Envenimation vipérines

Envenimation Vipérine

Audrey LalouetteDESC Médecine d’UrgenceUrgences – CH Eure Seine Evreux

Audrey Lalouette - Urgences Evreux

Terminologie

Venimeux Organisme

capable d’injecter du venin à l’aide d’un appareil inoculateur (crochets, dards, …)

VénéneuxIntoxications par ingestion

(Champignons, feuilles…)


Répartition géographique des quatre espèces de vipères

présentes en France

Audrey Lalouette - Urgences EvreuxVipère aspic (Vipera aspis)

sud de la Loire

VENIMEUX

Audrey Lalouette - Urgences Evreux Vipère péliade (Vipera berus)

nord de la Loire

VENIMEUX

Audrey Lalouette - Urgences EvreuxVipère d’Orsini (Vipera ursinii)

steppes alpines

NON VENIMEUX

Audrey Lalouette - Urgences EvreuxVipère basque (Vipera seoanei)

Nord-Ouest Espagne Portugal

NON VENIMEUX


Distinction Vipère/Couleuvre

Vipère Couleuvre

Taille <75 cm Jusqu’à 2m

Aspect de la pupille Fendue Ronde

Aspect de la tête Triangulaire Ovalaire

Ecailles têtes Petites Grandes

Queue Effilée Massive

Crochets 2 gros et antérieur Petits et postérieur

Couleur Dessins zig zag Plus uniforme


C’est…….

Une couleuvre!


Le venin

• Mélange protéiques avec activité enzymatique et toxique. • Dont substances vaso-actives, anticoagulantes, fibrinolyse

présentes dans le venin :

• Dans environ 50% des cas : Morsure « blanche »La vipère a mordu mais n’a pas injecté de venin

= Pas d’œdème ni de douleur => grade 0• Le reste : Morsure avec envenimation

= Reconnaître l’envenimation !!

Venin hémotoxique



Morsure vipérine


Graduation de l’envenimation Grade 0 Pas d ’envenimation

Douleur faible à modéréeTraces des crochets sans œdème

Grade 1 Envenimation mineureDouleur intenseŒdème local précoce autour de la morsure (30-60min)Pas de signe généralisé

Grade 2 Envenimation modéréeDouleur intenseŒdème régional dépassant l’articulation supEt/ou signes généraux modérés

Grade 3 Envenimation graveDouleur intenseŒdème extensif atteignant le troncEt/ou signes généraux graves



Attention aux signes de gravité!!!

• Morsure au cou et visage • Œdème d’extension

régionale ou généralisée• Association Diarrhée +

hypotension réfractaire au remplissage

• Biologie :– hyperleucocytose,– thrombopénie,– troubles coagulation,– insuffisance rénale

fonctionnelle


Grade 1: uniquement signes locauxSignes locaux - Dlr immédiate sur la zone de morsure

- Œdème local précoce (30-60min)

- Ecchymose 15-30min après l’accident cernant la trace des crochets

Signes généraux 0


Grade 2Signes locaux - œdème d’installation rapide extensif en 8 à 24h

jusqu’à la racine du membre + taches/plaques purpurique

- Dlr importante irradiant la racine du membre

Signes généraux

- nausées, vomissements, diarrhées - Fébricule 38°- Lipothymie- Hypotension corrigée par remplissage- Rares réactions anaphylactoïdes


Grade 3 : Défaillance multi-viscérale

Signes locaux - Œdème d’extension régionale ou généralisée jusqu’à 5jours max

Signes généraux sévères, signes de gravité - Hypotension -> collapsus -> Perte de Connaissance

- Troubles coagulation- Insuffisance rénale aigue + oligoanurie- SDRA sur OAP lésionnel


Evolution : pronostic fonction de la qté de venin!

Grade 1 Simple – 65%

Grade 2 Modérée – 30%

Grade 3 Sévère – 5%

•Si pas d’oedème les 4 premières heures = morsure blanche•Facteurs de risque :

jeunes enfants, femmes enceintes, ATCD cardio-vasculaires,sujets âgés, localisation de la morsure.

• Environ 1000 morsures annuelles dont 10% nécessitent une prise en charge hospitalière pour envenimation sévère


CAT en pré-hospitalier• Victime au repos, rassurer• Immobiliser la partie atteinte• Glaçage • Pas de garrot

• Antiseptique : Bétadine ou dakin pas d’alcool qui facilite la diffusion du venin

et inefficace sur bactérie buccale du serpent


Inutile et dangereux…

• Aspi venin• Succion, incision,

excision, cautérisation• Garrot

• Pas de folklore!


CAT au urgencesDiagnostic en 3h maxi

• Hospitalisation SYSTEMATIQUE

• Biologie : - NFS, - TP, TCA, fibrinogène, D-dimère- Bilan rénal- ionogramme sanguin


Traitement Grade 0 Surv 4h

Desinfection, contrôle tétanos

Grade 1 Surv 24hÉval clinique /h pdt 6hBio/6hDésinfection, antalgie, contrôle tétanos

Grade 2-3 Réa ou USCImmunothérapie par ViperFavATB si surinfectionHBPMSymptomatique : expansion volémique, sympathomimétique, pose d’une VV à l’opposé de la morsure…


Immunothérapie = ViperFav• Fragments fab dirigés contre le

venin des vipères aspis, bérus, ammodytes

• Neutralise effet toxique/enzymatique du venin.

• Perfusion d’un flacon en 1h (dans 100ml NaCl 0,9%).

• Renouvelable 1 fois 4h après fin 1ère perfusion

• Localisation des antidotes : Lille, Rouen, Caen, Evreux


Indication ViperFav

• Envenimation grade 2-3• Femme enceinte pour foetotoxicité

• Posologie enfant idem posologie adulte

• Au mieux dans les 6h• Aucun délai n’est opposable! Si l’oedeme s’étend c’est que du

venin circule… donc est neutralisable!• Renouveler au bout de 5h

• CI : allergie sérum équin


Surveillance

• Tolérance du ViperFav : sueurs, nausées, éruption cutanée, collapsus

• Régression des signes systémiques d’envenimation :– les signes digestifs disparaissent en 1er,– l’hémodynamique s’améliore ainsi que CIVD.– L’oedème arrête sa progression mais ne disparaît

immédiatement.• Revoir le patient 2-3 semaines après le Viper Fav


Bibliographie

• Centre anti-poison CHRU de Lille

• Urgences toxicologiques. Journées scientifiques de la SFMU, Toulouse 2008.

Health & Medicine

Envenimation vipérines