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Pr Michel Montard CHU de Besançon DIU de Chirurgie Réfractive 2010
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Cataracteet
DMLA
Pr Michel MontardCHU de Besançon
L’association de ces deux pathologies:
- relève d’un constat - et soulève plusieurs questions
Le constat : cataracte et DMLA pathologies liées à l’âge : - prévalence de la DMLA :
Prévalence globale : 8% après 50 ans1 à 2% entre 50 et 60 ans10% entre 65 et 75 ans25% entre 75 et 85 ans
- prévalence de la cataracte : hommes: de 5,3% ( 65-69ans ) à 25,8% (+80ans) femmes : de 5,3% à 30,9%
EDPRG Arch Ophthalmol, 2004
Le constat : cataracte et DMLA
l’association de ces deux pathologies n’est donc pas une surprise et constitue une situation clinique fréquente qui le sera de plus en plus :
doublement de la population des plus de 65 ans d’ici 2030
Le constat: cataracte et DMLA, interactions
- le cristallin « âgé » prend une teinte jaune qui absorbe les rayonnements violet ( 400-440 nm ) et bleu ( 440-500 nm )
- La lumière bleue semble constituer la partie délétère du spectre lumineux ( photorécepteurs et épithélium pigmentaire )
Mécanisme de Toxicité de la Lumière Bleue
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Lipofuscine en fluorescence
EP EP
PRPR PRPR
le rôle protecteur du cristallin est ainsi soulevé
vis à vis de l’apparition d’une DMLA de sa progression des complications néovasculaires
les questions: cataracte et DMLA
- existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
- quelle évolution de la DMLA après chirurgie ?
- quelle modalités de prise en charge ?
les questions: - existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
études cliniques nombreuses mais disparates
caractère prospectif ou rétrospectif critères d’inclusion: DMLA,
cataracte durée de suivi modalités de suivi (angio, OCT… ) critères d’évaluation (AV, QDV,
satisfaction… )
(Armbrecht BJO 2000, Lundstrom BJO 2002, Abitbol JFO 2004, Pham Eye 2007… )
les questions: existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
étude de Pham ( Eye,2007 ):
454 patients de plus de 60 ans opérés de cataracte de 2001-2003
atteints ou non de DMLA -f. précoces (n=91) -f. sévères (n=4) ré-évalués 1 à 3 ans plus tard: AV, QDV ( VF-14, SF-
12 ) suivi moyen 2,8 ans ( 0,9-3,4 ans ) âge moyen 76 +/- 7 ans
les questions: existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
étude de Pham: les résultats:Analyse des facteurs: AV, VF-14, SF-12, gain AV
après ajustement des variables âge, sexe, co-morbidités systémiques et oculaires:
- patients atteints de formes sévère de DLMA ont des scores post-op significativement plus bas que les patients sans forme sévère
- patients atteints de formes précoce de DMLA ne présentent pas de scores post-op significativement plus bas que les patients sans DMLA
les questions: existe-il un bénéfice de la chirurgie ?
Selon les données de la littérature la réponses est: OUI (avec les réserves méthodologiques)
- en terme d’AV, de gain d’AV, de QDV - d’autant plus que : forme précoce de DMLA âge inférieur à 80 ans absence de comorbidités oculaires absence de comorbidités
systémiques cataracte dense Mais les évaluations post-op sont à court terme
les questions: quelle évolution de la DMLA après chirurgie ?
La pseudophaquie est-elle un facteur de risque de progression ou de complication néovasculaire de la DMLA ?
La problématique étant de ne pas aggraver l’évolution naturelle d’une DMLA mais de ne pas priver le patient d’un bénéfice visuel
les questions: la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
Facteurs pathogéniques incriminés - le traumatisme chirurgical (rupture de la barrière
hématorétinienne interne et externe, photo traumatisme per-op, facteurs inflammatoires, variation de la PIO )
- en post-opératoire (exposition lumineuse, facteurs inflammatoires, variation de la PIO )
les questions: -la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
les résultats des études cliniques sont discordants
1- risque accru de complications néovasculaires ?
Beaver Dam Eye Study ( R.Klein,Arch.Ophthalmol 1994, Arch.Ophthalmol 1998, Arch ophthalmol 2002 )
« la chirurgie de la cataracte est associée à un risque à 10 ans plus élevé de f. sévères de DMLA ( RR=3.8 CI,1,9-7,7 ) et à une progression plus importante des f.précoces » (OR=2 CI,1,3-3,0 )
les questions: -la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
2- pas de risque supplémentaire +++
Blue Mountain Eye Study ( JJ.Wang, ophthalmic Epidemiol (1999 ):
« pas de différence significative phaque VS pseudophaque à 5 ans », après ajustement pour l’âge, le sexe et le tabagisme
Rotterdam Eye Study:
« absence de relation entre la chirurgie de la cataracte et la prévalence de la DMLA »
Visual Impairment Project: ( McCarty,Arch.Ophthalmol (2001 )
« pas de relation entre chirurgie de la cataracte et forme sévère de DMLA » après ajustement de différentes variables
les questions: la pseudophaquie est-elle un facteur de risque ?
Étude de Sutter ( IOVS, 2007 ) de 1998-2004, sont inclus 499 patients atteints de DMLA
Pour ces auteurs la pseudophaquie ne représente pas un facteur de risque significatif de complications néovasculaires
cataracte et DMLA: quelle attitude pratique ?
- le bilan pré-opératoire - le type d’implant (puissance,
filtrant, coloré, spécifique) - la surveillance post-
opératoire - l’information du patient et
de…son entourage!
Quelle attitude pratique : la décision chirurgicale
au terme du bilan clinique et paraclinique
1- FO non accessible, vérifier l’autre œil +++
- chirurgie de la cataracte - bilan post op - traitement de la DMLA
Quelle attitude pratique : la décision chirurgicale
2 - FO accessible -formes précoces de DMLA: chirurgie de la cataracte mais surveillance
post-op
Quelle attitude pratique : la décision chirurgicale
2- FO accessibleB- indication de traitement de la DMLA
formes exsudatives de DMLA l’atteinte fovéale conditionne la décision
Quelle attitude pratique : le type d’implant
1- Les implants classiques, filtres anti-UV teintés jaune ( lumière bleue )
améliore la sensibilité aux contrastes photopique et mésopique, baisse de la sensibilité en vision nocturne
rôle dans la prévention des complications
néovasculaires étude prospective* dans le cas de drusens séreux, 3 fois
moins de complications néovasculaires dans le groupe implant teinté que dans le groupe implant classique
( recul de 5 ans, n=40 pour chaque groupe )
*Malbrel ( JFO, 2005 ):
- le bilan pré-opératoire - le type d’implant
(puissance, filtrant, coloré, spécifique)
- la surveillance post-opératoire
- l’information du patient et de…son entourage!