Co-construire les projets et leur transférabilité.

L’expérience du Projet AAPRISS

Apprendre et agir pour réduire les inégalités de santé

Thierry Lang

UMR Inserm-Université Toulouse III

► Une question majeure en France

► Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas

en compte les inégalités sociales de santé contribuent

souvent à les aggraver.

► Le gradient social de santé est continu

Pas de population cible

Les inégalités sociales de santé en France: les éléments du problème

► Une question majeure en France

► Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas

en compte les inégalités sociales de santé contribuent

souvent à les aggraver.

► Le gradient social de santé est continu

Pas de population cible

► Des déterminants

-multiples

-intersectoriels

-rôle minime de chacun d’entre eux

-qui s’accumulent tout au long de la vie

-qui s’enchaînent (les comportements ne sont pas

individuels)

-irréversibles lors de certaines périodes critiques

Les inégalités sociales de santé en France: les éléments du problème

Sur la base de ce constat

-Les interventions visant à réduire les inégalités sociales de santé devraient

agir

sur les soins et la prévention

par la modification des comportements individuels

par des mesures collectives (politiques locales, nationales, modification des infrastructures).

« revoir » l’ensemble des politiques de santé au regard de ce « nouvel » objectif: mettre l’équité au cœur des politiques concernant la santé

impliquer les différents acteurs

-Pas un programme supplémentaire

De nombreuses interventions sont mises en œuvre, mais

-prennent rarement en compte les inégalités sociales de santé

-les logiques d’intervention sont très peu décrites

Pré requis pour une transférabilité de processus efficaces en matière

de réduction des ISS:

– dégager des éléments transférables

– Produire des connaissances à partir des interventions en vie

réelle

– mieux décrire les interventions comme préalable: rendre les

implicites explicites …

Les interventions dans la littérature

Ce programme n’est pas une intervention de plus, mais un

support à des actions existantes: un « méta-programme »

Objectifs :

- analyser les projets et politiques de santé avec les acteurs

- proposer ensemble des réorganisations des interventions

promouvoir des actions complémentaires à celles existantes

- évaluer ensemble cette démarche.

Domaine: projets d’intervention dans le domaine de l’alimentation

et exercice physique pour la prévention du cancer

Le programme AAPRISS

Lang T et al. Reducing social health inequalities, using an umbrella program and research in

evaluation methods. The AAPRISS program. Global Health Promotion (in press)

Il est porté par un groupe composé

de chercheurs

de collectivités territoriales

d’acteurs régionaux de prévention

d’établissements de soins

Le programme

Villeval M, et al. L’interdisciplinarité en action . Santé Publique 2014 ; 26(2) : 155-164.

Co-construction

Analyse des actions

=> Constats partagés

Modifications de leur contenu

Intervention indissociable d’une recherche sur les

méthodes d’évaluation

Les principes de l’intervention

Les principes de l’évaluation

Construire un processus d’évaluation « en vie réelle »

répondant aux attentes des différents partenaires

qui analyse l’efficacité, les mécanismes, les facteurs

d’échec ou de succès

distinguant contexte et logique/théorie des actions

• AAPRISS est un programme de recherche interventionnelle :

Intersectoriel (institutions sanitaires, collectivités territoriales,

associations, etc.)

Interdisciplinaire (sociologues, psychologues, épidémiologistes,

etc.)

Vise la co-construction de l’analyse, de la réorientation et de

l’évaluation d’interventions de prévention pour améliorer leur prise

en compte des ISS

Incluant aujourd’hui 5 projets de prévention menés en Midi-

Pyrénées

METHODES : le programme AAPRISS

Atelier Santé Ville des quartiers Nord de Toulouse.

Mairie de Toulouse

Projet « Quatre repas par jour » dans les écoles de Toulouse.

Mairie de Toulouse

« Bien manger et bouger dès l’école maternelle ! »

Caisse Primaire d’Assurance Maladie 31

Deux projets d’Education thérapeutiques hospitaliers

Diabète

Obésité

CHU de Toulouse

Pour le travail portant sur l’évaluation:

Contrat Local de Santé des Pyrénées Cathares

Agence Régionale de Santé

METHODES : les actions incluses en phase pilote

-Chercheurs

-Acteurs / praticiens

Intervention

Analyse

a priori

Phase 1: Premier contact

Phase 3: Groupe de travail

Phase 4: Constats partagés

Intervention

modifiée

Groupe de

travail Evaluation

Phase 5: Transformations

Analyse des projets et analyses

dans le programme AAPRISS

METHODES : LE PROCESSUS

Phase 2: Analyse plénière

Observations, données12

Intervention

modifiée

Une étape préalable à la transférabilité à partir d’ interventions

en vie réelle

• Décrire les interventions en dégageant des éléments

transférables

• Co-construire (porteurs de projets et chercheurs) un schéma

distinguant

• les logiques d’intervention générales (fonctions-clés)

• Le contexte particulier

• les activités implémentées

Villeval M et al. Complex interventions transferability: co-constructing the distinction between key-

functions and implementation. Example of AAPRISS programme Int J Health Promotion (en révision)

A partir de questions telles que:

-Quelles sont les logiques d’intervention sous-tendant les activités mises en

œuvre ?

-Certaines de ces logiques pourraient-elles fonctionner dans d’autres

contextes?

-Si l’on devait « transférer » ce projet dans un autre contexte, que faudrait-il

reproduire a minima ?

-Quels éléments pourraient au contraire être modifiés, tout en conservant ces

mêmes logiques ?

Construire une étape préalable à la transférabilité

à partir d’ interventions en vie réelle

FONCTIONS CLÉS

RENFORCEMENT DES INDIVIDUS RENFORCEMENT DE LA COMMUNAUTÉ

Éducation pour la santé :->Apport d’informations sur la nutrition, ->Expérimentation du goût et de l’activité physique à travers des activités ludiques basées sur le plaisir ->Renforcement de l’esprit critique à travers les échanges et débats autour de la nutrition

Empowerment : -> Implicationd’habitants à tous les niveaux de décisionconcernant l’action (préparation, mise en œuvre, évaluation)

Création de lien social :->Encouragement d’un mixage culturel et générationnel et d’échanges autour de la nutrition par une attitude d’ouverture et d’adaptabilité->Choix d’activités favorisant dialogue et collaboration->Choix d’un lieu « neutre »permettant ce mixage

Renforcement et coordination d’un réseau de partenaires : ->Formalisation d’un cadre de valeurs communes->Instauration d’un mode de coordination basé sur le consensus, l’absence de hiérarchie et la co-construction

Destinataires : enfants scolarisés dans les écoles de ces quartiers, et indirectement leurs familles

Destinataires : habitants du quartier, pouvant ensuite créer un relais auprès des habitants plus difficilement rencontrés

Destinataires : habitants du quartier et personnes extérieures (toute personne « qui passe »)

Destinataires : habitants, professionnels associatif, institutionnels et libéraux, du quartier et hors quartier

Balance énergétique/bibliothèque de recettes/théâtreforum /jeux collectifs/atelier cuisine/ateliers goût-saveur/balade vélo/ rugby/rameur/gym douce seniors/cirque/stand de producteurs locaux/projection du film

- Participation au comité de pilotage de la journée - Prise en main d’une partie de la préparation de la journée (prise de rdv avec une

graphiste pour choix du design des affiches, contact avec les cuisines centrale pour la préparation d’un repas)- Choix du film diffusé pendant la journée - Préparation d’un apéritif diététique

Passeport à faire tamponner à tous les stands

Délocalisation des activités dans un parc ouvert et passant, en dehors du territoire ciblé par l’intervention

- Engagement des partenaires à participer à au moins 2 comités de pilotage de l’intervention- Acceptation d’un ensemble formalisé de valeurs partagées- Invitation de tous aux réunions, information par mail en cas d’absence

FORME

Contexte national (ASV initiés en 1999): Lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé / Lutte contre l’exclusion et pour l’accès à la santé des plusprécairesContexte local général : ASV Quartiers Nord de Toulouse (initié en 2006): Diagnostic local de santé participatif réalisé en 2006 et formation du groupe « éducation nutrition »

CONTEXTE

Contexte institutionnel : - Précarité du financement et des associations

- participation au programme AAPRISS

Acteurs de la coordination : - Diversité des acteurs du comité de pilotage ouvert -Acteurs expérimentés et connaissant bien le monde associatif et les quartiers en difficultés sociales- Maillage territorial et hors territoire des associations- Diversité des intérêts à participer

Habitants du quartier :- 7946 habitants de plusieurs quartiers « en difficulté » (CUCS), différents du point de vue démographique

Effet ..xEffet 1 Effet 2 Effet 3

IMP

LE

ME

NTA

TIO

N

FONCTIONS CLÉS

RENFORCEMENT DES INDIVIDUS RENFORCEMENT DE LA COMMUNAUTÉ

Éducation pour la santé :->Apport d’informations sur la nutrition, ->Expérimentation du goût et de l’activité physique à travers des activités ludiques basées sur le plaisir ->Renforcement de l’esprit critique à travers les échanges et débats autour de la nutrition

Empowerment : -> Implicationd’habitants à tous les niveaux de décisionconcernant l’action (préparation, mise en œuvre, évaluation)

Création de lien social :->Encouragement d’un mixage culturel et générationnel et d’échanges autour de la nutrition par une attitude d’ouverture et d’adaptabilité->Choix d’activités favorisant dialogue et collaboration->Choix d’un lieu « neutre »permettant ce mixage

Renforcement et coordination d’un réseau de partenaires : ->Formalisation d’un cadre de valeurs communes->Instauration d’un mode de coordination basé sur le consensus, l’absence de hiérarchie et la co-construction

Destinataires : enfants scolarisés dans les écoles de ces quartiers, et indirectement leurs familles

Destinataires : habitants du quartier, pouvant ensuite créer un relais auprès des habitants plus difficilement rencontrés

Destinataires : habitants du quartier et personnes extérieures (toute personne « qui passe »)

Destinataires : habitants, professionnels associatif, institutionnels et libéraux, du quartier et hors quartier

Balance énergétique/bibliothèque de recettes/théâtreforum /jeux collectifs/atelier cuisine/ateliers goût-saveur/balade vélo/ rugby/rameur/gym douce seniors/cirque/stand de producteurs locaux/projection du film

- Participation au comité de pilotage de la journée - Prise en main d’une partie de la préparation de la journée (prise de rdv avec une

graphiste pour choix du design des affiches, contact avec les cuisines centrale pour la préparation d’un repas)- Choix du film diffusé pendant la journée - Préparation d’un apéritif diététique

Passeport à faire tamponner à tous les stands

Délocalisation des activités dans un parc ouvert et passant, en dehors du territoire ciblé par l’intervention

- Engagement des partenaires à participer à au moins 2 comités de pilotage de l’intervention- Acceptation d’un ensemble formalisé de valeurs partagées- Invitation de tous aux réunions, information par mail en cas d’absence

FORME

Contexte national (ASV initiés en 1999): Lutte contre les inégalités sociales et territoriales de santé / Lutte contre l’exclusion et pour l’accès à la santé des plusprécairesContexte local général : ASV Quartiers Nord de Toulouse (initié en 2006): Diagnostic local de santé participatif réalisé en 2006 et formation du groupe « éducation nutrition »

CONTEXTE

Contexte institutionnel : - Précarité du financement et des associations

- participation au programme AAPRISS

Acteurs de la coordination : - Diversité des acteurs du comité de pilotage ouvert -Acteurs expérimentés et connaissant bien le monde associatif et les quartiers en difficultés sociales- Maillage territorial et hors territoire des associations- Diversité des intérêts à participer

Habitants du quartier :- 7946 habitants de plusieurs quartiers « en difficulté » (CUCS), différents du point de vue démographique

Effet ..xEffet 1 Effet 2 Effet 3

IMP

LE

ME

NTA

TIO

N

• Schéma permettant la description de l’intervention faisant sens

pour chacun

• Renforcement de la réflexivité des acteurs

• Démarche qui permet

– une démarche d’évaluation

– une transférabilité tenant compte des contextes

Intérêt d’un schéma à partir de la distinction:

contexte / logiques d’intervention / implémentation

17

Résultats

- Modifications des programmes

- Validation de la démarche

Niveau du projet Types de modifications/évolution des projets réalisés, ou

en cours

Nombre de

projets

concernés

Objectif du projet Inscription de l’objectif de réduction des ISS de manière

explicite dans les objectifs du projet

1

Accessibilité du projet Modification des critères de choix des populations visées par le

projet

1

Modification de la place d’un projet par rapport au parcours du

patient

1

Evolution de la manière de proposer l’entrée dans le projet au

patient

1

Mise en œuvre du projet Evolutions des outils utilisés au sein du projet 1

Formalisation et explicitation de processus auparavant de

l’ordre de l’implicite dans le projet

1

Evaluation du projet Réappropriation de la notion d’évaluation 1

Création d’indicateurs mieux adaptés à l’évaluation du projet 3

Partenariat Renforcement de la mobilisation d’un réseau de partenaires 1

Renforcement de la participation et de la prise en compte des

populations au sein du projet

3

Etablissement d’une charte permettant de formaliser le

partenariat

1

Formalisation d’un calendrier du déroulement du projet pour les

professeurs

1

Pérennité du projet Création d’un projet complémentaire/extension du projet 3

Publicisation, communication autour du projet 1

Modifications apportées aux programmes

Niveau du projet Types de modifications/évolution des projets réalisés, ou

en cours

Nombre de

projets

concernés

Objectif du projet Inscription de l’objectif de réduction des ISS de manière

explicite dans les objectifs du projet

1

Accessibilité du projet Modification des critères de choix des populations visées par le

projet

1

Modification de la place d’un projet par rapport au parcours du

patient

1

Evolution de la manière de proposer l’entrée dans le projet au

patient

1

Mise en œuvre du projet Evolutions des outils utilisés au sein du projet 1

Formalisation et explicitation de processus auparavant de

l’ordre de l’implicite dans le projet

1

Evaluation du projet Réappropriation de la notion d’évaluation 1

Création d’indicateurs mieux adaptés à l’évaluation du projet 3

Partenariat Renforcement de la mobilisation d’un réseau de partenaires 1

Renforcement de la participation et de la prise en compte des

populations au sein du projet

3

Etablissement d’une charte permettant de formaliser le

partenariat

1

Formalisation d’un calendrier du déroulement du projet pour les

professeurs

1

Pérennité du projet Création d’un projet complémentaire/extension du projet 3

Publicisation, communication autour du projet 1

Modifications apportées aux programmes

Contraintes et « pesanteurs » institutionnelles

►Intérêt des porteurs de projets pour les résultats des études

qualitatives et quantitatives menées sur leur terrain.

Sens de l’engagement dans AAPRISS

-Incompréhension initiale de la logique et des objectifs du

programme

-Peur d’une « mise en danger » du projet par la lecture critique

qu’implique AAPRISS

-Sentiment d’asymétrie des rapports entre porteurs de projet et

chercheurs, et de « fossé » entre la recherche et l’action (notamment

en termes de langage mobilisé, de temporalités différents, etc.)

► Symétrisation des rapports grâce à l’instauration de relation de

confiance au fil du temps

Interdisciplinarité: diversité des questionnements

► Ressource pour comprendre les projets à partir de différentes

focales

Les facteurs favorisants et limites soulevés par les acteursTravaux préparatoires et séminaire du 25 avril 2014

Les fonctions clés transférables du programme AAPRISS

1-Mise en place d’un pilotage général intersectoriel

2-Choix d’intervenir sur des projets de prévention en cours

3-Pour chaque projet inclus, mise en place d’un groupe de travail,

réunissant porteurs de projet et leur équipe, chercheurs de différentes

disciplines, et équipe de « courtage de connaissances »

4-Même place et valeur accordée à la parole de chacune des parties-prenantes au sein des groupes

de travail

5-Réflexion commune autour du schéma de causalité à l’origine du

problème de santé -et des ISS- que visent les projets inclus

6-Co-construction de l’analyse des impacts potentiels des projets inclus sur les inégalités sociales de santé (réduction,

non réduction, ou aggravation)

7-Echanges et débats aboutissant à des « constats partagés », dénués de

tout jugement de valeur, sur les impacts possibles des projets sur l’équité

en santé et les possibilités de réorientation des projets

8-Co-construction d’une description fine des projets, visant à en

distinguer les éléments transférables (leurs fonctions clés) et les

éléments liés à leur implémentation dans des contextes particuliers (leur

forme)

9-Réalisation d’études sur le terrain, qualitatives et quantitatives, visant à

nourrir les réflexions du groupe de travail

10-Co-construction d’indicateurs de suivi et d’évaluation des réorientations apportées au projet

11-Mise en place d’un suivi scientifique interdisciplinaire permettant de prendre du recul sur la

recherche interventionnelle

12-Elaboration d’un glossaire permettant de soutenir les échanges entre

disciplines et le courtage de connaissances

Les fonctions clés transférables du programme AAPRISS

Perspectives d’AAPRISS

- Un programme de recherche qui évolue vers une plateforme

support sur les inégalités sociales de santé (prestation et

partenariat)

-Un programme d’évaluation d’impact sur les inégalités sociales

de santé (Equity focused HIA) dans le domaine de la prévention et

des comportements. Extension aux determinants sociaux de la

santé : Evaluation d’impact en santé

-Travail sur les methodes en evaluation : EVALISS

Apprendre des méthodes en évaluation en sante et en évaluation

des politiques publiques

Comité de pilotage AAPRISS:

F Alias (IREPS Midi-Pyrénées), B Gandouet (Oncopole Toulouse), P Grosclaude (UMR

1027 INSERM – Université Toulouse III, Institut Claudius Regaud Toulouse), N

Haschar-Noé (PRISSMH – SOI, UPS), T Lang (UMR 1027 INSERM – Université Toulouse

III, M Servat (CHU de Toulouse) Y Theis (Mairie de Toulouse)

Nous remercions

-les membres du conseil scientifique : Franco Berrino, Pierre Blaise, Pierre Chauvin,

Hercberg Serge, France Lert, Louise Potvin, Alfred Spira.

-les laboratoires de l’Institut Fédératif d’Etudes et de Recherches Interdisciplinaire

Santé Société (IFERISS): UMR Inserm 1027, UMR 5044 CERTOP, UMR 5193 LISST,

EA4561 PRISSMH, EA 1687 PDPS, UMR 5263 CLLE-LTC, EA4156 Octogone, EA4715

LaSSP, CDA, IMH

-les porteurs de projet et les acteurs impliqués

Le soutien financier a été apporté

-par l’Institut National du Cancer pour cette phase pilote de faisabilité,

-l’Agence Nationale de la Recherche, l’Agence Régionale de Santé Midi-Pyrénées et la

Fondation ARC pour la partie recherche en évaluation

Pour en savoir plus : http://aapriss.iferiss.org25

.

MERCI DE VOTRE ATTENTION

Constats théoriques :

Accumulation facteurs (soins,

prevention, comportements, innovations,

Det sociaux…)

Chaines de causalité

Lifecourse

Polyvalence des facteurs

AAPRISS HEIAs :

• Prevention projects

• In the field of health

• Concurrent (projects are currently going on)

• Comprehensive (several months of empirical research)

• Focused on equity (more general health impacts of projects are not assessed)

=> Pas un pg supplémentaire : tous à revoir

Determinants a tous niveaux : travail avec

les acteurs (ref glossaire)

Orienter l’ensemble du système

de santé vers l’équité

Donc travail avec les acteurs=

pédagogique

Quelques constats et conséquences pour les interventions de

réduction des inégalités sociales de santé

Les innovations, les actions de prévention qui ne prennent pas en

compte les inégalités sociales de santé contribuent souvent à

les aggraver

Le modèle biomédical s’élargit aux déterminants sociaux

=> santé dans toutes les politiques

Le gradient social de santé est continu

=> ciblage difficile

Les déterminants sont

Multiples

Agissent tout au long de la vie

Concernent l’ensemble de la population

=> effet de chacun partiel

Temporalités multiples

Enchainements de causalité:

=> choix, débat

Problème philosophique fondamental:

=>place de la responsabilité individuelle

Quelques constats et conséquences pour les interventions

de réduction des inégalités sociales de santé

Agir sur les facteurs fondamentaux dès l’enfance en favorisant l’accès aux ressources : revenu, éducation, pouvoir

Réduire l’exposition des groupes de faible niveau socio-économique aux risques auxquels ils sont surexposés (conditions de travail, habitat, comportements…)

Favoriser l’accès à un système de soins qui réduise les inégalités sociales de santé qui sont déjà présentes

Réduire les conséquences d’une atteinte à la santé sur la situation sociale

D’après J Kemm et al. Health Impact Assessment, Oxford UP, 2004)

Quelles pistes ?

Explications biomédicales

Soins

Prévention « médicalisée »

Comportements

Déterminants socio-économiques de la santé

Explications matérialistes

revenus

facteurs physiques

facteurs chimiques

Explications psychosociales

relations sociales

contraintes organisationnelles, hiérarchiques

mesures relatives

Déterminants de la santé

• HEIA of prevention project is of interest : projects assessed are

« downstream interventions » with high risk of generating inequities (Lorenc

et al. 2013)

• SIH = multiplicity of interrelated determinants in health system, life and

working conditions, and overarching macroeconomic, cultural and

environmental conditions (Whitehead , 2007)

• AAPRISS perspective : Health Impact Assessment

- on policies

- beyond the health sector

- prospective

PERSPECTIVES

34

Etat

de santé

Age SexeGénétique

Biologie

Physiologie

Soins

Style de vie - Comportements

Conditions de travailNiveau d’études

Environnement général,

physique, chimique, socio-économique,

culturel, sociétal

Eau Hygiène du milieuChômage

Nutrition

Habitat

Réseaux

sociaux

Approche

transversale

35

• AAPRISS

• Presentation ref TL GHP

• Programmes inclus

• Devloppement F Clés ;contexte ;

implementation (ref MV en revision)

• Montrer un schéma

• AAPRISS is an ‘umbrella progam’ aiming at

undertacking health equity impact assessment of

cancer prevention projects in Midi-Pyrenées.

• Objective = to assess and reorient cancer

prevention projects in the field of nutrition, in

order to increase their positive impact, and

reduce the negative one, on equity in health

• Focus on social inequalities in health

• Interdisciplinarity (sociologists, psychologists, epidemiologists, etc.)

• Use of scientific methods : qualitative (observations, interviews) and

quantitative (ex ‘Deprivation indicator’)

• Intersectorality (Health institutions, associations, local authorities,

researchers, etc.)

• Co-construction of project assessment and reorientation between project

leaders and researchers

Villeval M, et al. L’interdisciplinarité en action . Santé Publique 2014 ; 26(2) : 155-164.

- Protocole non figé, évolutif, co-construit

- Evaluation non figée, évolutive, co-construite

- Intersectorialité

- Interdisciplinarité

=> Ajustements multiples

Difficultés

Faisabilité d’un tel processus partenarial

Réflexion autour de la santé, des déterminants sociaux et des

inégalités sociales de santé

Recommandations utilisables pour des programmes « chapeaux »,

méta-programmes

AAPRISS est une démarche de long terme

Retombées attendues

Construire une grille de lecture des projets a priori

Contribuer à un processus et des méthodes d’évaluation

« réaliste » (ou « en vie réelle »)

Intégrer une dimension socio-éthique dans l’évaluation

Retombées attendues

- Freins liés au processus de co-construction

• Intersectorialité et interdisciplinarité

• Précarité de l’intervention et risque de la mettre en « danger » (la

pérennité est un critère d’évaluation)

-Freins liés à la schématisation

• Difficulté de séparer fonction clés et implémentation de l’intervention :

hypothèses

• Préalable à l’évaluation (identification des effets positifs, négatifs,

inattendus, etc.)

• Capacité du contexte à modifier les logiques