Dr Elisabeth Russ

Paris

SFSPM Bordeaux 2015

1- Première étape : renseignements cliniques & radiologiques

Age, ATCD, lésion palpable, PEV

Taille de la lésion, BIRADS-ACR, notion de distorsion,

Prothèse/Lésion profonde/Geste difficile

1- Binôme radiologue-pathologiste : bonne communication = bonne interprétation

Quelle est la cible radiologique ?

Images histologiques observées susceptibles d’expliquer la cible ?

Débuter la confrontation anatomo-radiologique & détecter une discordance anatomo-radiologique

2- Apprécier la qualité du matériel confié :

Devant une masse ACR5 : biopsie.

Rôle du pathologiste : confirmer le diagnostic de carcinome infiltrant, caractère contributif du prélèvement

2- Caractère représentatif d’une biopsie = résultats fiables?

- Il s’agit d’observer un foyer suffisamment étendu de carcinome infiltrant pour en définir les facteurs pronostiques et les facteurs prédictifs de réponse au traitement :

le type histologique, le grade, les récepteurs hormonaux, le Ki67 le statut Her2

2- Caractère représentatif d’une biopsie : taille tumeur/taille du carcinome sur biopsies

2- Taux de concordance biopsies/pièce opératoire

Type histologique : 72 à 82%

Grade histo-pronostique : 67%

- 25% de sous-estimation

- 8% de surestimation.

- Très bonne concordance pour le grade 3 : 84%.

3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie

Doit-on renouveler systématiquement sur la pièce opératoire les études immunohistochimiques des récepteurs hormonaux, du Ki67 et du statut Her2 déjà réalisées sur la biopsie?

3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie

Les conditions du pré-analytique sont optimales sur biopsies par rapport aux pièces opératoires.

Vitesse de diffusion tissulaire du fixateur + rapide et homogène sur biopsie/pièce opératoire.

Durée de fixation : minimum 6H et maximum 72H (pour HER2)

3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie

Résultats des récepteurs hormonaux sur biopsie sont très fiables : ils sont devenus le Gold Standard (Recommandations internationales : ASCO/CAP 2010)

Concordance : RO 93%, RP 85%, Méta-Analyse de Li (2012)

3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie

Résultat du statut Her2 acceptable sur biopsie : l’hétérogénéité intra-tumorale dans 11% à 40% des CI

(Recommandations internationales : ASCO/CAP 2013 et nationales GEFPICS 2014)

Concordance 89 à 100% dans les 5 études menées de 2009 à 2013.

Ki67 : Bonne concordance quand Ki67 inférieur à 10% ou supérieur à 30%. Dans la zone grise entre 10 % et 30% difficultés sur biopsies comme sur PO.

3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie

Inutile de renouveler les tests sur la pièce opératoire dans certains cas

Tumeur taille inférieure à 2 cm : T1

carcinome infiltrant de grade 1

RH fortement positifs

statut Her2 négatif (score 0 ou score 1+)

3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie

Renouveler les tests immunohistochimiques des récepteurs hormonaux et du statut Her2 sur la pièce opératoire :

- CCI de grade 3 de phénotype triple négatif

- Confirmer la négativité des tests sur la PO

3- Hybridation In Situ HER2 sur biopsie

Dans le cas d’un carcinome infiltrant au statut Her2 équivoque 2+, l’attitude actuelle est de réaliser l’étude en hybridation in situ sur la pièce opératoire si le statut Her2 équivoque est confirmé

Si la patiente bénéficie d’un traitement néo-adjuvant, l’étude en hybridation in situ sera réalisée sur la biopsie

Après CNA : si traitement préalable par Taxanes (cas le + fréquent), Her2 non fiable : faux positifs

4 –Volumineuses tumeurs & traitements néo-adjuvants : pertinence des macrobiopsies

Radiologue : rôle majeur en cas de volumineuse tumeur ACR5

Anticiper la possibilité d’un traitement néo-adjuvant et prélever suffisamment de matériel pour une analyse histologique fiable

Macrobiopsies 10G ou 8G.

4 –Volumineuses tumeurs & traitements néo-adjuvants : pertinence des

macrobiopsies

TIL : Tumor infiltrating lymphocytes

Rôle du pathologiste : quantification des lymphocytes du stroma (%)

PD1-PDL1 : Inhibition des lymphocytes T CD8 cytotoxiques

Rôle du pathologiste : évaluation des anticorps anti-PDL1

4-TIL : réponse immunitaire dans le cancer

4-TIL :Tumor-infiltrating lymphocytes

CCI GRADE 3 TRIPLE NEGATIFS Basal-like

- Facteur pronostique majeur

- Facteur prédictif de réponse aux traitements néo-adjuvants et adjuvants

Standardized approach for TILs evaluation in breast cancer.

R. Salgado et al. Ann Oncol 2015;26:259-271

© The Author 2014. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for

Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email:

journals.permissions@oup.com.

4 -TIL : immunité pro-tumorale, phase promotion

analyse qualitative PD-1/PDL-1

PD-1/PDL-1 : « Programmed cell Death », gardien qui nous protège de l’auto-immunité

PD-1/PDL-1 : action pro-tumorale car inhibe l’activation de la réponse immune des lymphocytes T cytotoxiques CD8+

PD1 & PDL1

4-TIL : analyse qualitativePD-1/PDL-1 : nouvelles études

immunohistochimiques

Anticorps anti-PDL-1 : Marquage membranaire des CELL TUMORALES (comme HER2), des Ly T CD8+ cytotoxiques

et des Macrophages

3 ANTICORPS : DAKO 22C3, ROCHE SP142, CELL SIGNAL TECH :E1L3N

Déterminer un score de positivité comme HER2

4- TN Basal-like & CNA au moins 4 sous-types

(Burstein 2014)

Basal-like immune-activated : pCR (réponse histologique complète) dans 50% :

Ly T CD8++++ : TIL.

Basal-like immune-suppressed : pCR dans 0% : PD-1 & PDL-1. Thérapie ciblée+++

Mesenchymal-like

Luminal AR (androgène Recepteur) = 10%

5. Macrobiopsies :Pertinence des macrobiopsies :

tumeurs infra-centimétriques (TIC)

25% des CI

Dans 20 ans : 50% des CI

Masses non palpables, distorsion, asymétrie de densité,

Macrobiopsies utiles : car taille réelle mesurée d’une seul tenant,

RH, Her2 & Ki67 mieux étudiés,

Microbiopsies fragmente la tumeur.

5. Macrobiopsies :Pertinence des macrobiopsies :

tumeurs infra-centimétriques (TIC)

Taille réelle : 5 mm ou +?Parmi les T1a

8% de HER2 3+ 5% de CCI grade 3 TN

6. Macrobiopsies : microcalcifications HCA/CCIS de bas grade?

macrobiopsies 8G ou 7G, au minimum 10G.

Couper et recouper+++

Règle d’or : privilégier le diagnostic d’HCA plutôt que CCIS de bas grade

6. Désescalade thérapeutique dans les lésions frontières

possible pour le CLIS classique?

OMS 2012 : abandon de la classification de LIN

Critères quantitatifs

Distension de moins de 50% « HLA » ou de plus de 50% « CLIS classique » des acini d’un lobule

HLA & CLIS coexistent

HLA CLIS

6- Cibles et confrontation anatomo-radiologique

- 60 à 75% microcalcifications

- 15 à 20% masse

- 5 à 20% rehaussement IRM

Concordance anatomo-radiologique = la cible radiologique correspond à des lésions bénignes bien identifiées et non au foyer de NL

Le plus souvent : microcalcifications associées à des lésions de métaplasie cylindrique et NL situées à proximité, de découverte fortuite

Recommandations de pratique clinique : HLA/LIN1 : surveillance

sauf si discordance anatomo-radiologique et/ou ATCD

Recommandations de pratique clinique CLIS classique/LIN2 : biopsie chirurgicale

Si l’on propose la chirurgie pour le CLIS classique :

risque de sous-estimation de cancer trop élevé sur biopsies

Evaluation du risque de sous-estimation du cancer sur biopsies

N = 59 CLIS classique VPP de cancer : 20%

absence de confrontation anatomo-radiologiqueATCD de cancer?

Evaluation du risque de sous-estimation du cancer sur biopsies

N = 74 CLIS classique VPP de cancer : 8%

microcalcifications uniquementsans ATCD de cancer

Prise en charge des lésions de CLIS classique associées à des

microcalcifications : désescalade thérapeutique

Surveillance pour le CLIS classique comme pour l’HLA?

possible si :

- concordance anatomo-radiologique,

- en l’absence d’ATCD personnels.

Compte rendu ACP doit mentionner :

la cible est associée à des lésions bénignes bien identifiées et non aux lésions de NL

HLA/CLIS observé fortuitement, lésions satellites = « incidentalome histologique ».

HLA/CLIS associé dans 10% à 20% des cas à des microcalcifications.

LOBULES NORMAUX

CLIS

LOBULES NORMAUX

CLIS

Métaplasie cylindrique + microcalcifications

LOBULES NORMAUX

CLIS

MC + microcalcifications

MemorialEtude prospective : 5 ansN = 80 (34 HLA, 46 CLIS)

chirurgie systématique72 cas concordants (30 HLA, 42 CLIS) : 3% de cancer

8 cas discordants (4 HLA, 4 CLIS) : 38% de cancer 11G pour calcifications : 14 biopsies,

14G pour les masses : 5 biopsies9G rehaussement en IRM : 10 biopsies

7 – Pertinence de la cytologie mammaire

Cytoponction mammaire : à nouveau d’actualité avec la consultation en 1J

EUSOBI : cytoponction mammaire n’est pas recommandée car sensibilité (83%/96%) et spécificité (84%/98%) médiocres/biopsies

La cytologie donne un résultat partiel & incomplet : CS d’annonce différente entre un CCI grade 1 et un CCI grade 3 TN

7 – Pertinence de la cytologie mammaire

Alternative :

- 1 geste : biopsies et étalement des biopsies sur lame

- Réponse cytologique à J1

- Confirmation histologique à J3

8 - Cytoponctions et microbiopsies ganglionnaires

SOR INCa 2012 Cancer du sein infiltrant non métastatique :pas de supériorité de l’un des deux types de prélèvements

Les prélèvements ganglionnaires axillaires percutanés, échoguidés :

- sensibilité de 75 % - spécificité de 98,5 %

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