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Ayoub EL KADDOURI – [email protected]
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Dans le débat en cours autour du syndrome métabolique, la question clé est
peut-être de savoir si cet ensemble de troubles médicaux est une conséquence
de l’obésité ou de l’insensibilité à l’insuline. Le manque de consensus sur le
principal facteur sous-jacent du syndrome est illustré par l’histoire de son nom :
‘syndrome plurimétabolique’, ‘syndrome X’, ‘quatuor mortel’, ‘syndrome de
l’insulinorésistance’ et ‘syndrome dysmétabolique’ sont quelques-unes des
tentatives visant à nommer cette condition.
Il y a environ 250 ans, bien avant la description du syndrome métabolique ou
du syndrome de l’apnée du sommeil obstructive, le médecin et anatomiste
italien Morgagni identifia l’association entre l’obésité viscérale, l’hypertension,
l’athérosclérose, les taux élevés d’acide urique dans le sang et les troubles de
la respiration fréquents pendant le sommeil. Au milieu du 20ème siècle, le
médecin français Vague fut le premier à identifier ‘l’obésité androïde’
(adiposité de la partie supérieur du corps) comme étant la condition la plus
souvent associée au diabète et aux maladies cardiovasculaires. La présence
souvent simultanée de l’obésité, des taux élevés de lipides sanguins, du diabète
et de l’hypertension a été mentionnée pour la première fois sous le nom de
‘syndrome plurimétabolique’ dans les années 1960,1 lorsque le risque élevé de
maladie coronarienne a été décrit chez les personnes atteintes de cet ensemble
de troubles métaboliques.
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Dix ans plus tard, Haller associa cette constellation de facteurs de risque à
l’athérosclérose. Ensuite, en 1980, la situation est devenue confuse lorsque
Vague a suggéré que la masse graisseuse en ellemême avait peu d’effet sur
l’évolution de l’obésité vers le diabète. Mais nous savons à présent qu’un excès
de graisse au niveau de l’abdomen conduit en fait au diabète et à
l’athérosclérose et que cette obésité centrale affecte la sécrétion d’insuline et
de l’hormone du stress, le cortisol.
Vers la fin des années 1980, l’ensemble constitué des troubles du métabolisme
du glucose et de l’insuline, de l’obésité, de la dyslipidémie et de l’hypertension
a reçu le nom mystérieux de ‘syndrome X’. Reaven a suggéré que l’insensibilité
à l’insuline, qui provoque une forte hausse des taux d’insuline dans le sang,
était responsable de cet ensemble de conditions et constituait en elle-même un
important facteur de risque de maladie cardiovasculaire. Ferranini et ses
collègues ont repris cette idée, confirmant que cet ensemble de conditions
était provoqué par l’insensibilité à l’insuline et, après quelques années, l’ont
baptisé ‘syndrome de l’insulinorésistance’.
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Selon la federation international de diabete(2005), le Syndrome métabolique se définit par (tour de taille + 2 des 4 autres critères):
.Obésité abdominale :> 94 cm chez les hommes, > 80 cm chez les femmes
Glycémie à jeun :
1 g/l ou traitement
.Pression artérielle :
130/85 mmHg ou traitement
.HDL-cholestérol : :
< 0,4 g/l chez les hommes,
< 0,5 g/l chez les femmes
Triglycérides :
1,50 g/l ou traitement
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Pour NCEP/ATPIII (2001) , le Syndrome métabolique se définit par 3 des 5 critères suivants:
.Obésité abdominale :> 102 cm/hommes
> 88 cm/femmes
Glycémie à jeun :
> 1,1 g/L ou traitement
.Pression artérielle :
PAS > 130 mm Hg
et/ou PAD > 85 mm Hg
ou traitement
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.HDL-cholestérol : :
< 0,4 g/l chez les hommes,
< 0,5 g/l chez les femmes
Triglycérides :
1,50 g/l ou traitement
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L’étiologie du syndrome métabolique est une double résistance à
l’insuline et à la leptine.
Si l’insulinorésistance semble au cœur des anomalies parce qu’elle
prédispose au diabète de type 2, aux dyslipidémies qui lui sont
associées
et à un état pro-inflammatoire, elle n’est toutefois pas directement
corrélée à l’hypertension. En revanche, l’obésité représente le facteur
important dans l’étiologie du syndrome métabolique, contribuant à
l’hyperglycémie, l’hypertension et l’hypercholestérolémie [14]. Les
troubles du métabolisme des lipides sont, quant à eux, à l’origine de
l’accumulation de graisse viscérale associée à un excès d’acides gras
libres provenant d’une lipolyse élevée dans le tissu adipeux ;
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la recapture et le stockage d’acides gras libres au niveau hépatique
entretient
l’évolution du syndrome métabolique en favorisant la résistance
périphérique à l’insuline, la production de VLDL et la néoglucogenèse.
Ces
perturbations du métabolisme des acides gras provoquent également
un dysfonctionnement endothélial à l’origine du processus
d’athérogenèse [15]. Au-delà de ses rôles de stockage de lipides
neutres et de
source d’acides gras, le tissu adipeux est un organe endocrine et
paracrine qui secrète de nombreuses protéines, les adipokines (TNFα,
IL6,
adiponectine, leptine…), qui jouent un rôle majeur dans l’homéostasie
énergétique et l’inflammation vasculaire, et constituent probablement
le lien moléculaire entre obésité et syndrome métabolique : un tel lien
pourrait être à l’origine de nouvelles cibles thérapeutiques.
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Plusieurs facteurs sont réputés favoriser ce syndrome :
.l’hérédité parfois (clairement quand ce syndrome est associé à
un diabète de type 2 même si les gènes responsables n'ont pas encore
été identifiés ni les marqueurs correspondants)
.sédentarité (mode de vie où les efforts physiques sont limités)
.mauvaise alimentation (trop de sucre, viandes, alcool et de graisses,
pas assez de fruits et légumes, ou boisson ou aliments contenant
certains perturbateurs endocriniens), cause parfois traduite en France
par la notion de « malbouffe » et qui se traduit généralement par une
hypertension, hypertriglycéridémie ou hyperglycémie avec déficit de
cholestérol HDL dans le sang..
.Surpoids abdominal
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De nombreuses anomalies biologiques sont associées au syndrome
métabolique : augmentation des protéines de l’inflammation et en
particulier de la protéine C réactive mesurée par
une technique ultrasensible (CRP), microalbuminurie pathologique (≥
20 mg/L sur une miction ou 30 mg/24h sur un recueil des 24h),
élévation de l’inhibiteur du plasminogène (PAI-1)
responsable d’une réduction de la fibrinolyse,
hyperuricémie
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1 - Dyslipidémie et syndrome métabolique
Au-delà de l’hypertriglycéridémie et de l’hypo-HDLémie qui
constituent des critères de
définition, on observe d’autres anomalies du
métabolisme des lipides : élévation de la concentration
plasmatique des VLDL (very low
density lipoprotein) et IDL (intermediatedensity lipoprotein),
présence de LDL petites
et denses. Ces anomalies expliquent au moins
en partie l’augmentation du risque cardiovasculaire associé au
syndrome métabolique. Les
particules de LDL petites et denses sont plus
facilement oxydées et sont considérées comme
particulièrement athérogènes.
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2 - Syndrome métabolique et risque cardiovasculaire
Des études prospectives récentes ont également
mis en évidence que la présence du syndrome métabolique augmentait
significativement le risque
cardiovasculaire quel que soit le sexe (6, 7). Cette
augmentation du risque est indépendante des facteurs de risque
conventionnels comme le LDL–c,
le diabète ou le tabagisme. Chez les diabétiques, la
présence surajoutée d’un syndrome métabolique
augmente fortement le risque d’évènements cardiovasculaires,
suggérant un effet additif à celui de
l’hyperglycémie isolée
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3 - Syndrome métabolique et diabète
Les patients avec un syndrome métabolique ont
un risque accru de présenter ultérieurement un
diabète de type 2. La définition du syndrome métabolique retient la
présence d’une hyperglycémie
modérée à jeun (≥ 1,10 g/L et < à 1,26 g/L) qui est
associée à la présence d’une insulino-résistance et
qui est un facteur prédictif de survenue d’un diabète de type 2.
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Le syndrome métabolique représente une entité
pathologique qui concerne une fraction relativement importante de
la population et qui expose les
individus à un risque élevé de maladies cardiovasculaires et/ou de
diabète de type 2. Le dosage des
lipides plasmatiques (incluant la mesure du HDL) représente un
élément incontournable pour le
diagnostic et le suivi du syndrome métabolique.
Faut-il envisager un dépistage, et quel type de population à haut risque
métabolique (obésité, antécédents de diabète gestationnel,
antécédents familiaux de diabète) convient-il de cibler?
