Elimination du paludismesous les tropiques au début du 21 siècle :

mythes ou réalités

Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSAet la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme »

7ème édition du cours international “Atelier Paludisme”11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar

Maladie parasitaire, curable mais mortelle, due à Plasmodium sp

Groupes vulnérables au paludisme : femmes enceintes etenfants de moins de 5 ans

(~35% des cas de paludisme présumé à Madagascar selon lerapport officiel du MSPF)

Paludisme (malaria)

Murphy SC & Breman JG: Gaps in the childhood malaria burden in Africa: cerebral malaria, neurologicalsequelae, anemia, respiratory distress, hypoglycemia, and complications of pregnancy. Am J Trop Med Hyg2001, 64(1-2 Suppl):57-67.

Paludisme : problème de santé dans le monde

World Malaria Report 2008, WHO/HTM/GMP/2008.1

Ronald ROSSBritannique, Prix Nobel de Médecine 1902Research on malariaTransmission des plasmodies parAnopheles spSite d’étude : Inde (1897)

Alphonse LAVERANFrançais, Prix Nobel de Médecine 1907Importance of the protozoa as pathogensMise en évidence d’hématozoaires chezles malades impaludésSite d’étude : Algérie (1880)

Génies et pionniers en paludologie

Intensification de la lutte pour l’élimination du paludisme

Environnement

Endémie palustre

Vecteur

Homme

Parasite

Antipaludiques(cure ou prévention)

Insecticides(moustiquaire, aspersion)

(économie, CAP)

Notions sur les vecteurs des plasmodies

Nohal ELISSAInstitut Pasteur de Madagascar

Sporozoites P. berghei© F. Frischknecht, R. Menard

Plasmodium falciparum © Dennis Kunkel Microscopy, Inc.

Anopheles diruswww.tm.nagasaki-u.ac.jp

Exflagellation du microgamèteR.E. Sinden Sporozoites P. berghei

© F. Frischknecht, R. Menard

Plasmodium falciparum © Dennis Kunkel Microscopy, Inc.

Estomac et oocystes maturesA. J. Knell

Rupture d’oocystesA. J. Knell

SporozoiteUte Frevert

Plus de 3000 espèces de moustiques dans le monde réparties en plusieurs genres

Aedes

Culex

Anopheles

Toxorhynchites ChironomusTipula

Plus de 3000 espèces de moustiques dans le monde réparties en plusieurs genres

Aedes

Culex

Anopheles

Toxorhynchites ChironomusTipula

Paludisme : du latin palus, paludis, marais, appelé aussi malaria, de l'italien mal'aria, (mauvais air), dû à un

parasite, le Plasmodium, qui entraîne probablement dans le monde plus de décès que tous les cancers réunis,

souvent chez des enfants et des jeunes .

Anopheles gambiae Anopheles funestus

le paludismela filariose

la nuit

Plus de 400 espèces d’anophèlesSeules 60 espèces vectrices

Seuls les anophèles transmettent le paludisme

air

eau

Ponte1-2 jours

Larve

Nymphe

Cx

Adultes viventenviron 1 à 2 mois

24-48h

8-10 jours

Emergence48h

Œufs

adultes

Habitat insalubre

Retenue collinaire

Mare

Ornières

Dépressions de terrain

Terrains de foot

Travaux

Rizières

18

Diversitéépidémiologique?

TransmissionVectorielle

RéponseImmunitaire

PolymorphismeHumain

Infection

Protection ouMaladie

PolymorphismeParasitaire

milieu

Pierre Bourcierwww.abilem.com

19

On distingue différentes zones épidémiologiques dans le monde :

– zones sans paludisme (non impaludée) et sans anophèles

– zones sans paludisme mais avec des anophèles

– zones impaludées

Le faciès épidémiologique :

Le faciès épidémiologique :Transmission vs morbidité (Carnevale et al., 1984)

• Groupe 1 : paludisme endémique, transmission permanente type forêt dégradée Congo

• Groupe 2 : paludisme endémique, transmission saisonnière régulière longue type savane Burkina Faso

• Groupe 3 : paludisme à transmission régulière sporadique saisonnière très courte (2 mois) type sahel

• Groupe 4 : paludisme à transmission épisodique et épidémique type montagne

20

♦ Toute l'année

♦ Du 4° au 2° trimestre inclus

♦ Du 2° au 4° trimestre inclus

Le faciès épidémiologique :Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993)

Faciès Primaires

• Paludisme stable– Faciès équatorial = forêt et savanes post

forestières– Faciès tropical= savanes humides

• Paludisme Intermédiaire– Faciès sahélien= savanes sèhes et steppes

• Paludisme instable– Faciès Désertique– Faciès Austral = plateaux sud Afrique– Faciès Montagnard > 1000-1500m

21

Le faciès épidémiologique :Typologie du paludisme (Mouchet et al., 1993)

22

Faciès secondaires

• Facteurs naturels– Reliefs, fleuves, lagunes, sols etc

• Faciès anthropiques– Déforestation, désertification– Barrages, irrigations, forages, citernes– Urbanisation

• Facteurs Événementiels– guerre, déplacements de populations,

climats, Nino– Lutte– Développement transports

Hay et al., Trans Roy Soc Trop Med & Hyg , 94 (2000)Hope & McKenzie, Malaria J, 8 (2009)

020406080

100120140160

Rural Rizière Urbain

Diversité épidémiologique ?

Taux d’inoculation

entomologique en Afrique

Larve

air

eau

Ponte1-2 jours

Nymphe

Cx

Adultes viventenviron 1 à 2 mois

24-48h

8-10 jours

Emergence48h

Œufs

adultes

Contrôle des populations vectorielles Tuer les adultes

Tuer les larves et les nymphes

Elimination des lieux de reproductionSupprimer les sources d’eau

Education à la santéLa COMM

SanitaireAssainissementAdduction d’eauConditions de vie

Prévenir l’entrée

Prévenir les piqûres

Réduction des contacts et de la contamination

Lutte antivectorielle : utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticides

Muriel Nirina MAEDER (Suisse)

avec le concours de

Radonirina ANDRIANASOLO (Madagascar)

Objectif

Eviter la transmission des parasites responsables du

paludisme en empêchant la piqûre par le vecteur

Utilisation des moustiquaires

Différents programmes

Noor AM et al., 2009

Nombre de foyers possédant une moustiquaire (en pourcentage %)

Rapport de l’OMS (2008)

Ethiopie 2000-07Zambie 2001-06Malawi 2004-06

Sénégal 2005-06Burkina Faso 2003-06

Tanzanie 1999-04Cameroun 2004-06

Ghana 2003-06Côte d’Ivoire 2005-06

Pays sans base de données ou exempts de malaria à P. falciparum

Pays concernés par la malaria à P. falciparum

Pays à distribution fortement subventionnée par le secteur public

Pays à distribution subventionnée par le secteur public/privé

Pays à distribution gratuite

Politique de distribution

Destinataires principaux

→ Distribution de moustiquaires dans le

cadre des programmes de lutte contre le paludisme

(OMS, 2008)

AFR: AfriqueSEAR: Asie du Sud-Est

WPR: Pacifique de l’Ouest

Nom

bre

de m

oust

iqua

ires

(mill

ions

)

Distribution

Objectifs du Millénaire pour le Développement (2000)Déclaration d’Abuja (2000)

Bilan actuel:34% des ménages possèdent une moustiquaire23% des enfants < 5 ans dorment sous une moustiquaire27% des femmes enceintes dorment sous une moustiquaire

60% des personnes à risque doivent bénéficier d’une protection individuelle (moustiquaire)

Situation actuelle

Utilisations

Van Bortel W et al., 1996

30% des moustiquaires (prix promotionnel) ne sont pas retrouvées

selon les régions, entre 7% et 47% des moustiquaires ne sont pas

installées

Femme et enfant, Cambodge

L’achat d’une moustiquaire n’entraîne pas nécessairement son utilisation!

Où vont les moustiquaires?

Utilisations

Technique de pêche!

Pêche aux bichiques, Madagascar

Pêche des femmes, MayotteFilets de séchage, Kenya

Minakawa N et al., 2008

Où vont les moustiquaires?

Utilisations

Filets de protection des cultures, Madagascar

Pépinières!

Où vont les moustiquaires?

(Sainte-Marie, Février 2009)

Utilisations

Femme au marché

Revente au marché local ou voisin!

… et même filtre de pisciculture!

… mais aussi passoires, tamis, …

Manuel de pisciculture, FAO, 1994

Où vont les moustiquaires?

L’utilisation détournée:

Le prix modéré ou gratuit des moustiquaires incite les gens à une utilisation détournée (pêche, pépinière, textile, …)

Non-conviction des populations concernées par le paludisme de l’utilisation des moustiquaires

Incompatibilité entre les croyances et l’utilisation correcte des moustiquaires

Instruire et motiver les populations concernées à l’utilisation des moustiquaires imprégnées

En somme …

Lutte antiparasitaire : intérêt du diagnostic

biologique du paludisme

Elisabeth RAVAOARISOA (Madagascar)

avec le concours de

Ramy RAKOTOBE (Madagascar)François NGAMADA (Tchad)

Source: www.cdc.gov

Cycle biologique de Plasmodium

Plasmodium falciparum

Plasmodium ovale

Plasmodium knowlesi

Plasmodium vivax

Plasmodium malariae

Diagnostic microscopique

Bronner et al., 2009

Miller L. et al. 2002

Manifestations cliniques de l’accès palustre

Zone à faible transmission: incidence s’étale jusqu’à 15 ans,

acquisition lente de la prémunition

Zone à forte transmission: pic d’incidence entre 1 à 5 ans (mortalité maximale), puis diminution de l’incidence

Trape J.F. et Rogier 1999

Profil des accès palustres: exemple du Sénégal

• Diagnostic– Test de Diagnostic Rapide (TDR)– Microscopie

• Dépistage systématique et actif• Diagnostic

– Microscopie

• Exemples Madagascar(Analamiranga, école):

45,8% des enfants ( Robert V. et al. 2006);

Gabon (Lambarané, hopital): 52% des adultes (Dal-Bianco M.P. et al. 2007);

Nigeria (Enugu, hopital): 58,4% des femmes enceintes (Nwagha U.I. et al. 2009)

Patients asymptomatiques Patients symptomatiques

Paludisme confirméSuspicion d’arbovirosesSyndrome grippalAutres

Source: Randrianasolo L.2008

Diagnostic du paludisme: chez qui et comment?

• Accès palustre simple, patients asymptomatiques– Diagnostic parasitologique

• Accès palustre grave– Diagnostic parasitologique– Examens paracliniques (fonction rénale….)

En somme …

Physiopathologiede l’accès palustre grave

Raymond TABUE NGOMDJUM (Cameroun)

avec le concours de

Diamondra RAVELOARISEHENO (Madagascar)Angela RAHANITRARINIVO (Madagascar)

Abdoulaye GAYE (Sénégal)

Une prise en charge tardive et/ou incorrecte

ACCES PALUSTRE GRAVE

Survenue de l’accès palustre grave

Absence ou baisse de l’immunité palustre

Baisse de la transmission

La politique d’élimination

• Recherche d’hématozoaires positive avec présence des formes asexuées de Plasmodium (ou Test de Diagnostic Rapide positif)

• Présence d’au moins un des critères biologiques ou cliniques de l’OMS (Warell et al. 2000)

Troubles neurologiques (coma, …)Troubles biochimiques (anémies, …)Troubles respiratoires …

Paludisme grave: définitions

• Enfants– Anémie– Déshydratation– Chocs….

• Adultes– Insuffisance rénale– Neuropaludisme– ...

Pourquoi meurt-on?

MO: monocyte ;Th1; Lymphocytes; MCP-1 : Monocyte chemoattractant protein-1α LT. La lymphotoxine; TNF ; Tumor Necrosis FactorTNFR2 : TNF receptor 2;ICAM-1: Intercellular adhesion molecule 1

MP : Microparticules Wassmer SC et al. 2005

Physiopathologie du neuropaludisme

http://www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie

Source: http://www.impact-malaria.com

Cerveau de couleur ardoise d'un enfant mort de neuropaludisme

Source: Liverpool School of Tropical Medicine Iage Collection

Coupe de cerveau montrant des capillaires chargés d'érythrocytes

infectés

Que se passe-t-il au niveau du cerveau?

Miller et al. 2002

Facteurs impliqués dans la physiopathologie du paludisme

• La politique d’élimination doit prendre en compte l’émergence de nouveaux groupes à risque d’immunité palustre absente ou faible et donc, plus susceptibles de développer un paludisme grave

• Nécessité de prendre en compte ce paramètre dans la lutte contre le paludisme

En somme …

Lutte antiparasitaire : traitements des accès palustres

Youssouf KABORE (Burkina Faso)

avec le concours de

Jaqueline Jérôme TOTO (Madagascar)Aoufi KAMAL (Union des Comores)

Cheikh SANGARE (Mali)

Traitement

Curatif

Préventif

Formations sanitaires

Communautés

Traitement du paludisme

Recommandations OMS:Combinaison thérapeutique à base de dérivés d’artémisinine (ACT)

Arteméther + LuméfantrineArtésunate + Amodiaquine…

Efficacité des ACT prouvée Exemple de Madagascar: Artésunate + Amodiaquine, chez les enfants 6 mois à 15 ans Efficacité thérapeutique de 97% à J14Efficacité de 92% à J28

(Ménard et al., 2008)

Traitement des accès palustres simples

Artémisinine

réduction

dihydroartemisinine

éthyléther

Artéether ®

Hémisuccinate

Artésunate ®

méthyléther

Artéméther®

Structures chimiques des dérivés de l’artémisinine

Recommandation de l’OMS: • Quinine en intraveineuse• Dérivés d’artémisinine injectables en cas de résistance à la

quinine

Ces dérivés d’artémisinine ont montré leur efficacité

Exemple: Comparaison d’efficacité de la quinine vs artéether à Yaoundé (Cameroun)Guérison à 64,9% à J28 dans le bras artéetherGuérison à 73,2% à J28 dans le bras quinine

(Moyou-Somo R et al., 2OO1)

Quinine

Traitement des accès palustres graves

• INFRASTRUCTURES INADEQUATES (voire INEXISTANTES)

• Enclavement

• Approvisionnement en médicaments (coût et voies d’accès)

• Présence et disponibilité de personnel médical

• …

Contraintes et difficultés pour la mise en œuvre de la politique de traitement

Etude Principaux résultatsBurkina-Faso (Pagnoni et al., 1997; Sirima et al., 2003)

↘ de la progression vers un paludisme gravede plus de 50%

Ethiopie (Kidane et al., 2000)

↘ de la mortalité globale chez les enfantsde 40%

Zaïre (RDC)(Delacollette et al., 1996)

↘ de la prévalence et de l’incidence du paludisme (2x)

Hopkins et al., 2007. Were, 2004

La faisabilité de tels programmes est possible mais il existe des limites :• Approvisionnement en médicaments dans les régions enclavées:• Possibilité d’erreur thérapeutique

Ces programmes seront-ils compatibles et efficaces avec l’utilisation des ACTs ou d’autres alternatives thérapeutiques?

Prise en charge à domicile: avantages et inconvénients?

• Doit-on traiter les infections palustres asymptomatiques?

• Pour quel mode de dépistage opter?– Dépistage systématique au centre de santé?– Dépistage actif sur terrain?

• Quel en est le coût?

Traitement des infections palustres asymptomatiques

• Qui doit bénéficier du TPI?

– Femmes enceintes– Voyageurs– Enfants?

Traitement préventif intermittent (TPI)

• Surveiller la résistance des parasites aux antipaludiques communément utilisés au cours des traitements (curatifs ou préventifs)

• Formation du personnel de santé• Sensibilisation au niveau communautaire• …

Mesures d’accompagnement et politique de traitement

Facteurs pouvant affecter la mise en œuvre des stratégies de lutte antipaludique

Catherine MARTIN (France)

avec le concours de

Cynthia NKOUA BADZI (Congo-Brazzaville)Alain Mamy RAVELOJAONA (Madagascar)

Dynamique du paludisme: distribution et intensité de transmission sont trèshétérogènes.

Large spectre de situations épidémiologiques allantdu paludisme instable épidémiqueau paludisme pérenne de haute intensité.

Notre compréhension de l’endémicité palustre reste imparfaite en termede:- distribution Où?- déterminants Pourquoi?- quantification Combien?- saisonnalité Quand?

Efforts conduits dans la cartographie de l’endémicité palustre etl’établissement des profils du risque du paludisme pour les populations

Introduction des Systèmes d’Information Géographique dans la lutte contre le paludisme

Cartographie du paludisme: quels outils?

Données paludométriquesprévalence des parasitestaux d’incidence et de mortalitétaux d’inoculation entomologique…GEOREFERENCEES(latitude, longitude)

Données climatiquestempératures mensuelles min/maxprécipitations mensuelles…

Données environnementales par télédétection satelliteet/ou images radar:Indices de croissance des végétauxTempérature au sommet des nuages…

Collecte

Intégration - SIG

Hay et al., 2009 http://www.map.ox.ac.uk/

Carte de l’endémie palustre – mars 2009

Endémicité vs démocratie

http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm

Source: http://www.diploweb.com/cartes/qi5.htm

Endémicité vs conflits

http://afriquepluriel.ruwenzori.net/cartographie.htm

Endémicité vs famine

Endémicité vs dépenses de santé

Réduction des

interventions

Fuite des bailleursde fonds

Pauvreté

Instabilitépolitique

ENDEMICITE

Facteurs pouvant interférer avec la mise en œuvre des stratégies de lutte antipaludique

Réflexion sur des luttes antipaludiques réussies

http://www.easyvoyage.com/base/imgs/cartes/fr/TANZANIE.gif

Ile de Zanzibar

ICI

1 260 km2

800 000 habitants

Malaria Eradication Programme in Zanzibar (since 1958)

Components of malaria eradication

• Biannual Indoor residual spraying with DDT

• Mass chemopropylaxis

Achuyt.Bhattarai@ki.se

Malaria eradication in Zanzibar

Problems

• Migrants continued to import parasites from mainland

• Villagers preferred to sleep outdoors

• Technical and operational difficulties

• “Zanzibaris are naturally healthy”

• Malaria eradication programme terminated in 1968

Achuyt.Bhattarai@ki.se

Fig 1. Parasite rates on Zanzibar islands 1964-19745

0

10

20

30

40

50

60

1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973Year

% P

aras

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te UngujaPemba

Malaria eradication in Zanzibar

Achuyt.Bhattarai@ki.se

Current malaria control efforts

ACTAvailable free of charge from all public health faiclities since Sept,

2003 First line: artesunate + amodiaquine Second line: Artementer + lumefantrine

No stockouts reportedSponsored by Global Fund and the African Development Bank

Intermittent Presumptive TreatmentSP: 2nd and 3rd trimester of pregnancy

Achuyt.Bhattarai@ki.se

Achuyt.Bhattarai@ki.se

ITN (moustiquaires imprégnées)

ITN available free of charge (since2004) to under fives and pregnant women theough health facility and local administration office

Also distributed by various NGOsSponsored by Global Fund and African Development Bank

LLIN (moustiquaires à imprégnation durable)Started mass distribution since Sept 2005 in Micheweni and other

diostricts since early 2006Sponsored by Presidents Malaria Initative

Current malaria control efforts

Achuyt.Bhattarai@ki.se

Trends in OPD malaria diagnosis in under-five in N orth A district

0500

100015002000250030003500

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

no. o

f mal

aria

dia

gnos

is

Under five malaria diagnosis

ITNLLIN

ACT

Under-five mortality rate and rainfall pattern in Norht A district

0.020.040.060.080.0

100.0120.0140.0160.0180.0200.0

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

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200300400

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Rain

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Rainfall Under f ive mortality rate

Achuyt.Bhattarai@ki.se

Pays industrialisés loin des tropiques

Paludisme dans le monde (1900 – 2002)

Source: Hay et al., 2004

En guise de conclusion

Missions :

Moustiquaire imprégnée d’insecticide

Aspersion intra-domiciliaire d’insecticide

Artesunate + amodiaquine

TPI par SP (femmes enceintes)

PECADOM

…

Nouvelle vision à Madagascar : « Elimination du paludisme »

Plan stratégique de lutte antipaludique à Madagascar de 2008 – 2012

Elimination du paludismesous les tropiques au début du 21 siècle :

mythes ou réalités

« … quand on rêve les yeux ouverts, en tenant compte descontraintes et difficultés à surmonter pour réussir la lutteantipaludique, l’élimination de cette maladie sous les tropiques nepeut pas se faire sans l’amélioration du niveau de vie de lapopulation. Il faut aussi une masse critique de professionnelsdans tous les domaines (sciences, médecine, anthropologie,économie …). Le tout doit œuvrer dans la paix. »

Remerciements aux partenaires de l’Atelier Paludisme 2009

Agence Universitaire de la Francophonie

Pour cette conférence

• SPMG (Société pour la promotion des médicaments génériques)• CHU Joseph Andrianavalona• Confrères de Mada• Technikon Madagascar

Merci

Bibliographie• Objectif du Millénaire pour le Développement, ONU, 2000

• Déclaration d’Abuja, Nigeria, 2001

• Rapport de l’OMS, 2008

• Carnevale P et al., Faciès épidémiologique des paludismes en Afrique subsaharienne. Études médicales, 1984, 3

• Hay SI et al., Annual Plasmodium falciparum entomological inoculation rates (EIR) across Africa : literature survey, Internet access and review. Trans Roy Soc Trop Med & Hyg , 2000, 94(2)

• Hay SI et al., A world malaria map: Plasmodium falciparum endemicity in 2007. PLoS Med. 2009 Mar 24;6(3)

• Hopkins H et al., Impact of home-based management of malaria on health outcomes in Africa: asystematic review of the evidence. Malar J, 2007, 8(6)

• Kelly Hope LA & McKenzie FE, The multiplicity of malaria transmission: a review of entomologicalinoculation rate measurements and methods across sub-Saharan Africa. Malaria J, 2009, 8

Bibliographie• Ménard D et al., Assessment of the efficacy of antimalarial drugs recommended bythe National Malaria

Control Programme in Madagascar: Up-dated baseline data from randomized and multi-site clinical trials.Malar J , 2007, 6

• Miller LH et al., The pathogenic basis of malaria. Nature, 2002, 415

• Minakawa N et al., Unforeseen misuses of bed nets in fishing villages along Lake Victoria. Malaria J,2008, 7

• Mouchet J et al., Typologie du paludisme en Afrique. Cahiers Santé, 1993, 3

• Moyou-Somo R et al., Clinical trial of beta-arteether versus quinine for the treatment of cerebral malariain children in Yaounde, Cameroon. Am J Trop Med Hyg, 2001, 64(5)

• Noor AM et al., Insecticide-treated net coverage in Africa: mapping progress in 2000–07. Lancet, 2009,373

• Randrianasolo L, Institut Pasteur de Madagascar (Communication personnelle)

Bibliographie• Trape JF et Rogier C, Combating malaria morbidity and mortality by reducing transmission.

Parasitology Today , 1996, 12

• Van Bortel W et al., Motivation à l’acquisition et à l’utilisation des moustiquaires imprégnées dans unezone à paludisme stable au Burundi. Trop Med Int Health, 1996, 1(1)

• Warrel et al., Severe falciparum malaria. World Health Organization, communicable diseases cluster. Trans R Soc Trop Med Hyg , 2000, 94 - suppl 1

• Wassmer et al., Inhibition of endothelial activation: A new way to treat cerebral malaria? PLoS Med, 2005, 2(9)

• Yukich JO et al., Costs and consequences of large-scale vector control for malaria. Malaria J, 2008, 7

• www.cdc.gov

• www.uvp5.univ-paris5.fr/campus-parasitologie

• www.impact-malaria.com

Elimination du paludismesous les tropiques au début du 21 siècle :

mythes ou réalités

Milijaona RANDRIANARIVELOJOSIA, Nohal ELISSAet la 7ème promotion de l’ « Atelier Paludisme »

7ème édition du cours international “Atelier Paludisme”11 Avril 2009 – CHU HJRA Antananarivo, Madagascar