DMLA : mythe ou DMLA : mythe ou réalitésréalités

DMLA = DDégénérescence MMaculaireLLiée à l’AAge

Acuité Visuelle

Rétine : 2 zones anatomiques ---> 2 fonctionsRétine : 2 zones anatomiques ---> 2 fonctions

Champ Visuel

macula

papille fovéola

toute la rétine - fovéola

PREVALENCEPREVALENCE

Prévalence de 10 % après 65 ans et 30 % après 80 ans

---> 1 500 000 français atteints

VIEILLISSEMENTVIEILLISSEMENTPOPULATIONPOPULATION

---> prévalence X par 3 dans les 25 prochaines années

DMLA débutanteDMLA débutante

ou MLAou MLA

Le décor : les DMLALe décor : les DMLA

DMLA débutanteDMLA débutante

DMLA DMLA atrophiqueatrophique

ou sècheou sèche

50 %

DMLA débutanteDMLA débutante

DMLA exsudativeou humide

50 %

DMLA exsudative ou humide

Coupe histologique Fond d’œil Angiographie (Fluorescéine)

Apparition de vaisseaux anormaux sous rétiniens

symptomatologiesymptomatologie

• MLA & DMLA atrophique : Baisse Acuité Visuelle progressive (loin +

près)

• Évolution néovasculaire :métamorphopsies ± Baisse AV brutale

11èreère cause de malvoyance et cause de malvoyance et

de cécité après 60 ansde cécité après 60 ans

Traitement préventif MLATraitement préventif MLA&&

Traitement curatif DMLA atrophiqueTraitement curatif DMLA atrophique

Aucun !Aucun !

Traitement de destruction du Traitement de destruction du néovaisseau (DMLA humide)néovaisseau (DMLA humide)

Prévention aggravation Prévention aggravation DMLADMLA

Prévention aggravation DMLA Prévention aggravation DMLA modérée non humidemodérée non humide

Micronutriments et DMLA

Étude « AREDS »

« AREDS » « AREDS » Age Related Eye Disease Study

But : est-ce qu’une supplémentation en zinc et en

antioxydants peut ralentir la progression de DMLA ?

Moyens : Etude randomisée en double insu, 4757

patients suivis 5 ans ( 90 %) 7 ans ( 50 %)

« AREDS » : « AREDS » : 4 groupes de Tt4 groupes de Tt

• Placebo

• Anti-oxydants (Vit. C, E, bêta-carotène)

• Zinc (+ Cuivre)

• Anti-oxydants + Zincmégadoses

-> intérêt de doses + faibles ?

Progression vers DMLA avançée, Progression vers DMLA avançée, à 5 à 5 ansans

Réduction de17% 21% 25%

≠ SS NS * **

Perte ≥ 15 lettres, Perte ≥ 15 lettres, à 5 ansà 5 ans

Réduction de11% 12% 21%

≠ SS NS NS *

Traitement de destruction Traitement de destruction

du néovaisseau (DMLA du néovaisseau (DMLA

humide)humide)

Traitements curatifs Traitements curatifs des DMLA humidesdes DMLA humides

Ayant fait la preuve scientifique de leur intérêt :

- laser thermique

- Photothérapie dynamique (« PDT »)

- Approches pharmacologiques anti-

angiogéniques

Traitement ± d’actualitéTraitement ± d’actualité

Le laser thermiqueLe laser thermique (argon, krypton, …)

a démontré son intérêt scientifique pour les

néovaisseaux néovaisseaux visibles, extra ou juxta fovéol.visibles, extra ou juxta fovéol.

PHOTHERAPIE DYNAMIQUE : PHOTHERAPIE DYNAMIQUE : principeprincipe

Laser 689 nmLaser 689 nm

Occlusion NVCOcclusion NVC

689 nm689 nm

Vertéporfine (Visudyne*)Vertéporfine (Visudyne*)

VEGF & DMLA humide

VEGF est la cible la mieux documentée et ayant abouti à des traitements

Ambati J. et al. Surv Ophthalmol. 2003 ; 48 : 257-93.

Lucentis* Lucentis*

Macugen*PDT *

Anti-VEGF & DMLA

• Macugen* : AMM

700 € le flacon

IVT ttes 6 sem

• Lucentis* : AMM

1000 € le flacon

IVT ttes 4 sem

• Avastin* : non approuvé, 15 € dose, IVT ttes 6 sem

Nombreuses questions : comment ?

1980 2000 2005-6

laser PDTAntiVEGF (Macugen/Lucentis/Avastin)

Quid du Tt DMLA humide en 2010-2020 ?

Autres Tt anti-VEGF (VEGF trap) ?

Inhibiteurs MMP, intégrines ?

AC anti PDGF ?

Tt combinés : PDT + anti-VEGF

anti-VEGF + RX

Anti Facteur C3 & C5

Complément

RadiothérapieChirurgieInterféron

IVT kénacort unique

Et au delà ….

Rééducation orthoptique basse vision

Aides visuelles : loupes, l. électroniques, télé-agrandisseurs

Aménagement domicile (AVJ)

Réseau Basse Vision Pays de Loire : 0251831877

Merci de votre attentionMerci de votre attention

PDT / « VIP study » :  PDT / « VIP study » :  résultats à 2 ansrésultats à 2 ans

à 1 an à 2 ans à 2 ans

**

**

** ≠ SS

PDT

TEMOIN

0.25

0.16

0.125

0.1

0.4

PDT / « TAP study » :  PDT / « TAP study » :  résultats à 2 résultats à 2 ansans

NVV > 50%69 %

41 %

PDT

TEMOIN

0.25

0.16

0.125

0.1

« AREDS » : « AREDS » : Effets IndésirablesEffets Indésirables

Pas d’effet secondaire significatif

Mais d’autres études avaient pu mettre enévidence une augmentation du risque du cancerpulmonaire pour des posologies de béta-

carotènecomprises entre 20 et 50 mg/j (ici 15 mg/j)-> tt à déconseiller chez fumeur

« AREDS » : « AREDS » : conclusionconclusion

Une supplémentation en zinc et en

antioxydants

peut ralentir la progression de la DMLA

Demeure bien sûr une incertitude concernant

l’usage prolongé de mégadoses de micronutiments

Conséquences Conséquences PratiquesPratiques

• Intérêt dépistage DMLA

• Pour les yeux à DMLA avérée≥ 1 gros drusen

ou ≥ 20 drusen taille interméd.

ou atrophie EPR non centrale

ou DMLA avançée sur un oeil

Il faut proposer ce Tt

PrécautionPrécaution

Des études avaient pu mettre en

évidence une augmentation du risque du cancer

pulmonaire pour des posologies de béta-

carotène

comprises entre 20 et 50 mg/j (ici 15 mg/j)

-> Tt à déconseiller chez fumeur