La rupture des tendances générales entre les cas enfants et adultes d’une part, et entre des montants remboursés par le tiers payant et l’ensemble des recettes du centre d’autre part ;

C Les coûts moyens élevés.

Une fois une incohérence constatée, le centre de santé concerné est visité par le tiers payant.Les anomalies remarquées sont décrites à l’infirmier chef de poste. Il est notifié à l’infirmier que le centre de santé est mis sous observation durant une période d’un à deux mois pour vérifier si les anomalies persistent.

Le graphe suivant montre qu’entre novembre et janvier 2009, le nombre d’ordonnances soumises pour remboursement par un CSPS était le double du nombre de malades déclarés. Detels écarts sont expliqués par des prescriptions fictives. Un contrôle à posteriori a été mis enplace en mars 2009 et a permis de totalement réduire les mauvaises pratiques dans ce centrede santé.





Contrôle à priori Contrôle à posteriori

Objectifs S’assurer que les sommes verséesaux FS sont conformes aux ordon-nances émises tout en vérifiant larégularité des ordonnances

S’assurer que, non seulement le tiers payant ne rembourse pas desordonnances fictives, mais aussi queles patients reçoivent gratuitement,les traitements prescrits

Activités Vérification des ordonnances piècepar pièce

Analyse des statistiques et des rapports de gestion

Échantillonnage des ordonnancessuspectées

Organisation du contrôle/terrain

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( Tableau 1 : Principales caractéristiques des deux types de contrôle )

( Figure 6 : Nombre d’enfants consultés et nombre d'ordonnances déclarées avant et après contrôle )

7.2.7.2. QUI FAIT LE CONTRÔLE ?

Le contrôle est initié par le tiers payant. Au niveau du tiers payant, initialement, un seul contrôleurétait chargé du contrôle des deux districts sanitaires. Puis, un assistant lui a été affecté, aucours de la 2ème année d’exercice.

Pour la collecte des données dans les villages, des enquêteurs contractuels sont recrutés avecun profil d’agents de santé possédant une très bonne connaissance des Médicaments EssentielsGénériques et des maladies les plus courantes, afin de pouvoir identifier les anomalies entreune prescription et un diagnostic.

Au niveau du district sanitaire, un point focal « Exemption » désigné par le Médecin Chef de District, assure conjointement avec l’agent du tiers payant, la supervision du contrôle.

Le contrôle dure entre 3 et 5 jours et mobilise entre 3 et 6 agents, selon le nombre de villages,les distances à parcourir et le volume d’ordonnances à contrôler.

7.2.7.3. COMMENT EST ORGANISÉ LE CONTRÔLE ?

Le contrôle à posteriori est organisé selon les étapes chronologiques suivantes :

Globalement, le contrôle fait ressortir deux types de constat : les irrégularités et les malversations.

Les irrégularités sont des pratiques non conformes mais sans intention délibérée de fraudemais pouvant entraîner des manques à gagner pour le système de santé (par exemple : prescription de plusieurs médicaments dont l’association n’est pas adéquate, prescription individuelle de consommables qui devraient être inclus dans le coût des actes).

Les malversations sont des pratiques frauduleuses organisées intentionnellement pourdétourner des fonds (par exemple : des produits déjà facturés au tiers payant sont repris frauduleusement, pour être vendus aux patients adultes ou pour être facturés à nouveau au tiers payant, certaines drogues sont prescrites et facturées mais non remises aux malades).





Analyse statistique

Détermination des périodes de temps suspectées

Prélèvement d’un échantillon d’ordonnances au niveau du tiers payant

Enquête dans les villages auprès des patients concernés par les ordonnances

Analyse dans les formations sanitaires des registres de consultations et des pharmacies pour les patients concernés

Analyse des résultats des enquêtes villages et des enquêtes formations sanitaires

Élaboration de rapports détaillés à partir des enquêtes villageset de l’étude des registres des formations sanitaires

Diffusion du rapport auprès du tiers payant et du médecin chef du district

( Figure 7 : Les étapes du contrôle à posteriori )

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Le tableau 2 montre le pourcentage d’irrégularités et malversations constatées :

7.2.7.4. LES FACTEURS FAVORISANT LES MALVERSATIONS

L’expérience au Burkina Faso a permis de mettre en lumière certains facteurs favorisant les malversations :

C des insuffisances dans la mise en œuvre de l’exemption par le tiers payant (par exemple:absence de guide de mise en œuvre, faible implication par le tiers payant des COGES et des autorités administratives locales) ;

C des insuffisances au niveau des formations sanitaires (par exemple : le manque de personnel disponible a pour conséquence que le prescripteur est également le gérantdes médicaments pendant les gardes et qu’un gérant n’est pas disponible 24h sur 24h) ;

C la méconnaissance de la communauté en matière de droits à la santé et la perceptionpar la population que le personnel de santé est « intouchable ».

7.2.8. LES MESURES PRISES APRÈS CONSTAT DE MALVERSATION

Une fois que la malversation est confirmée par les contrôleurs, différentes étapes de confrontationet de concertation sont organisées par l’équipe - cadre de district :

La validation du rapport de contrôleUn comité est constitué de membres médicaux et administratifs de l’équipe cadre de district. Cecomité est aussi accompagné du contrôleur, membre du tiers payant, qui observe la confrontation.

La confrontation a lieu dans la formation sanitaire contrôlée et implique tous les membres du personnel de santé, de soutien et le gérant. Elle consiste à questionner tous les agents de la formation sanitaire, afin de vérifier la véracité des faits.

Les entretiens avec le personnel permettent de :

C passer en revue les différents cas de malversation relevés dans le rapport du contrôleur de l’exemption;

C entendre et confronter les différents protagonistes pour confirmer les faits ;

C définir les responsabilités de chaque membre du personnel du centre de santé ;

C déterminer les montants à rembourser pour chaque personne incriminée ;

C relever les facteurs favorisant les malversations.

Les sanctionsLes équipes - cadre de district sont chargées de la gestion du personnel de santé. Le tiers payant auniquement pour rôle de contrôler et signaler les malversations à l’équipe - cadre. Au début de lamise en œuvre, les sanctions étaient collectives. Puis, il a été décidé par l’équipe - cadre de districtde sanctionner les individus qui ont une responsabilité dans une malversation.

Les sanctions prises sont celles déjà en vigueur dans la politique de santé du Burkina Faso. Les types de sanctions appliquées ont été dans le projet, les suivants :

C décharge de responsabilité,

C remboursement des fonds volés,

C affectations punitives,

C avertissements écrits,

C avertissements verbaux.

Au total, entre 2008 et 2010, environ 50 personnes ont fait l’objet de sanctions.





AnnéeOrdonnances

contrôlées

Taux d’ordonnances

régulières

Taux d’ordonnances

irrégulières

Taux de malversation

2009 1,73 % 53,48 % 17,29 % 29,23 %

2010 1,16 % 68,14 % 22,57 % 9,30 %

( Tableau 2 : Évolution du pourcentage de malversations et d’irrégularités )

Subvention des accouchements (SONU) : « Je ne comprendpas pourquoi j’ai dû payer autant. »Malgré les subventions du Gouvernement, le coût des soins de santé obstétricaux d’urgence empêche encore les femmes de recevoir des traitementsqui pourraient leur sauver la vie et les familles doivent en pratique payer beaucoup plus qu’elles le devraient.

Le mari d’une femme a expliqué à Amnesty International : « J’ai versé 22 500FCFA (environ 34 euros) au total. Ma femme est allée aux trois consultationsprénatales et à chaque fois, on m’a demandé de payer. Il a fallu que je paiepour les médicaments mais on ne m’a pas donné de reçus.

On m’a ensuite donné deux ordonnances pour d’autres médicaments que j’aidû acheter en pharmacie. Quand nous sommes arrivés à l’hôpital, on m’a ditqu’il fallait que j’achète des gants et du sérum. On m’a ensuite demandéd’acheter de l’eau de Javel pour nettoyer la salle de travail. Puis, j’ai acheté unkit d’accouchement. Après la naissance de l’enfant, on m’a donné une nouvelleordonnance et j’ai dû encore payer. Il faut encore que je règle les factures del’hôpital qui risquent d’être élevées, parce que ma femme est restée hospitaliséetoute une semaine. Je ne comprend pas pourquoi j’ai dû payer autant. »

En réalité, dans le cadre de la politique de subvention desaccouchements (SONU) mise en place à partir de 2006, cethomme n’aurait dû payer que 3 600 FCFA (environ 5 euros)pour l’accouchement de sa femme. Les consultations prénatales etcertains des médicaments prescrits lors de ces visites auraient dû être gratuits.Les autres coûts directement liés à l’accouchement, comme l’achat de gants etde médicaments, ainsi que les coûts d’hospitalisation pendant la premièresemaine suivant la naissance de l’enfant, sont théoriquement couverts par lapolitique de subvention.

Source : Rapport d’Amnesty Internationnal « Burkina Faso. Donner la vie, risquer la mort » Index Al : AFR 60/001/2009, janvier 2010.




La maîtrise des coûts : la responsabilité des équipes cadrede district

En juillet 2010, à ma prise de service dans le district, la mise en œuvre del’exemption de paiement se heurtait à des difficultés liées à la non maîtrise ducoût moyen des prises en charge. Fort de mon expérience dans la mise enœuvre de l’exemption de paiement dans le district de Sebba, j’ai pu mener uncertain nombre d’actions visant à améliorer la gestion de l’exemption dans ledistrict sanitaire de Séguénéga :

C présentation des résultats des divers contrôles à posteriori effectués dans certaines formations sanitaires lors des réunions entre l’équipecadre de district et avec les infirmiers chefs de poste ;

C exploration avec les intéressés, des éventuelles causes des résultatsobservés ;

C confrontation de tous les infirmiers chefs de poste, face à leur respon-sabilité directe dans tous les abus observés dans leurs formations sanitaires ;

C affectation d’office des agents de santé incriminés, soit vers des centres de santé moins importants, soit vers le CMA pour améliorer le management général des CSPS, y compris en matière de gestion de l’exemption avec envoi des ICP « plus manager » dans de « grandsCSPS » et des ICP des CSPS, objet de difficultés de gestion dans les CSPS plus « petits » en diminuant le poids de leur responsabilité, soit encore vers le CMA pour un meilleur contrôle de ses derniers ;

C renforcement des formations continues, lors des supervisions sur desthèmes portant sur la rationalisation de la prescription et la gestion desmédicaments essentiels génériques, y compris ceux prescrits dans lecadre de la subvention et des gratuités ;

C information régulière des mesures aux supérieurs hiérarchiques notamment au Directeur Régional de la Santé et au Haut -commissairede la province de Yatenga, qui a eu pour effet un soutien indéfectible aux actions prises visant à améliorer la gestion de l’exemption.

Toutes ces mesures ont permis en moins de six mois, de réduirele coût moyen de la prise en charge de 1 200 FCFA en juillet2010, à moins de 900 FCFA en décembre de la même année.Dans le contrôle de la maîtrise des coûts des prestations de soins au profit descouches vulnérables, autant la prise de décisions hardies de la part du MédecinChef du District est nécessaire, autant le soutien de sa hiérarchie est déterminantdans la prise de mesures correctrices spécifiques, en cas de persistance desproblèmes.

Dr Abdoulaye DIALLOMédecin Chef de District de Séguénéga

L’un des facteurs essentiels pour garantir le succèsde la mise en œuvre de l’exemption de paiementa été la mise en place d’un système de contrôleperformant.


> > >es mesures plus orientées sur l’offre de soins sont progressivement apparues utiles lors de lamise en œuvre, afin de s’assurer que l’explosion de la demande de soins ne se conjugue pas avecune baisse de la qualité des soins et de la motivation des agents. Ces mesures ont été au nombrede quatre :

C Watsan (Water and sanitation) : il s’agit d’équiper les formations sanitaires d’une technologieappropriée, afin d’améliorer l’approvisionnement en eau des centres de santé et l’hygiènedans ces formations sanitaires ;

C l’assurance qualité est une approche qualité, mise en place à tous les niveaux dans les formations sanitaires, afin d’améliorer la qualité des diagnostics, la prise en charge despatients, l’accueil des patients, de réduire les temps d’attente et d’améliorer les infrastructuressanitaires ;

C l’informatisation a permis de rationaliser les fiches patients et les diagnostics PCIME dansles centres de santé par la conception d’un logiciel adapté et la dotation en alimentationsélectriques solaires ;

C L’introduction du Financement sur la Base de Résultats (FBR) qui est un système de rémunération sur la base des performances des équipes sanitaires.




: : : : : 8. UN COMPLÉMENT EFFICACE À L’EXEMPTION : AGIR SUR LA QUALITÉ DE L’OFFRE

D

( Figure 8 : Les 4 composantes ajoutées à l'exemption )

Assurance qualitéWatsan

InformatisationFBR

Exemption


Toutes ces mesures sont décrites plus en détail dans les parties suivantes. Ces mesures (en blancdans l’arbre à problèmes suivant) répondent à l’apparition de difficultés spécifiques (en orange) :

Ces mesures n’ont pas été mises en œuvre dès le début du projet, mais ont véritablement été introduites à l’apparition de problèmes concrets. Dans les deux districts - pilotes, ces mesures ont été graduellement mises en place entre octobre 2008 et décembre 2010.

8.1. L’INTRODUCTION DE L’APPROCHE QUALITÉ

L’approche qualité n’était pas une activité de routine dans les formations sanitaires, bien que le Burkina Faso ait adopté en 2003 une politique d’assurance qualité (Ministère de la Santé, 2003). Le projet a donc initié un audit sur la gestion des soins, en commençant par 11 formations sanitaires -pilotes et dans les deux centres médicaux de référence de district (Zonon et al., 2010). Cet audit apermis de montrer la faiblesse du système de gestion de la qualité des soins, la faiblesse des dispositions pour la prévention des infections et les difficultés d’application de la stratégie PCIME.

L’approche qualité a consisté à :

C mettre en place un système de gestion des activités de soins (par exemple : définition desnormes de qualité, réunions d’amélioration continue de la qualité des soins et supervisions) ;

C introduire dans les formations sanitaires des points d’eau pour le lavage des mains, des incinérateurs, des impluviums (pour récupérer l’eau de pluie) et des appareils pour fabriquerle chlore ;

C former le personnel soignant à l’hygiène et à l’assainissement ;

C élaborer des aide - mémoires pour les agents IEC (Information, Éducation, Communication) ;

C concevoir un logiciel d’aide au diagnostic basé sur la PCIME ;

C introduire le FBR ;

8.2. LE FINANCEMENT BASÉ SUR LES RÉSULTATS

Le financement basé sur les résultats, une initiative du Ministère de la Santé burkinabè, vise à augmenter la quantité et la qualité des prestations dans le respect de normes de performance prédéfinies (Yaméogo, 2011). Les équipes - cadres de district, avec le tiers payant, ont défini des normes de performance à atteindre ainsi qu’un montant financier individuel lorsque l’objectif étaitatteint :




UN COMPLÉMENT EFFICACE À L’EXEMPTION : AGIR SUR LA QUALITÉ DE L’OFFRE

( Figure 9 : Les causes, les effets et les interventions correspondantes )

Taux de mortalitématernels et

infantiles élevés

Faible utilisationdes services

de santé

Hausse fréquentation x7

Hausse charge de travail

Démotivation du personnel Contrôle

Hausse des coûts

FBRInformatisationAssurance qualité

Hausse qualité

Risque de baissequalité des soins

Watsan

Agents motivés Baisse des coûts de 40 %

Exemption

( Figure 10 : La mise en place des différentes composantes de la stratégie )

Assurance qualité

Watsan

Exemption de paiement

Informatisation

FBR

Oct

obre

2008

Oct

obre

2009

Avr

il20

10

Oct

obre

2010

Déc

embr

e20

10

Activités Coût (FCFA)

Consultation du nourrisson sain au niveau communautaire 1 000

Récupération nutritionnelle d’enfants de 6 à 59 mois malnutris 1 000

Consultation curative d’un enfant de moins de 5 ans 50

Consultation prénatale 500

Vaccination d’un enfant de moins de 1 an 250

Accouchement assisté par du personnel de santé 500

( Tableau 3 : Montant du bonus financier reçu par type de performance )

Toutes les formations sanitaires ont été évaluées, selon une trentaine de critères définis et un indicede qualité moyen a été calculé.

Pour le dernier trimestre 2010, sur les 52 formations sanitaires des deux districts, chaque formationsanitaire a reçu en moyenne, 120 000 FCFA soit un total dépensé sur les deux districts de 6 240 000FCFA pour un trimestre.

8.3. L’INTRODUCTION DES ACTIVITÉS EAU ET ASSAINISSEMENT

Après une évaluation des différents accès aux points d’eau dans les formations sanitaires des deux districts, le projet a décidé de doter certains centres de santé d’un puits moderne ou d’un impluvium.La mise à disposition d’un point d’eau a permis aux agents de santé d’améliorer leur hygiène (lavagedes mains) et l’accès à une eau potable de qualité. Ces ouvrages simples décrits dans un guide pratique ont été accompagnés de formations à l’hygiène assainissement pour tout le personnel (Louvat and Zabsonre, 2010).

8.4. AIDE AU DIAGNOSTIC INFORMATISÉE PCIME

Le Registre Électronique de Consultations (REC) est un logiciel développé par le projet, destiné à aiderles agents de santé lors des consultations des enfants. Les agents de santé font la saisie des donnéesdirectement dans le REC. Ce dernier applique la PCIME afin de guider l'agent dans la pose de son diagnostic et de son traitement (Deflaux, 2010). L’outil élaboré est ergonomique et son utilisation esttrès facile.




UN COMPLÉMENT EFFICACE À L’EXEMPTION : AGIR SUR LA QUALITÉ DE L’OFFRE

Le financement basé sur les résultats : pour qu’accessibilitérime avec qualité

Pour garantir un niveau de qualité satisfaisant tout en maintenant l’augmentationde l’utilisation des services de santé (effet direct de l’exemption de paiement),une nouvelle stratégie de financement des soins est mise en œuvre depuisnovembre 2010. Elle consiste en un contrat financier de prestations entre producteurs de soins de santé (personnel des CSPS et ASC) et payeur (Tdh), en relation avec des activités devant améliorer la santé de la mère et de l’enfant (tableau précédent). C’est une innovation majeure et efficacedans le processus d’assurance qualité des services de santé, ence sens que les critères d’évaluation de la qualité et de la quantité des produitsde santé ont fait l’objet de consensus entre les trois parties intervenant (Tdh,ECD et personnel de santé). De plus, les montants à payer à chaque CSPS ouASC sont fonction des quantités et surtout, de l’indice de qualité qui est calculépar les équipes de contrôle. Ces équipes de contrôle sont des personnels desanté de l’hôpital de référence (sages - femmes, infirmiers et médecins) formésà réaliser trimestriellement des évaluations participatives et formatives des activités sous contrat. En guise d’exemple, au premier contrôle dans le districtde Tougan, tenu du 09 au 10 février 2011 (pour la période du 26 octobre 2010au 25 janvier 2011), l’indice de qualité moyen (moyenne arithmétique desindices de qualité des CSPS contrôlés) était de 0,699 avec des extrêmes de0,323 au CSPS de Tianra et de 0,923 au CSPS de Kouy. Des insuffisances etdifficultés ont été notées, au nombre desquelles on peut citer le mode de calculde cet indice de qualité (méthodologie non maîtrisée par les agents de santéet certains contrôleurs). Malgré les insuffisances (qui sont d’ailleurs une leçonapprise pour les prochains contrôles), les résultats finaux ayant permis de déterminer les montants payés aux CSPS (voir figure 13) n’ont pas été objetde contestation et les producteurs de soins (agents de santé de CSPS et ASC)ont exprimé leur détermination à avoir beaucoup plus d’argent prochainement.Les perspectives formulées après ce contrôle, sont surtout en rapport avec laprise en compte de certains critères de qualité (hygiène, assainissement enmilieu de soins) et la révision d’autres critères déjà utilisés (fixer un intervallefermé pour la vaccination, revoir le seuil du taux d’abandon dans la récupérationnutritionnelle).

Docteur S. Pierre YAMEOGOMédecin Chef de District de Tougan

( Figure 11 : Montant des primes FBR remises à chaque FS le dernier trimestre 2010 en FCFA )

( Figure 12 : Exemple d’écran du REC )

Le logiciel REC permet de produire les fonctions suivantes :

C Registre des patients et dossier patient ;

C Proposition d’un diagnostic ;

C Proposition d’un traitement ;

C Production de statistiques sanitaires.

Le logiciel a été expérimenté dans un premier temps dans 11 CSPS. Chaque CSPS était doté d’une notebook et d’un kit énergie solaire. Un passage à l’échelle des deux districts est prévu en 2011 et 2012.




Registre Électronique de consultations - DÉTAILS / HISTORIQUE PATIENT

Liste des patients DéconnexionAgent : Luc KABORÉ

Guillaume Deflaux Dernières mesures :

Né le 4/01/2007 - 36 mois Poids : 15 Kg - Perim. Brach. : 6,4 cm

Village : Kiembara Taille : 95 cm

Consultation du 3/01/2010 réalisée pas Luc KABORÉ

Date de consultation : 3/01/2010 Mesures :

Méthode de diagnostic : PCIME (< 5 ans) Taille : 95 cm

Diagnostic posé : Dysenterie Poids : 15 Kg

Traitement prescrit : Antibiotiques Perim. Brach. : 6,4 cm

Consultation du 12/11/2008 réalisée pas Noël ZONON



Le patient se présente à nouveau au dispensaire ? Nouvelle consultation

( Figure 13 : Notebook donné )à chaque centre pilote ( Figure 14 : Kit d’énergie solaire )donné à chaque centre pilote

Le Registre Électronique de Consultations (REC)est un logiciel destiné à aider les agents de santélors des consultations des enfants. L’outil élaboréest ergonomique et son utilisation est très facile.Le logiciel a été expérimenté dans un premiertemps dans 11 CSPS. Chaque CSPS était dotéd’une notebook et d’un kit énergie solaire.


> > >lusieurs études ont été menées pour mesurer les effets de l’exemption des frais de soins sur la santé des populations. Ces études ont été commanditées par Terre des hommes et HELP etont été menées par des centres de recherche burkinabé et l’Université de Montréal. Dans

le même cadre, l’analyse faite par l’équipe de Terre des hommes des statistiques officielles communiquées par le Ministère de la Santé du Burkina Faso, a montré une amélioration positive debeaucoup d’indicateurs de santé des deux districts sanitaires de Tougan et de Séguénéga.

9.1. EFFET SUR L’UTILISATION DES SERVICES DE SANTÉ

Les principaux effets de l’exemption des frais de santé sont visibles au niveau des taux de fréquentationdes formations sanitaires. Les consultations curatives chez les enfants de moins de 5 ans ont été multipliées par 7 dans les deux districts de Séguénéga et Tougan, qui ont tous deux bénéficié d’uneexemption des frais de soins de santé, passant de 0,45 impact par an et par enfant avant le projet(2007) à plus 3,15 en 2011.

Concernant le nombre d’accouchements assistés, la subvention de l’État de 80 % des frais d’accou-chement a permis d’augmenter le nombre mensuel d’accouchements de 23 % dans les districts -témoins et de 44 %, dans les districts - pilotes entre janvier 2007 et mars 2008 (période de 14 mois).Durant les 14 mois suivants, entre mars 2008 et mai 2009, l’exemption a permis d’augmenter le nombre accouchements de 53 % tandis que dans des districts - témoins (sans exemption des frais), les accouchements n’ont augmenté que de 26 %. L’exemption totale des frais d’accouchement a donc permis d’accentuer le taux d’accroissement des accouchements assistés (SERSAP, 2010).




: : : : : 9. LES EFFETS MULTIPLES DE L'EXEMPTION : VERS UNE NOUVELLE GESTION

P

( Figure 15 : Évolution du nombre moyen mensuel des accouchements assistés dans )les districts d’intervention et les districts - témoins

© Tdh/Emmanuelle Barbaras

L’exemption totale du paiement des frais de santé a également permis d’attirer dans les centres desanté, les populations les plus éloignées des services sanitaires, que ce soit les enfants de moins decinq ans ou les femmes enceintes (Heinmuller et al., 2010), résultat qui montre l’impact de la gratuitésur la réduction des barrières géographiques.

9.2. EFFET SUR LES COÛTS DE SANTÉ

Pour les ménages

Le coût moyen de prise en charge d’un enfant malade dans les districts de Séguénéga et Touganétait, en octobre 2008 au démarrage de l’exemption, de 1 260 FCFA. Cette dépense ménage est passéà zéro avec la mise en place de l’exemption. L’exemption a permis de réduire les inégalités entre les groupes de populations les plus pauvres et les groupes les plus riches. Un exemple illustratif au Burkina Faso concerne les populations les plus éloignées des centres de santé (vivant à plus de 10 kmdu centre de santé) : alors qu’avant exemption, les groupes les plus pauvres représentaient seulement45 % des patients consultés, après exemption, les patients les plus pauvres utilisaient autant les services de santé que les groupes les plus riches (Heinmuller et al., 2010).

Pour le système de santé

Concernant le coût global des soins de santé, le mécanisme mis en place au Burkina Faso a permis de contenir les coûts des prestations des formations sanitaires. En effet, les coûts des prestations ont progressivement diminué, depuis la mise en place de l’exemption de paiement. En un peu plus de 2 ans (27 mois), le coût moyen de la prise en charge d’un enfant malade est passé de 1 260 FCFAà 800 FCFA, soit une baisse de 36 %.

Le tableau précédent illustre bien les phénomènes suivants :

C la mise en place de l’exemption a d’abord eu pour effet pervers immédiat, de faire grimper les coûts unitaires des ordonnances (augmentation de l’ordre de +33 % entre octobre 2008 et mars 2009) ;

C 2e phase (mars 2009 - mai 2010) : la mise en place des contrôles à posteriori a permis d’inverser la tendance, divisant par 2 les coûts unitaires.

Le système d’exemption de paiement des soins mis en place au Burkina Faso a également eu l’effet d’améliorer la situation financière des centres de santé. À l’exception du district de Sebba, tous les centres ont pu, grâce à ce nouveau système de gestion, couvrir tous leurs coûts et même dans certains cas, faire des bénéfices (Queuille et al., 2009). Grâce au mécanisme d’exemption en place, les capacités financières des COGES n’ont pas été mises en péril par des durées de remboursement trop longues puisqu’elles ont été en moyenne de 20 jours, dans les districts de Tougan et Séguénéga.

La gestion et le contrôle ont néanmoins un coût. Celui - ci est imputé au tiers payant :

La population - cible s’établit comme suit :

Sur la base des 2 tableaux ci - dessus, le coût de gestion de l’exemption correspond à environ 243 FCFA par personne - cible et par an en 2009 et à 261 FCFA en 2010, soit 0,4 euro.




( Figure 16 : Évolution du coût unitaire des ordonnances, octobre 2008 - décembre 2010 )

LES EFFETS MULTIPLES DE L'EXEMPTION :VERS UNE NOUVELLE GESTION

2009 2010

Coûts des contrôles à priori (rémunération d’une secrétaire quelques heures par mois pour la saisie) 480 000 480 000

Coûts des missions de contrôle à posteriori (coûts journaliers des enquêteurs) 1 212 250 2 002 600

Impression des ordonnanciers (proportionnel au nombreannuel d’ordonnances) 4 750 000 5 225 000

Coûts des 2 contrôleurs (salaires bruts et charges sociales) 10 800 000 11 400 000

Coûts de carburant (déplacements des 2 contrôleurs) 2 400 000 2 400 000

Frais administratifs (15 %) 2 946 338 3 226 140

Totaux Coûts de gestion (FCFA) 22 588 588 24 733 740

2009 2010

Nombre d’enfants de moins de cinq ans 70 505 71 847

Nombre de femmes enceintes 22 272 22 661

Total (FCFA) 92 777 94 508

( Tableau 4 : Coûts de gestion de l’exemption pour 2009 et 2010 dans les 2 districts )

( Tableau 5 : Nombre total d’enfants de moins de cinq ans et )de femmes enceintes dans les 2 districts en 2009 et 2010

Le système d’exemption permet au système de santé d’être plus efficient. Sachant que dans les deux districts de Séguénéga et Tougan, en 2010, 250 000 épisodes de maladies de l’enfant traitées ont été enregistrés et que le coût de la prise en charge d’un enfant malade a été baissé de 36 %, passant de 1 260 FCFA à 800 FCFA, soit une économie de 460 FCFA par enfant soigné, nous pouvonsen conclure que le système de gestion de l’exemption tel que mis en place par le projet dans les deuxdistricts, a permis d’économiser au système de santé burkinabé la somme de 115 000 000 FCFA(175 000 euros) par an dans ces deux districts.

Ce même calcul, rapporté au niveau national, permettrait de faire faire au système de santé burkinabé,dans l’hypothèse ou l’exemption de paiement était généralisée, une économie globale de 1,3 milliardde FCFA sur la prise en charge médicale des 2,9 millions d’enfants de moins de cinq ans du pays. 2

9.3. EFFET SUR LA QUALITÉ DES SOINS

Des enquêtes sont en cours afin de documenter de manière plus scientifique, l’impact de la gestion surrésultat sur la qualité des soins. L’accroissement des demandes de soins, lié à la levée des barrièresfinancières à l’accès aux soins, aurait pu fragiliser davantage le système de santé. Pour faire face à cette situation, un soutien actif a été apporté à l’amélioration de la qualité des soins avec un focusparticulier sur la mise en application du nouveau protocole de prise en charge de la malnutrition aigüeet du protocole de PCIME, comme décrits plus haut.




LES EFFETS MULTIPLES DE L'EXEMPTION :VERS UNE NOUVELLE GESTION

Le coût de l’exemption à l’échelle nationale

La problématique de l’accessibilité financière aux soins de santé dans le contextedu Burkina Faso est double : d’une part, le niveau de pauvreté relativement élevé(43,7 % des populations en - dessous du seuil de pauvreté) ne permet pas à denombreuses personnes de consacrer suffisamment de ressources financières àla santé et d’autre part, les modalités de paiement constituées essentiellementde paiements directs par les ménages, constitue un frein important à l’utilisation des services de santé essentiels. En effet, l’analyse des comptes nationaux de la santé montre que près de 38,4 % des dépenses de santé sontà la charge des populations, avec une prédominance des paiements directsestimés à près de 97 %. Cela expose plus de 99 % de la population totale auxrisques financiers liés à la maladie. Dans un tel contexte, les efforts consentispar le Gouvernement et par ses partenaires financiers en matière de relèvementcontinu des ressources financières consacrées à la santé, (le budget de l’État consacré à la santé a constamment augmenté en valeur absolue de 32 765 162 910 FCFA en 2000 à 99 310 000 000 FCFA* en 2009) restentinsuffisants pour assurer un niveau suffisant de dépense nationale de santé,estimé par les comptes nationaux de la santé de 2008, à 17 259 FCFA, soit 36 US Dollars par habitant.

Une des alternatives pour assurer une meilleure accessibilité financière aux soins de santé par les populations, notamment les plus pauvres, est de minimiser le niveau de contribution directe des ménages lors de la demandede soins de santé. Les expériences de gratuité en cours dans les districts deSéguénega, de Tougan et dans la région du Sahel, indiquent clairement les effets de cette mesure sur l’augmentation de l’utilisation des services desanté, notamment par les plus pauvres.

Avec un coût direct moyen de prise en charge par enfant d’en-viron 2 700 FCFA dans les districts de Tougan et de Séguénega,une telle mesure aurait eu au plan national, un coût de 7,8 milliards de CFA soit 7,9% des dépenses nationales de santépour les enfants de moins de cinq ans (environ 19 % de lapopulation totale).

Ce montant représente une économie de plus de 1,3 milliards de FCFA par rapport aux coûts actuels enregistrés dans les centres de santé burkinabés.

Ces données indiquent assez clairement que les coûts directsmoyens obtenus dans la mise en œuvre du processus d’exemp-tion sont à la portée des capacités financières globalesactuelles du Ministère de la Santé.

Dr Abel BICABASociété d’études et de recherche en santé publique (SERSAP)

(*) Annuaire statistique mai 2009

(2) Estimation du nombre d’enfants de mois de cinq ans selon les chiffres de la DirectionGénérale de l’Information et des Statistiques Sanitaires

( Figure 17 : Évolution des indicateurs de santé dans le district de Tougan 2004 - 2010 )

( Figure 18 : Évolution du nombre de références dans les districts de Tougan et Séguénéga 2004 - 2010 )




Des études sont prévues pour mesurer l’impact de ces mesures sur la qualité des soins. Cependant,un certain nombre d’indices sanitaires tendent à penser qu’il y a une corrélation entre exemption depaiement, besoin de contrôle et d’appui et effet sur la qualité des soins. On notera par exemple que lenombre de décès pour cause de paludisme a baissé, grâce à l’effet conjugué d’une meilleure prise en charge des enfants malades, d’une hausse du nombre de contacts et d’un meilleur système de référencement.

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Les principaux effets de l’exemption des frais de santé sont visibles au niveau des taux de fréquentation des formations sanitaires. Les consultations curatives chez les enfants de moins de 5 ans ont été multipliées par 7 dans les deux districts de Séguénéga et Tougan.


© Tdh/Thierry A

gagliate

ause principale de plus de la moitié des décès des enfants de moins de 5 ans (54 % selon la SCADD 2011 - 2015), la malnutrition aigüe demeure située, sur l’ensemble du territoire Burkinabé,à des taux encore élevés (10,5 % en 2010 selon l’enquête de la DN). Dans les districts de Touganet de Séguénéga, la situation progresse cependant avec 2/3 de MAG en moins en 3 ans. Les derniers recensements porte à porte révèlent des taux de MAG de plus de 50 % inférieures à la moyenne nationale actuelle. Résultat d’autant plus probant que ni Tougan, ni Séguénéga

ne se situent dans des zones privilégiées. S’il est scientifiquement impossible d’attribuer de manièrerobuste ces résultats à la mise en œuvre de l’exemption de paiement, on ne peut nier que l’explosion de la fréquentation des centres de santé, combinée à un travail de renforcement de la qualité des soins, ont sans aucun doute joué un rôle déterminant.

Du reste, nous avons constaté que ce n’est pas seulement le niveau de la malnutrition aigüe qui a radicalement été modifié mais l’ensemble des indicateurs sanitaires des deux régions. Ces résultatssont reconnus et valorisés par le Ministère de la Santé qui a remis à deux reprises successives, en 2009 et 2010, le prix du meilleur district rural à Séguénéga (les second et troisième prix allant respectivement à deux autres districts où l’exemption de paiement est expérimentée, Sebba et Tougan).

Les bonnes pratiques développées à Tougan et à Séguénéga, aussi bien en matière de mise en œuvre que de contrôle de l’exemption, ont démontré qu’une gestion saine et fluide du dispositif de tiers payant était possible et accessible. Le projet a démontré en effet, la capacité de garantir à chaque enfant de moins de 5 ans un suivi santé de 3 contacts par an dans un centre de santé pour un coût moyen annuel de 2 700 FCFA par enfant (4 euros). Ce coût inclut les coûts du contrôle de gestion et représente une baisse du coût moyen de la prise en charge de 36 % en 27 mois.

Statistiquement, un enfant burkinabé sur six mourra avant l’âge de 5 ans alors que nous sommesaujourd'hui capables de prévenir au moins 80 % de ces décès, avec des interventions efficientes. Sur les quatre années de durée du projet, avec une population cible de plus de 80 000 enfants de moins de 5 ans, le nombre de vies sauvées et de fragilités en santé évitées se compte selon toute vraisemblance en milliers. La gestion de l'exemption telle qu'elle a été introduite par Terre des hommeset les autorités sanitaires ont certainement contribue à cette réduction de la mortalité et à l'améliorationde la santé de ces enfants.

Il n’en demeure pas moins que la question de la pérennisation du dispositif d’exemption reste un défi.Le projet a démontré la faisabilité technique de l’exemption de paiement. Nous avons vu comment ledispositif a été intégré à la gestion courante des districts, sans remettre en cause les mécanismes enplace. Nous avons vu que si les contrôles à priori et à postériori sont des conditions sine qua non dusuccès, ces mêmes dispositifs de contrôle s’imposent en tout état de cause pour une gestion sainedes districts, une lutte contre la corruption et pour le succès des approches qualité et du financementbasé sur les résultats qui ont été impulsé par le Ministère de la Santé.




> > >: : : : : 10. CONCLUSION : PLAIDOYER POUR UN PASSAGE À L'ÉCHELLE

C


Cette augmentation ferait progresser la part du budget de la santé dans le budget de l’État de 9,5 % en2009 à 10,2 % (contre 15 % visés par les O.M.D.).

Après des décennies de politiques de développement bien peu sociales, les pays réalisent à quel point les Objectifs de Développement du Millénaires restent, au rythme actuel, inatteignables pour beaucoup de pays Africains, particulièrement dans la région du Sahel. C’est parce qu’il n’y a pas de développement possible sans une population éduquée et en bonne santé que l’on parle désormais de la nécessité « d’accélérer » la lutte contre la pauvreté et pour le développement. Les États les plus dynamiques sauront convaincre les bailleurs de les accompagner et, s’ils veulent se maintenir à l’heure où les peuples réclament plus d’équité et de démocratie, feront des arbitrages en faveur des populations les plus pauvres, les plus vulnérables. Au final, la réduction desdeux tiers de la mortalité materno - infantile est, comme le démontre ce document, techniquement etfinancièrement à portée mais demandera une volonté politique forte et visionnaire.

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CONCLUSION : PLAIDOYER POUR UN PASSAGE À L'ÉCHELLE

Les clés du succès

L’une des raisons du succès du projet était le souci permanentde la pérennisation des actions. Ainsi, tout au long du cycle du projet, un accent particulier a été mis sur les facteurs de succès de la pérennisation :

C Dès l’origine, le projet est en lien avec les besoins en santé des populations et s’est exécuté avec l'implication des Médecins chefs et les équipes cadre des districts ;

C La mise en œuvre a concerné l'ensemble des acteurs institutionnels et communautaires du système sanitaire et a fait appel à des expertises spécifiques. Le projet bien structuré et organisé s’est intégré de façon complémentaire dans le système de santé du Burkina Faso ;

C Le projet a fait l’objet d’un suivi régulier, fréquent et conjoint avec la direction des districts sanitaires ;

C Les résultats du projet sont visibles et concrets à l'origine d'une amélioration rapide et perceptible générant des gains importants et solutionnant des problèmes concrets de santé.

Dr Noël ADANNOU ZONONPédiatre chef de projet SMI/NUTTerre des hommes

Cette capitalisation, ainsi que le guide technique qui l’accompagne, offre au Ministère de la Santédu Burkina Faso, les données nécessaires pour une généralisation de l’exemption de paiement à l’échelle nationale. Cette stratégie peut être intégrée aux travaux en cours sur l’assurance santé universelle et sur le « socle minimum de protection sociale » (ensemble minimum des services de bases et des mécanismes d’assurances contre les risques de la vie dont devrait bénéficier chaquepersonne). Plus largement ce travail pourra inspirer d’autres Gouvernements dans la sous - région.

Si les efforts consentis par la branche humanitaire de l’Union Européenne, ECHO, pour impulser et soutenir la mise en œuvre de l’exemption de paiement sont à saluer, l’appui à long terme des grandsbailleurs, telle que la Banque Mondiale, sera nécessaire pour accompagner la création de ces soclesminimaux de protection sociale. À l’image des progrès considérables réalisés durant la décennie par le Burkina Faso en matière d’éducation, avec une école enfin gratuite et obligatoire, il faudra fournir le même effort pour lutter contre la mortalité materno - infantile, en améliorant l’accessibilité financièreet la qualité des soins. Nous l’avons vu, un passage à l’échelle de l’exemption de paiement coûterait 7,8 milliards de FCFA (11,9 M. Euros), soit une augmentation de 7,9 % du budget du Ministère de la Santé,pour la santé d’un peu plus de 2,9 millions d’enfants de moins de 5 ans (19 % de la population).

© Tdh/Thierry A

gagliate

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64 Terre des hommeswww.tdh.ch

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anuelle Barbaras

Health & Medicine

Burkina Faso - Exemption de paiment - Pour un accès universel aux soins de santé des enfants de moins 5 ans et des femmes enceintes