Ips Rouquette

Angéiologie, 2007, Vol. 59, n° 2, ?? à ?? 11

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LLE© Ed. ESKA, 2006

IntroductionL’index de pression systolique à la cheville (IPSC) est

un puissant facteur prédictif de la mortalité totale et cardio-vasculaire dans la population générale et chez les patientscoronariens. Son utilisation est un moyen simple, rapide etpeu coûteux pour appréhender la perfusion distale desmembres inférieurs et évaluer le retentissement hémodyna-mique des éventuelles lésions artérielles en amont. Pour lecalculer, une sonde doppler 8 - 10 MHz est nécessaire et

permet, en suivant un protocole strict, de mesurer les pres-sions systoliques humérales et à la cheville puis d’en faire lerapport qui doit être compris entre 0,9 et 1,3 pour éliminerune artériopathie oblitérante des membres inférieurs(AOMI). En deçà, le diagnostic est retenu ; au delà, lesvaleurs sont jugées comme ininterprétables, témoignantd’une incompressibilité des artères. Cet examen non invasif,a une sensibilité de 95 % et une spécificité de 90 %.L’examen « gold standard » qui est l’échographie dopplerartérielle des membres inférieurs, a lui une sensibilité de 63

Intérêt du calcul de l’index de pression systoliqueà la cheville (IPSC) par tensionmètre automatique

dans le dépistage de l’artéripathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) et analyse

des facteurs de risqueA. ROUQUETTE 1, J. TOMAS 1, C. LEBORGNE 1, C. DAGORNE 1

F. RAGUIN 2, M.-S. FERNANDEZ 2, S. FANELLO 1

1. Département universitaire de santé publique – CHU Angers, 49933 Cedex – [email protected]. Service de médecine interne – CHU Angers, 49933 Cedex 9.

SUMMARSUMMARYYRÉSUMÉRÉSUMÉ

Cette étude préliminaire a donc permis d’apporter un argu-ment de plus quant à l’intérêt de la mesure de l’IPSC à l’aide d’untensiomètre automatique basé sur la méthode oscillométrique,dans le dépistage de l’AOMI. La valeur prédictive positive ainsicalculée varie de 0,72 à 0,96 selon que l’on considérait les perdusde vue comme négatifs ou positifs à l’écho doppler. Les principauxfacteurs de risque retrouvés étaient le tabagisme et l’existenced’antécédents cardiovasculaires ; l’abolition des pouls n’étaitconstatée que chez un sujet pathologique sur deux. Quant à lafibrillation auriculaire, elle était souvent associée à une IPSC nonchiffrable. Ces résultats nécessitent d’être confirmés par uneétude comportant des effectifs plus grands et par la réalisationsystématique d’une échographie doppler des membres inférieurs àtous les sujets quelque soit la valeur de l’IPSC.

Mots clés : AOMI, IPSC, Plethysmographie, Doppler.

The present study confirms the interest in the use of automaticmanometer to determine the Ankle Brachial Index (ABI) in detec-tion of Peripheral artery disease (PAD). It’s predictive value varybetween 0.72 to 0.96 considering patients loosed sight of, as posi-tive or negative with Doppler measure. Main risk factors weresmocking and past cardiovascular diseases. Taking pulse was notdiscriminant. Atrial fibrillation was often associated with missingblood pressure measurements. These results may be confirmedwith futures studies including more patients.

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à 95 % et une spécificité de 85 à 100 % pour des sténosessupérieures à 50 % et les occlusions [1-4].

L’AOMI a une prévalence d’environ 12 % dont 60 à80 % correspondent à une population asymptomatique. Elleaugmente avec l’âge, concernant 18 % des sujets âgés deplus de 65 ans.1, 4 L’utilisation de tensiomètres automa-tiques basés sur la technique d’oscillométrie serait donc unmoyen simple, rapide, reproductible et très utile aux prati-ciens n’ayant pas la pratique d’un appareil Doppler pour cal-culer cet index et dépister l’AOMI. Cette technique estbasée sur l’observation d’oscillations enregistrées dans lapoche gonflable du tensiomètre lors de son dégonflage. Lesappareils automatiques sont munis d’un algorithme propre àchacun, permettant alors l’estimation des pressions arté-rielles systoliques et diastoliques. C’est cet algorithmeemployé, qui détermine la fiabilité et la reproductibilité desappareils automatiques [5-6]. Ainsi, en plus des avantagesdéjà cités, cet examen rend la mesure de la pression arté-rielle indépendante de l’examinateur et permet la non priseen compte des bruits parasites.

Une étude récente consistant à mesurer l’IPSC pourchaque patient à l’aide de la méthode « gold standard » dudoppler et celle oscillométrique des appareils automatiques,a révélé une excellente corrélation entre les deux méthodes[7]. De même, une autre étude américaine, réalisée sur201 patients, a comparé ces deux méthodes. Les résultatsont révélé une différence d’IPSC, entre les deux méthodes,qui suivait une distribution normale [8].

Plusieurs études ont été réalisées dans le but de déter-miner la méthode de calcul de l’IPSC la plus prédictive dela progression ischémique des membres inférieurs, des évé-nements cardiovasculaires dans l’AOMI et de la mortalité[9-11]. Mais l’essentiel étant d’adopter la même méthodo-logie pour l’ensemble de l’étude, nous avons pris la décisionde faire le rapport entre la pression systolique la plus élevéeà la cheville et la moyenne des pressions humérales droite etgauche ou la pression systolique humérale la plus élevée sile différentiel droite/gauche était ≥ 15 mmHg (suspicion desténose sous-clavière), cette méthode de calcul étant recom-mandée par l’American Heart Association [12].

Notre étude avait pour but de vérifier la fiabilité de laméthode oscillométrique dans le calcul de l’IPSC et donc depermettre l’utilisation de ce moyen simple et rapide commetest standardisé dans le dépistage de l’AOMI par l’ensembledes praticiens.

MéthodesSujets

Ont été inclus 101 patients âgés de plus de 65 ans, hos-pitalisés dans un service de médecine interne dans uncentre hospitalier universitaire (CHU) sur période de six

mois (d’avril à septembre 2006) et ayant donné leurconsentement. N’étaient pas inclus ceux qui présentaientune AOMI stade IV de la classification de Leriche etFontaine, ceux ayant contracté une phlébite récente demoins de deux semaines ou ceux ayant un « Mini MentalState » MMS, inférieur au seuil empêchant tout consente-ment à l’examen.

Matériel

Les pressions systoliques étaient mesurées à l’aide d’untensiomètre automatique PANASONIC modèle EW 3106,validé par équivalence et sur la liste des modèles d’auto ten-siomètres validés par l’AFSSAPS [5, 13, 14]. Cependant, iln’a été validé pour le moment, que pour les mesures de pres-sion artérielle aux membres supérieurs.

Cet appareil était muni d’un brassard adulte et d’un bras-sard pédiatrique utilisés en fonction de la circonférence dubras ou de la cheville ; les recommandations pour permettreune bonne mesure de la pression artérielle étant un brassardrecouvrant les 2/3 de la longueur du bras et les 2/3 de sa cir-conférence [5].

Méthodes

Les pressions systoliques étaient mesurées chez unpatient au repos en décubitus dorsal depuis 10 à 15 minutesen plaçant le brassard du tensiomètre automatique au bras età la cheville du même côté afin d’obtenir des résultats aumême instant, une mesure était réalisée au niveau de l’artèretibiale postérieure et une seconde au niveau de l’artèretibiale antérieure.

Toutes les mesures étaient relevées par le même opé-rateur.

À la suite de cet examen, un questionnaire était rempliafin d’obtenir des données concernant le contexte cardio-vasculaire du patient : les facteurs de risques cardiovascu-laires, la symptomatologie et le traitement en cours.

Enfin, l’examen clinique permettait de noter en particu-lier la présence des pouls distaux (tibial postérieur etpédieux), d’un souffle vasculaire iliaque ou fémoro-poplitéet d’une arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire(ACFA).

Après le calcul de l’IPSC par la méthode sus citée, si lavaleur était strictement inférieure à 0,9 ou nulle (tensionsimprenables considérées comme pathologiques), une écho-graphie doppler artérielle des membres inférieurs étaitdemandée afin de confirmer l’existence d’une AOMI.

Analyse statistique

Les informations ont été traitées grâce au logiciel SPSSet l’utilisation des tests du Khi deux et exact de Fisher pourdéterminer une significativité entre les différents paramètresanalysés.

Intérêt du calcul de l’index de pression systolique à la cheville (IPSC) par tensionmètre automatique dans le dépistage de l’artéripathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)…

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RésultatsDescription de la cohorte

On retrouvait dans les 101 patients sélectionnés autantde femmes que d’hommes et la moyenne d’âge de la cohorteétait de 81,9 ± 7,4 ans (82,7 ± 7,5 chez les femmes, 81 ± 7,2chez les hommes).

En dehors de l’âge, 16,8 % des patients ne présentaientaucun facteur de risque cardiovasculaire, 1/3 en avaient un,1/3 deux et 1/4 au moins trois. En moyenne, les patientsavaient 1,6 ± 1 facteurs de risque cardiovasculaire.

Dans l’ensemble de la cohorte :– 8,9 % des patients fumaient du tabac quotidiennement ;– 16,8 % des patients étaient obèses ;– 51,5 % des patients souffraient d’HTA ;– 15,8 % étaient diabétiques ;– 17,8 % présentaient une dyslipidémie ;– 36,6 % avaient des antécédents cardiovasculaires per-

sonnels (dont 29,7 % n’en révélaient qu’un seul, contre5,9 % avec deux antécédents et 1 % avec trois antécé-dents) ;

– 5,9 % des patients alléguaient des antécédents cardio-vasculaires familiaux.En raison des critères d’exclusion (AOMI connue) et de

l’âge de la population, 94,1 % ne se plaignaient d’aucunsymptôme à la marche. De même, aucune personne ne pré-sentait de douleurs de décubitus.

Les pouls périphériques étaient perçus à gauche chez74 % des patients face à 26 % où il manquait au moins unpouls. Les résultats étaient les mêmes du côté droit et, demanière bilatérale, au moins un des pouls périphériques estabsent chez 28 % de la cohorte.

Enfin, un quart de la cohorte (23,8 %) présentait unefibrillation auriculaire.

Valeur prédictive positive de la méthode oscillométrique de mesure de l’IPSC

Le tableau 1 indique la répartition des patients en fonc-tion de la valeur de l’IPSC mesuré du côté droit, du côtégauche et bilatéral en appliquant la méthode de calcul sus

citée. La proportion de patients ayant un IPSC pathologique(IPSC < 0,9 et non chiffrable) représentait 25 % soit25 patients. Cependant, nous avons eu à déplorer trois refuset trois décès avant la réalisation de l’échographie doppler.19 examens ont donc été pratiqués et tous sauf un se révé-laient positifs confirmant ainsi le diagnostic d’AOMI. Lavaleur prédictive positive (VPP) se situait entre 0,96 et0,72 selon que l’on considérait les perdus de vue commepositifs ou négatifs à l’examen de référence, l’échographiedoppler.

Facteurs liés à la découverte d’un IPSC pathologique

La proportion d’hommes dans la sous cohorte ayant unIPSC pathologique était de 62,5 % contre 45,3 % dans lasous cohorte ayant un IPSC > 0,9. Aucune liaison significa-tive n’a donc été mise en évidence entre le sexe et la mesurede l’IPSC (degré de signification p = 0.165).

Dans le tableau 2 sont indiqués les risques relatifs de ladécouverte d’un IPSC pathologique pour chaque facteurétudié ainsi que leur degré de signification.

Enfin, dans la cohorte de patients ayant un IPSC nonchiffrable, 18,8 % souffraient d’une fibrillation auriculairecontre 42,1 % chez les patients ayant un IPSC chiffrable.La relation entre fibrillation auriculaire et IPSC non chif-frable a été étudiée par un test exact de Fisher qui ne met-tait pas en évidence de lien significatif avec un degré designification p = 0,0546.


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IPSC Côté Côtédroit gauche bilatéral

< 0.9 : pathologique 5 % 3 % 14 %> 0.9 : non pathologique 83 % 80 % 76 %

IPSC inchiffrable 12 % 17 % 10 %

Tableau 1. Répartition des patients en fonction de l’IPSC mesuré.

Facteurs Significativité RR Écart typeHTA 0,07 1,92 0,91 < RR < 4,05Diabète 0,53 1,33 0,58 < RR < 3,02Dyslipidémie 1 000 0,88 0,34 < RR < 2,25Tabac 0,026* 3,72 1,48 < RR < 9,3Obésité 1 000 0,94 0,37 < RR < 2,39ATCD cardiovasculaires personnels 0,0004* 3,67 1,76 < RR < 7,68ATCD cardiovasculaires familiaux 0,63 1,38 0,42 < RR < 4,51Fibrillation auriculaire 0,028* 2,14 1,11 < RR < 4,12Absence de pouls périphériques 0,007* 3,32 1,72 < RR < 6,41

Tableau 2. Principaux facteurs liés à un IPSC < 0,9 après analyse multivariée.

IPSC : index de pression systolique à la cheville ; * : différence significative fixée au seuil de 0,05.

n = 101IPSC : index de pression systolique à la cheville.Le test du CHI-2 ne montre pas de différence significative (p = 0.492)dans la répartition des patients ayant un IPSC pathologique en fonc-tion du coté considéré.


DiscussionLa méthode de mesure de l’IPSC par oscillométrie

s’avère être une bonne méthode de dépistage de l’AOMIcomme en témoigne la valeur prédictive positive que nousavons trouvé dans cette étude. De plus, cette méthode al’avantage d’être simple et accessible à l’ensemble des pra-ticiens qui n’ont pas besoin de formation spécifique pourapprendre à l’utiliser. Ceci va dans le sens d’un meilleurdépistage de l’AOMI qui deviendrait plus systématique carplus accessible. Cependant, il faut rappeler que le tensio-mètre automatique utilisé ici n’a pas encore été validé pourla mesure des pressions artérielles au niveau des membresinférieurs et que les brassards n’étaient pas parfaitementadaptés aux membres inférieurs. Dans leur étude,Benchimol et al ont réalisé une étude préliminaire de vali-dation des mesures de pressions artérielles aux membresinférieurs réalisées par l’appareil automatique qu’ils avaientchoisi (OMRON M4 HEM 722) en les comparant auxmesures simultanées intra artérielles dans l’artère fémoralehomolatérale. Une très bonne corrélation en était ressortiechez les patients où la mesure automatique s’était avéréepossible (r = 0,99, EE = 0,05, p < 0,001) mais lorsque lapression était basse, le tensiomètre automatique était inca-pable de mesurer la tension [7]. C’est cette particularité quijustifie le classement des IPSC inchiffrables en IPSC patho-logiques ; en effet, devant une tension humérale normale,l’impossibilité de mesurer la pression aux membres infé-rieurs témoigne d’un flux artériel très sévèrement détérioré.

Concernant ce classement, un autre fait intéressant estressorti de notre étude lors de l’analyse de la relation entrefibrillation auriculaire et possibilité de chiffrer ou nonl’IPSC. Le test exact de Fisher donnait un « p » à 0,0546 quiindique que cette relation est à la limite de la significativité,ce qui compte tenu de l’effectif réduit en question peut sug-gérer qu’un effectif plus important pourrait mettre en évi-dence une différence significative. Il est important de définirplus précisément cette relation car l’impossibilité demesurer correctement les tensions dues à un trouble durythme auriculaire constitue un biais en faussant le calcul del’IPSC. En effet le risque relatif de découverte d’un IPSCpathologique chez les patients souffrant de fibrillation auri-culaire a été estimé dans notre étude à 2,14 (Intervalle deconfiance à 95 % : 1,11 < RR < 4,12) avec un degré designification p = 0,028. La notion de fibrillation auriculairecomme facteur de risque d’AOMI n’étant pas retrouvéedans la littérature [15], il est possible que ce résultat découlede la non prise en compte de ce facteur comme critère denon inclusion dans notre étude.

L’analyse des facteurs de risque cardiovasculaire a seu-lement fait apparaître deux relations significatives avec ladécouverte d’un IPSC pathologique : le tabac (p = 0,026) etles antécédents cardiovasculaires personnels (p = 0,0004).

Ces résultats ne mettent donc pas en évidence de lien statis-tique entre la valeur de l’IPSC et les autres facteurs de risquecardiovasculaire, cependant, pareillement, il est possibleque le faible effectif de l’échantillon étudié soit responsabled’un manque de puissance des tests dans ce cas.

Enfin, bien qu’un autre lien statistique significatif ait étémis en évidence dans cette étude entre la valeur de l’IPSC etl’abolition des pouls périphériques (p = 0,007), on neconstatait que seulement 54,2 % des sujets ayant un IPSCpathologique avec une abolition des pouls périphériquescontre 18,9 % chez ceux qui avaient un IPSC normal. Ceciconfirme donc le moindre d’intérêt de la palpation des poulsdans le dépistage de l’AOMI [1].

ConclusionDevant l’importance du dépistage systématique de l’ar-

tériopathie oblitérante des membres inférieurs dans la popu-lation générale et plus particulièrement dans la population àrisque, il est important de trouver un moyen simple et acces-sible de dépistage pour faciliter cette tâche. C’est ce quenous avons essayé de faire à travers cette étude préliminairequi suggère déjà que les tensiomètres automatiques seraientde très bons outils pour faciliter et généraliser la mesure del’IPSC dans la pratique courante. Cette étude préliminairesera poursuivie par une étude de fiabilité auprès de350 patients.

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