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Maladie hémorroïdaire interne et externe
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Maladie Hémorroïdaire
FMC Médecine Générale Tlemcen 2013
Pr B. ARBAOUI Hépato- gastro- entérologue CHU Tlemcen
INTRODUCTION
Maladie hémorroïdaire : ensemble des symptômes rattachable
aux plexus hémorroïdaires ( ≠ Hémorroïdes :structure
anatomique normale )Pathogénie = multifactorielle.
Cause fréquente de consultation en proctologie .Pathologie bénigne , diagnostic d’exclusionTraitement symptomatique, adapté à la dégradation de la
qualité de vieLes complications sont des urgences proctologiques
PR: espace pelvi-rectal, FI: fosse ischio-rectale; SC: espace périanal, sous-cutané
Les hémorroïdes sont des structures anatomiques normalement présentes chez l’individu sain , composées :
oDe lacs veineux, oDe petites artérioles sous-muqueuses oEt d’un intense réseau anastomotique.
Elles s’organisent : oEn plexus hémorroïdaire interne au-dessus de la ligne pectinée oEt en plexus hémorroïdaire externe immédiatement sous-cutané dans les plis radiés de l’anus.
Rappel Anatomique
DÉFINITION :Maladie hémorroïdaire
Ensemble des complications liées aux dilatations veineuses hémorroïdaires
1. Maladie hémorroïdaire interne : dilatations veineuses sous muqueuses , au-dessus de la ligne pectinée
2. Maladie hémorroïdaire externe : dilatations veineuses sous cutanées , en dessous de la ligne pectinée
Anastomoses entre HI et HE
EPIDÉMIOLOGIE
Prévalence en France (2003) : 12,9% hommes, 13,2% femmes Age: 45-65 ans ++, avec l’âge Jusqu'à 50% des personnes de plus de 50 ans ont une Maladie
hémorroïdaire.
Questionnaire d’un échantillon représentatif de la population
française (n=10 000) (Siproudhis, 2003 )• 39,4% des adultes ont eu symptômes au moins une fois ;• 15% dans les douze derniers mois ;• Seul 1 personne sur 4 a consulté pour ce motif
FACTEURS DÉCLENCHANTS
Trouble de transit :constipation, diarrhée Facteurs hormonaux : grossesse 3 trimestre , période de
l’accouchement et du post partum
Alcool, épices, café Certains sports (équitation, cyclisme) ou métiers , sédentarité Terrain familial souvent retrouvé Certains états pathologiques : - hyper triglycéridémie ;
diabète
PATHOLOGIE HEMORROIDAIREAu cours de la grossesse
• Le tissu hémorroidaire est riche en récepteurs oestrogéniques
• L’hyperpression vasculaire pendant la grossesse favorise la formation d’une turgescence hémorroïdaire
• Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse et du post-partum immédiat
Pathologie thrombotique
• A l'hôpital Bichat = chez 165 parturientes 13 (7,9 %) étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post-partum
Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549
PHYSIOPATHOLOGIE 1Théorie vasculaire
du débit artériel(exonération difficile, variation de pression)
Ouverture brutale des shunts artério-veineux superficiels de type capillaire
Capacités d’adaptation du système vasculaires dépassées
Mise sous tension des structures vx
THROMBUS Saignement sanguin artériel
PHYSIOPATHOLOGIE 2Théorie mécanique
Dégradation du tissu conjonctif de soutien
Altération et hyperlaxité des moyens de fixation des plexus hémorroïdaires
Mobilisation anormale et extériorisation lors des efforts
PROLAPSUS
Distension des structures vasculaires
Volume et fragilisation de la muqueuse hémorroïdaire
Erosions et saignement de type artériolaire
Facteur sphinctérienFacteur sphinctérien
Hypertonie anale +
Hémorroïdes
Procidence
HÉMORRAGIE
retard de réintégration muqueuse après la défécation
Gêne à la circulation de retour
MALADIE HÉMORROÏDAIRE
INTERNE
La Maladie Hémorroïdaire InterneGénéralités
Endocanalaire
Affection dégénérative collagénique du tissu élastique
de soutien et d’amarrage du plexus interne
Désordre hémodynamique(shunts AV) et anatomique
Saignements et prolapsus
Diagnostic endoscopique dynamique, évolution chronique
PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE
MOTIFS DE CONSULTATION MOTIFS DE CONSULTATION
SAIGNEMENT 50%SAIGNEMENT 50% DOULEUR 45%DOULEUR 45%
PROLAPSUS 17-23%PROLAPSUS 17-23%
Manifestations cliniques chroniques 1
•Saignement défécatoire et indolore : sang rouge vif artériolaire .
• Abondance variable , arrosant la selle
• Anémie
Ne pas oublier de rechercher un cancer colorectal +++ ainsi que d’autres causes du saignement
Exploration colorectale: Rectoscopie
Coloscopie ++ si âge sup 45 ans
SAIGNEMENT
INTERROGATOIRE
L’interrogatoire doit rechercher les
différents symptômes rencontrés :
– Saignement
– Douleur
– Prurit
– Ecoulements glaireux ou
purulents
– Formations tumorales
– Toutes manifestations liées à
la défécation.
Examen proctologique
Position génu-pectorale
Décubitus latéral gauche
« Invitation » à l’examen Rassurer : ex bref, non douloureux Intimité au déshabillage (garder le haut)
Table d’examen, lumière, gants, lubrifiant Inspection
Marge anale, pli inter fessier, plis radiés Au repos et à la poussée
Palpation Induration, écoulement (orifice, fissure) Aires ganglionnaires inguinales +++
Toucher rectal +/- vaginal En douceur, non traumatisant, sans forcer
Anuscopie , Jetable ou autoclavable , source de
lumière froide
Temps essentiel du diagnostic
INSPECTION
LES MAINS GANTÉES, ON ÉCARTE LES FESSES ET ON DÉPLISSE L’ANUS
Inspection du périnée, sillon inter-fessier, marge anale, appareil génital.
Cet examen, pratiqué au repos et en poussée recherche les pathologies ano-périnéales (tumeur, ulcération, suppuration, hémorroïdes compliquées ou non, marisques, fissure...), mais aussi un trouble de la statique pelvienne (prolapsus...).
PALPATION
L’index palpe le pourtour de
la marge anale avant de
réaliser le toucher anal puis
rectal
recherche d’une tuméfaction,
d’une induration et
appréciation de la sensibilité
TOUCHER RECTAL
En décubitus dorsal, cuisses fléchies en
demandant au malade de pousser pour mieux
explorer la face post et la partie haute du rectum Palpe:
Tonus et contraction volontaire de l'appareil
sphinctérien La moitié inférieure du rectum (tumeur,
ulcération) Prostate chez l'homme, col utérin chez la
femme Cul-de-sac de Douglas
Authentifie les rectorragies
ANUSCOPIE
Elle doit pouvoir être pratiquée
par tous les praticiens.
Elle est contre indiquée en cas
de contraction douloureuse.
On utilise un appareil métallique
qui nécessite une stérilisation ou
mieux un appareil jetable
Gants ; gel hydrosoluble ; anuscopie à lumière froide ;compresses
POSTERIEUR (inconstant) 12H12H
POSTERO-DROIT 2H2H 9H9H LATERAL GAUCHE 5H5H ANTERO-DROIT
LOCALISATION DES PAQUETS HEMORROIDAIRES
Conditions et attentes de l’examen clinique dans le diagnostic de la maladie hémorroïdaire
Manifestations cliniques chroniques 2
Procidence : descente et extériorisation des HI
– Non compliquée : indolore ou simple pesanteur
– Douleur : rechercher une thrombose ou une pathologie
associée (fissure)
Classification des procidences de Goligher
Classification des procidences de Goligher
MALADIE HÉMORROÏDAIRE INTERNE
Grade 1 Grade 2
Grade 3Grade4
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
Prolapsus hémorroïdaire• Plis radiaires• Muqueuse violette• < 5 cm
Prolapsus rectal Plis concentriques Muqueuse rosée Entre 5 et 15 cm
Manifestations aigues 1
Thrombose hémorroïdaire interne = prolapsus thrombosé• Le plus souvent prolabée• Associée à une thrombose hémorroïdaire externe• Autres signes : suintement, prurit
DOULEUR
MANIFESTATIONS AIGUES 2
Crise hémorroïdaire• Anamnèse : parfois consécutive à un épisode diarrhéique ou de
constipation, à un excès de table (alcool, plats épicés).• Exacerbation aigue de symptômes chroniques• Sensation de chaleur ou de pesanteur périnéale accentuée lors
du passage de la selle• Examen clinique non modifié• Se traduit lors de l’examen endoscopique par un aspect
congestif, œdémateux et parfois un semis de micro-thromboses.• Ces crises durent habituellement deux à quatre jours
MALADIE HÉMORROÏDAIRE
EXTERNE
La Maladie Hémorroïdaire ExterneGénéralités
Anodermique (marginale)
Affection inflammatoire
Désordre hémodynamique et dysfonctionnement endothélial (facteurs déclenchants)
Douleur et tuméfaction (oedémateuse ou thrombotique)
Diagnostic d’inspection , évolution spontanée résolutive
Manifestations cliniques : M H Ext
Thrombose de la marge anale +++
Douleur permanente, non rythmée par la défécation, d’emblée maximale, d’intensité variable
HEMORROIDES EXTERNES
Thrombose hémorroïdaire externe est la seule manifestation des HE• Tuméfaction bleutée douloureuse unique ou multiple située sous
la peau de la marge anale.• Elle peut être associée à une réaction œdémateuse• L’évolution spontanée se fait vers la nécrose avec énucléation du
caillot ou vers la résorption en qq semaines laissant un sac
cutané vide appelé marisque.
Ces marisques sont parfois volumineuses et source de gêne
(prurit ,gonflement).
L’incision de ce petit sac permet l’extraction des caillots (en bas à gauche) éventuellement facilitée par l’utilisation d’une curette. En fin de geste, il persiste une petite plaie externe qui cicatrisera en quelques jours (en bas à droite)
Thrombose hémorroïdaire externe
Diagnostic différentielAbcès de la marge anale
Douleur d’intensité croissante, continue, insomniante
Syndrome infectieux
Tuméfaction rouge, lisse, tendue
Traitement
Traitement
Supprimer les symptômes en rapport avec les hémorroïdes
But
Armes
Traitement médical 45% Traitement instrumental 45% Traitement chirurgical 10%
LocalGénéral
InfrarougeLigatureInjection
Technique?
Ne pas traiter des hémorroïdes asymptomatiques même si elle sont volumineuses++++++++
Traitement médicalRègles hygiéno-diététiques et contrôle des tbles du transit
Règles hygiéno-diététiques
Augmentation de la ration
quotidienne en fibres
alimentaires : conseillée pour
le traitement à moyen terme
des symptômes de la maladie
hémorroïdaire
interne ,essentiellement la
douleur et les saignements
Traitement des troubles du transit
Fibre alimentaire : son de blé et d’orge
Prescription d’un mucilage : gomme
(sterculia: normacol , karaya, guar), de
graines (psyllium, isphagule) .
Laxatifs osmotiques :Macrogol: Forlax® ;
lactulose=duphalac® ;
Permet de diminuer la fréquence des crises
hémorroïdaires 4 / 10 et des saignements.En cas de diarrhée : Lopéramide
LES FIBRES ALIMENTAIRES (grade ) Augmentent la fréquence selles Améliorent la consistance des
selles Favorise croissance flore colique? Diminuent la consommation de
laxatifs Par Rétention d'eau dans les parois
de la fibre
Son de blé - doses efficace 15-30 g/j Fibres solubles moins efficaces • Privilégier Fibres non solubles
LES FIBRES ALIMENTAIRES
Traitement médical Médicaments anti-hémorroïdaires
Ils ont pour but
Diminuer la composante inflammatoire de la crise hémorroïdaire
(topiques locaux à base d’héparine et/ou d’hydrocortisone)
Diminuer la composante œdémateuse de la crise (anti-
oedémateux )
Favoriser la cicatrisation (oxyde de zinc, oxyde de titane).
Certains topiques ont également des propriétés antalgiques par
le biais d’anesthésiques locaux.
Traitement médicalTraitements locaux
Crèmes , pommades ou suppositoires (pas de données validant leur utilisation )
Largement utilisés 9 fois/10 dans les manifestations aigues (douleurs, saignements) , le rôle lubrifiant de ces topiques semble utile
Associant veinotoniques (70 % ) , anti-inflammatoires (anusol-hydrocortisone, deliproct, ultraproct, anti-hemorroïdaire cassenne); antiseptiques, anesthésiques (titanoreïne ), antispasmodiques (proctolog ) ou anticoagulants
Utilisation à titre préventif ou sur le long terme non justifiée
Traitement médicalVeinotoniques
Veinotoniques(phlébotoniques, phlébotropes):
vasculotrope (diminution de la perméabilité capillaire )
anti-inflammatoire
et anti-oedémateux
Atténuent les symptômes au cours de la poussée (douleur, prolapsus, saignement)
Mais pas d’efficacité sur le long cours ou sur la thrombose hémorroïdaire
Efficacité similaire
Produit Composition Posologie
CYCLO 3® FORT gélule,amp buv
Ruscus aculeatus, hespéridine méthyl-chalcone, acide ascorbique
4 à 5 gélules ou 4 à 5 amp buv par jour.
DIOSMINE® 300 et 600 mg Diovenor , veinosmil 600 : 2 à 3 cp/J.300 : 4 à 6 cp/j
TITANORÉÏNE crème,supp, à lidocaïne 2 %
carraghénates, dioxyde de titane, oxyde de zinc
1 ou 2 app ou supp /j
PROCTOLOG® creme , supp
trimébutine, ruscogénines 1 ou 2 app ou supp /j
DAFLON® 500 mg cp fraction flavonoïque purifiée micronisée
6 cp/j pdt 4 j, puis 4 cp/j pdt 3 j
GINKOR FORT® gelule , sachet
Ginkgo biloba, heptaminol, troxérutine
3 à 4 gél ou sachets/j
ESBERIVEN CREME coumarine, heparine sodique ou 2 app /j
VEINOTONIQUES
Produit Composition Posologie
TRONOTHANE® gel pramocaïne 1 application matin et soir sur la région douloureuse.
DELIPROCT® Suppositoire ,Pommade
prednisolone, cinchocaïne en cas de crise aiguë, 2 ou 3 supp ou app le premier jour
ULTRAPROCT® supp , pommade
fluocortolone, cinchocaïne en cas de crise aiguë, 2 ou 3 supp ou app le premier jour
ANTI HEMORROIDAIRES
Faut il associer un traitement local et un traitement par voie générale?
Pas de bénéfice démontré
cependant largement utilisée?????
AINS: les plus efficaces (effet anti-inflammatoire et antalgique) Corticoïdes: si contre indication des AINS (femme enceinte ou
allaitant) :Solupred cp :40mg J1 ;30mgJ2+J3 ; 20mg J4
Antalgiques: paracétamol ((accord professionnel) Dafalgan® Doliprane® Efferalgan® Panadol®
Traitement médicalAnti-inflammatoires, antalgiques
Douleur en cas de manifestations oedèmato-thrombotiques internes ou externes
Aspirine: risque hémorragique ?
Traitement instrumentalMécanisme d’action
Fibrose cicatricielle
Fixation de la muqueuse anale au plan musculaire sous jacent
Obturation du réseau vasculaire sous muqueux
Prolapsus Saignement
Obturation vasculaire et escarre cicatriciel au sommet des HI– Chimique (sclérose)– Thermique (cryothérapie)– Ischémique (ligature élastique)– Physique (électrocoagulation)
Traitement instrumentalINJECTIONS SCLEROSANTES (1869)
• Injection de1/2 cc Kinuréa* en 2/3 sites d’injection en zone sus hémorroïdaire vers la base des pédicules hémorroïdaires en évitant le pole antérieur de l’anus
• Plusieurs séances espacées de 2/3 semaines .
• Effets secondaires principaux:• Douleur, pesanteur rectal nécessitant la
prescription d’un antalgique de niveau1
• Plus rarement rectorragies de faible abondance exceptionnellement cellulite hémospermie, hématurie
• Bénéfice : 50 % à 1 an et 25 % à 3 - 5 ans Meilleure indication: MHI grade 1 avec saignement
Traitement instrumentalPhotocoagulation infrarouge (1977 )
• Basée sur la transformation d’un rayonnement en chaleur par une tige en quartz
• L’extrémité distale téflonnée est appliquée en muqueuse glandulaire durant 1s à la base des paquets en 1 ou 2 points créant une escarre cicatricielle qui cicatrise en 3 semaines .
• Plusieurs impacts séparés de 8 à 10 mm , 2-4 séances à 3-4 semaines d’intervalle
• Les effets secondaires se limitent à une gêne anale transitoire ou des douleurs durant 48H ainsi que des rectorragies de faible abondance (7éme -10éme j )
• Bénéfice : 50 % à 1 an et 25 % à 3 - 5 ans Meilleure indication: MHI grade 1 avec saignement
Traitement instrumentalLigature élastique (1963)
Ligature d’un paquet par séance: 2-4 séances à un mois d’intervalle
Peut on faire plus d’une ligature la même séance?
Application d’un anneau élastique à la base du paquet hémorroïdaire à l’aide d’un dispositif spécifique à aspiration
Bénéfice : 90 % à 1 an et 75 % à 3 - 5 ans
Traitement instrumentalLigature élastique
Effets secondaires(fréquents):
• Douleur immédiate si élastique posé près de la ligne pectinée ablation
• Inconfort, douleur modérée, saignement minime jusqu’au 10ème jour
•Thrombose hémorroïdaire interne ou externe: 1-5% des cas
Complications:
•Saignement abondant par chute d’escarre 5-12ème jour
•Infectieuses: cellulites pelviennes à anaérobies (très rare ) : douleurs pelviennes et troubles urinaires au delà du 2ème jour ; antibioprophylaxie au
métronidazole pendant 48heures?
Indication : hémorroïdes prolabées à l’exception des grade IV
La Ligature et l'extirpation des
Hémorroïdes Saignantes et le Traitement des
Fissures
Extrait du Traité de Chirurgie de
Cherefettin Saboundjouaglou
Latépyrine 1465
TRAITEMENT INSTRUMENTAL
Contre indications
Fissure anale associée: phénomènes inflammatoires et fibrose pouvant aggraver les symptômes
Thrombose H. interne et/ou externe
Suppuration ano-périnéale
Immunodépression avérée
Colite inflammatoire active ou non
Troubles de la coagulation (prise d’anticoagulant )
Femme enceinte: injections sclérosantes ++, ligature?, infrarouges oui
Avantages
En ambulatoire
Préserve le tissu hémorroïdaire
Efficacité immédiate
Rapport cout/efficacité: bon
InconvénientsAccidents parfois graves:
- Hémorragie-Sepsis
Taux de récidive ↑ , efficacité :1 an: 50% coagulation , et injections sclérosantesLigature: 75 à 90% à 3 ans
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Techniques Hémorroidectomie
– technique pédiculaire ouverte de Milligan et Morgan
– technique pédiculaire fermée de Ferguson
– technique pédiculaire semi-fermée de Parks
Hémorroidopexie : technique de Longo
les nouvelles techniques (ligature sous contrôle doppler…)
Avantages
•Corrige le prolapsus muco-hémorroïdaire sans hémorroïdectomie
•Absence de plaie opératoire: soins post-op -
•Risque d’incontinence anale
•Suites op. plus simples, meilleur confort, durée d’hospitalisation réduite
Meilleure indication: prolapsus circulaire grade 3
Traitement chirurgical
Hémorroidopexie de Longo 1993
Inconvénients
•Résultats à long terme inconnues
•Récidive du prolapsus stade 4++
•Risque de complications:
•Ligne de suture: saignement, sténose
•Douleurs prolongées post-op
Résection d’une collerette circulaire de muqueuse rectale sus anale associée à une suture muco-muqueuse à l’aide d’une pince à
agrafage mécanique
Traitement chirurgicalOpération de Longo
Traitement chirurgicalRésection pédiculaire
•Dissection des paquets hémorroïdaires selon la disposition anatomique des 3 axes artériels
•Ligature de la partie haute du paquet hémorroïdaire
•Résection du paquet hémorroïdaire
•Traitement des plaies et des ponts cutanéo-muqueux: variés selon les écoles
Milligan et Morgan 1937
Plaies laissées ouvertes
Semi-fermées
Technique de Parks
Plaies fermées
Technique Fergusson
Pas d’influence sur la morbidité et le résultat à moyen terme
Traitement chirurgicalRésection circulaire
Hémorroïdectomie totale circulaire avec ligature des pédicules vasculaires
Traitement des plaies différent selon les écoles
Plaies fermées
Intervention de Whitehead
Plaies semi-fermées
Intervention de Toupet
Avantages
•La plus efficace pour la procidence: récidive à long terme
rare 1-5%
•Répond à la totalité des situations anatomiques
Indication: prolapsus hémorroïdaire stade 4+++
Inconvénients
•Soins locaux pot-opératoires
•Cicatrisation lente: 40-70 jours
•Effets II post-op:
•Douleur: AINS++
•Hémorragie: 4%
•Troubles urinaires
•Fécalome: laxatifs doux en préop
•Infectieuses
Traitement chirurgicalRésection
Complications tardives
•Incontinence 2-10%: fact. de risque(dilatation, sphinctérotomie interne, écarteur, lésions sphinctériennes occultes..) évaluer préopératoire+++
•Sténose: <4%, traitée par dilatation
Faut il faire une analyse histologique de la pièce opératoire?
•Cancer sur pièce rare en l’absence d’anomalies macroscopiques
•Etude rétrospective: 1 cas sur 21257 pièces
•Pas d’analyse systématique recommandée sauf si lésion suspecte
Le taux de récidive après traitement chirurgical est de 2-5%.
LA RADIO FRÉQUENCELA RADIO FRÉQUENCE
Nouvelle technique: Ondes radio de haute fréquence (4MHZ) livrées à basse température par des électrodes de micro fibres de radiofréquence; Hémostase sans brûler les tissus;
Indications : hémorroïdes grade 1 symptomatiques;
Protocole: - arrêter : AINS et Anticoagulants , un laxatif la nuit - lidocaine(5%)+++ - 10min après:mise en place de l’électrode à travers un anuscope - Une seule séance - Contrôle: clinique: à 02 semaines ; anuscopie : à 03 puis 12 mois;
90% des MHI répondent
EXCISION
Thrombose hémorroïdaire externeThrombectomie (Incision ou excision )
Thrombose hémorroïdaire externeIncision ou excision
INCISION: L'incision est la plus souvent faite avec un bistouri à lame. Le caillot est évacué par expression ou curetage
Plaie minime peu douloureuse qui cicatrise en 48 h mais risque de récidive e œdémateuse immédiate et marisque résiduelle
EXCISION: Le caillot dans son sac vasculaire est enlevé en un temps par dissection périphérique aux ciseaux
Cicatrise en 2-3 semaines, suintement séro-hémorragique minime, douleur modérée(antalgiques).
Soins locaux / antiseptiques jusqu’à cicatrisation
Pas d’anticoagulants ou antiagrégants
CONCLUSIONS
Distinguer deux maladies hémorroïdaires interne et externe ,le traitement ne s’adresse qu’aux maladies hemorroidaires symptomatiques
Ne pas méconnaitre un cancer recto-colique en cas de rectorragies
Régulariser le transit est le trt de 1ère ligne de la MHI tous stades
confondus
La photocoagulation infra-rouge est utilisée en 1ère intention en cas d’hémorroïdes hémorragiques grade 1
Associer fibres et LE résume l’efficacité thérapeutique chez 90% des patients symptomatiques d’une MHI
La chirurgie doit être indiquer comme dernier recours
Anti-inflammatoires et/ou Excision locale pour la MHE
Tlemcen ancienne