Coup de chaleur

Aurélie Dardalhon

Présentation B.B.U.

14 juin 2007

Cas Cliniques

Cas Clinique 1

Appels secours matin d’Août 2003 pour :

– Boulanger 63 ans

– Malaise avec perte de connaissance

– Dans son fournil, à Nice

Cas Clinique 1

Que rechercher vous à l’arrivée pour étayer votre diagnostic ?

Conduite à tenir initiale : mise en condition

Conduite à tenir thérapeutique :– BUTS

– Pré-hospitalier : détailler

– Hospitalier : grandes lignes

Cas Clinique 1

A l’arrivée :

– GCS 3

– Auscult cardio pulm normale

– TA 70/40 mmHg

– Pls 130/mn

– SPO2 90% AA

– Paraît bouillant, T° centrale imprenable (HI sur thermo tymp), peau sèche et rouge

Cas Clinique 1

BUTS– Refroidir

– TTT symptomatique:• Assurer TTT détresses vitales (Neuro, pulm)

• Prévenir ou traiter le choc

– TTT non spécifiques des défaillances multiviscérales

Cas Clinique 1

Mise en condition :

–LVAS/O2/PLS jusqu’à arrivée médecin

–Extraire de l’atmosphère ambiante

–Ventiler la pièce ou l’UMH

–Déshabiller

–2 VVP, SSI

–Refroidissement externe par glaçage sur gros axes vasculaires (immédiate et continue)

– IOT/VA (med)

Cas Clinique 1

CAT thérapeutique pré-hospitalier :

– Remplissage : SSI (pas RL risque Hyperkaliémie) mini 1l sur 1heure initialement

–Poursuite refroidissement continu jusqu’à T°rectale < 39,4°C

– Favoriser refroidissement par conduction (glace)

– Maintenir courant d’air pour accélérer le refroidissement par convection et évaporation

–Adresser directement SI ou réa avertie pour poursuite refroidissement

Cas Clinique 1

CAT à l’hôpital : principesMonitorage standart + T° (centrale!, sinon oesophagienne)

Refroidissement 0,2 °C/min

•Eau tiède

•Vessie de glace

•Tunnel

•Ventilateur

Garder T° cut > 30°C et stopper quand T°rectale < 39,4°C

Cas Clinique 1

CAT à l’hôpital :

Correction hydro-électrolytique poursuivie

Amines (maintenir PAM>60mmHg)

Traitement symptomatique

- de l’œdème cérébral

- Sédation par morphiniques et BZD, idemsi convulsion

Prévenir arythmies

Pallier aux fonctions viscérales défaillantes (ttt symptomatiques non spécifiques)

Cas Clinique 1

Discussion CCC:– FF : Charge thermique ext élevée

– Tares associées à rechercher : surmenage, infect° récente, alcool, obèse, anom cutanées, M musculaires, prises tox…

– Svt anhydrose, peau brûlante

– Signes d’alerte : irritabilité, insomnie, nausées, céphalées, asthénie physique ou psychique

– Plus rare que CCE , plus grave

Cas Clinique 2

Appelés 11H pour intervention dans le Camp des Garrigues un Été dans le sud France pour malaise grave :

– Jeune homme 24 ans nouvelle recrue

– Originaire de Lille

– Épreuve survie débuté 6h00 ce matin

Cas Clinique 2

Quelles sont les spécificités cliniques du CCE?

Quelles sont les Fact Favorisants à rechercher dans l’anamnèse?

Cas Clinique 2

Prodromes cliniques : (Souvent absent sinon évocateurs)

Apparition pendant un exercice intense ou inhabituel de :

– Troubles du comportement : Agitation, désorientation sans raison apparente chez sujet jeune

– Céphalées– Crampes– Soif intense

Cas Clinique 2

Spécificité CCE :

– Hyper T° = 41,5°C en moyenne voire plus

– Rhabdomyolyse : muscles oedématiés durs tendus, douloureux, avec crampes pour efforts minimes parfois

– Hypersudation +++ fqte– Si anhidrose = signe de gravité

Cas Clinique 2

Facteurs Favorisant :– Exposition à atmosphère chaude et humide

(hygrométrie locale perturbe évaporation)

– Hyperthermie centrale par défaut de thermolyse du à l’absence d’évaporation (manque d’entraînement, mauvaise acclimatation)

– Altération du SNC (svt installation brutale) altérant le discernement nécessaire à l’arrêt de l’activité

Coup de chaleur

Définition

Définition

Forme d’hyperthermie associée à une réaction inflammatoire systémique conduisant à un sd de défaillance multi-viscérale (directement lié à l’hyperthermie)

dans lequel les atteintes du SNC prédominent

Bouchama. et al. N Engl J Med 2002;346:1978-1988

Définition

Température centrale > 41° C Altération de la conscience Sécheresse cutanée Anomalies biologiques

Coup de chaleur d’effort (CCE) #

Coup de chaleur classique (CCC)

Définition

Épuisement à la chaleur– Circonstances– θ et exercice + + +– Dû à déplétion hydrosodée– Soif, asthénie, céphalée– Température centrale : N ou avec 37°C < θ < 40°C

Coup de chaleur classiqueNon exertional heat stroke

Facteurs de risqueTerrain :

– personnes âgées ou avec des ATCD graves– jeunes enfants– schizophrènes – intoxications– handicapés

Altérations des mécanismes de thermorégulation centrale et/ou périphériques : physiologiques ou induites

Coup de chaleur classiqueNon exertional heat stroke

Perte de l’habilité à s’extraire d’un environnement hostile sur le plan thermique

Mauvaise acclimatation Mauvaise adaptation cardiovasculaire à la

chaleur – vagues de chaleur– pèlerinage

Coup de chaleur d’effortExertional heat stroke

Jeunes avec des activités physiques importantes dans des conditions de chaleur et de forte hygrométrie

Classiquement– Marathonien– Marche forcée des commandos

Coup de chaleur

Physiopathologie

Coup de chaleurPhysiopathologie

Polymorphe et multiviscéral

Intoxication calorique par thermogénèse excessive (CCE) et/ou défaut de thermolyse

Coup de chaleurPhysiopathologie

Thermorégulation corporelle dirigée :

– par une zone de l’hypothalamus antérieur

– Des récepteurs thermosensitifs loc au niveau de la peau et des muscles

Atteinte hypothalamique active 3 mécanismes de contrôle de la T° :

– Vasodilatation (rougeur cutanée …

– Sudation qui disparaît ensuite ds le CC (sf CCE) production de chaleur

Coup de chaleur

Clinique

Coup de chaleurClinique

Epuisement à la chaleur– Asthénie

– Nausée / vomissement

– Céphalée / myalgies

– Irritabilité

– Sueurs

– Tachycardie < 41 °C

Coup de chaleur

– Trouble neurologique

• Hallucinations

• Altération des fonctions supérieures

• Confusion

• Agitation

• Désorientation

• Coma

– Sueurs ou anhydrose

Coup de chaleurClinique

Cutané : > 41 °C, sudation +++ ou anhydrose

Neuro : Troubles de la conscience • Crise comitiale (d’emblée ou pendant le refroidissement)• Délire • Comportement inadapté • Hallucinations • Syndrome cérébelleux• Mydriase fixée • Opisthotonos, rigidité de décérébration• Coma

Coup de chaleurClinique

CV :

– Fc, TA , RVS , PVC Rénale :

– Hématurie, oligurie / anurie Insuffisance rénale aiguë par nécrose tubulaire

Musculaire :

– Crampes ou hypotonie ( à confronter à l’hyperthermie maligne)

Métabolique : – Rhabdomyolyse

– Acidose lactique

Coup de chaleurClinique

Hématologie : Coagulopathie : CIVD

• Purpura

• Hémorragie conjonctivale

• Maeléna

• Diarrhée sanglante

• Hémoptysie

• Hématurie

• Hémorragie intra cérébrale

• Saignement aux points de ponction

Coup de chaleurClinique

Autres : (plus rares)

Respiratoire :

– FR , alcalose

– oedème pulmonaire

– SDRA

Digestif :

– Nausées, vomissement, diarrhées

Coup de chaleur

Paraclinique :

diagnostic et prise en charge

Coup de chaleur Biologie

Rhabdomyolyse ( CPK et myoglobine)

Déshydratation EC ( Hte et prot) / IC ( Na)

ASAT/ALAT, PAL,Bili (foie de choc)

Enzymes cardiaques Protéinurie, hématurie, myoglobinurieHypocapnieCoagulopathie (TP et fact coag, TCA) retardée

de 3 j

Coup de chaleur Biologie

Coup de chaleur classique

– Alcalose respiratoire

– Protéines – K+

– Glycémie – PO4

2-

– Ca

Coup de chaleur d’effort

– Alcalose respiratoire

– Acidose lactique

– K+

– Rhabdomyolyse

– PO42-

– Ca

Coup de chaleur Imagerie

TDM cérébrale

– Hémorragie intra cérébrale

– Oedème intra cérébral

– Diagnostic différentiel

Coup de chaleurComplications

Défaillance Multi-Viscérale (M.O.F.)– Encéphalopathie – Rhabdomyolyse– Insuffisance rénale aiguë– Détresse respiratoire aiguë de l’adulte– Atteinte myocardique– Insuffisance hépato-cellulaire– Ischémie mésentérique– Atteinte pancréatique– Complications hémorragiques

• C.I.V.D. avec thrombopénie

Coup de chaleur

Traitement

Bouchama, A. et al. N Engl J Med 2002;346:1978-1988

Management of Heat Stroke

LVA / PLSLVA / PLS

Traitement symptomatique

Traitement symptomatique

Coup de chaleurTraitement

Refroidissement T° rectale: 39.40C

Remplissage vasculaire

Traitement non-spécifique

Traitement adjuvant : aucun de retenuDantrolene

Graham BS et Al. Nonexertional heatstroke : physiologic management and cooling in 14 patients. Arch Intern Med 1986;146:87-90

Antipyrétiques (aspirine, acétaminophen)

Coup de chaleurTraitement

EN PRATIQUE !!

Coup de chaleurTraitement

Prise en charge pré hospitalière

Extraire du milieu; mettre à l’ombre et au fraisRefroidissement immédiat et poursuivit jusqu’à la réa

• Mouiller le patient

• Climatisation, courant d’air

• Poches de glace axillaires et abdominales

Traitement symptomatique des défaillances respiratoires et circulatoires

RQ : remplissage par SSI (pas de RL car hyperK+ si CCE)

BZD si convulsions

Coup de chaleurTraitement

Prise en charge aux UrgencesMonitorage standart + T° (centrale, sinon oesophagienne)

Correction hydro-électrolytiqueTraitement symptomatique de l’œdème cérébralSédation par morphiniques et BZDRefroidissement 0,2 °C/min

• Eau tiède

• Vessie de glace

• Tunnel

• Ventilateur

Techniques de réfrigération

Techniques de réfrigération

Evaporation > Conduction

(Volontaires, modèles animaux)

Absence d'études contrôlées

(Patients coup de chaleur)

Armstrong LE. Am J Emerg Med, 1996:355-8

Techniques basées sur la conduction

Réfrigération externe Immersion complète dans de l’eau froide/glacéeApplication de glace sur une partie ou la totalité

du corps

Réfrigération interne(utilisation essentiellement animale – risque d’intoxication à l’eau)

Lavage gastrique glacé Lavage péritonéal glacé

Techniques de réfrigération

Techniques basées sur l'évaporation

Tunnel

Application de drap humide (25-300C) combiné a un un flux d’air (ventilateur)

Body cooling unit

Techniques de réfrigération

Body cooling unit

Coup de chaleur

Conclusion

Coup de chaleurTraitement - Conclusion

Pas de traitement spécifique

Traitement symptomatique