Pr N.BACHIR BOUIADJRACCA – CHU ORAN

2010

Généralités

•Main est vulnérable à l’infection car exposée ++ aux plaies et agents contaminants•Mode de contamination

–Inoculation directe par brèche cutanée–Contamination par contiguïté(ostéite suite panaris)–Contamination hématogène (rare)

Les Germes

•Staphyloccus aureus(50 %) –Problèmes de résistance accrue aux antibiotiques•Streptocoque βhémolytique (10 %) –Grave ++ : nécrose tissulaire rapide•Les autres –Pasteurelloses (morsure chien ou chat) –Anaérobies –Streptocoque groupe milleri (toxicomanes)

Cycle évolutif infectieux

Inoculation septique

Stade Invasion: sélection (parmi les germes inoculés)des germes pathogènes (Staph doré et Strepto βhémolytique)

Stade phlegmasique: multiplication bactérienne et début signes locaux (encore réversible spontanément ou ATB)

Stade de collection: douleur pulsatile, insomniante (évolution vers abcès et/ou contamination des gaines, articulations, os…

PANARISDéfinitionC’est l’infection aiguë primitive superficielle (cutanée +/-

sous-cutanée) d'un doigt (essentiellement à staph aureus)

•Nécessite un traitement rapide et adapté•Risque de séquelles si incorrectement pris en charge

•3 formes classiques –Superficiels –Sous-cutanés –Profond

Panaris Superficiels

•Localisés au niveau cutané au pourtour de l’ongle = paronychie (65% des cas) ou sous l’ongle

•1er Stade : Tuméfaction érythémateuse douloureuse limitée au paronychium Traitement : soins locaux +/-ATB

Amélioration franche après 48H ?

oui non

chirurgieRAS

Panaris Superficiels

Stade de collection : (douleur lancinante)

Excision chirurgicale(prélèvement bactério++)

Cicatrisation dirrigée(pansement quotidien)

Panaris Superficiels

Si poursuite du processus infectieux

Contamination base de l’ongleavec lésion matricielle

Dystrophie unguéaleparfois irréversible

Panaris Superficiels

•Formes particulières –Panaris anthracoïde (à partir d’un follicule pilosébacé) Traitement chirurgical

–Panaris en bouton de chemise (pertuis faisant communiquer l’abcès du paronychium avec la pulpe)

Traitement chirurgical

Panaris Sous cutané

•Dans le tissus hypodermique •Risque contamination profonde (panaris profond) –Gaine des fléchisseurs ++ –Os •Traitement Chirurgical

Panaris Profonds

•Contamination par contiguïté d’un panaris superficiel laissé évolué

•Contamination directe

•TRAITEMENT CHIRURGICAL + ATB

Diagnostic et évolution

InterrogatoireTerrain : sexe, âge, ATCD, tares, ttt, allergie,

profession, mode de vie, Côté dominantRecherche de facteurs favorisants : diabète, OH,

immunodépression dt SIDA , corticothérapie au lg cours, toxicomanie...

Statut vaccinal antitétaniqueRecherche d’une porte d’entrée : piqûre, plaie,

escoriation cutanée…

Diagnostic et évolution

CliniqueStade phlegmasique ou inflammatoireDl spontanée à type de brûlure / sensation de cuisson, non

pulsatile non insomnianteInflammation locale mais pas de signes régionaux ni générauxStade réversible spontanément ou sous traitement médical

Stade de collectionRégion très inflammatoire, douleur intense, pulsatile, permanente

et insomnianteAdénopathie épitrochantérienne axillaire, parfois fièvre 38 °CStade irréversible dont le ttt est chirurgical

EvolutionStade de complications 

En surface (peau) : fistulisation, atrophie pulpaire cicatricielle

En profondeur : ostéite, ostéo-arthrite, phlegmonRégionale : lymphangite et adénite (épitrochléenne

et axillaire)Générale : bactériémie à l'origine de frissons et

fièvre, emboles septiques

Traitement des panaris

Sérothérapie antitétanique systématique

 Panaris non collecté ou phlegmasiqueTraitement médical ambulatoireBains chauds additionnée d'un antiseptique, pansements

antiseptiques (Hexomédine, Dakin…)Immobilisation relative – protection par un pansementAntibiotique par voie générale antistreptococcique (Péni

M Orbénine® 2x 500mg/j)La surveillance doit être quotidienne à la recherche d’une

amélioration franche à la 48ième h . Poursuivre alors le ttt jusqu’à guérison complète vers J7-J10.

Traitement des panaris

Panaris collecté

Hospitalisation en urgence, patient laissé à jeunBilan préop (groupe Rh et hémostase) et bilan biologique

minimal (NFS : HLPN modérée, glycémie )PrincipesExcision++ chirurgicale du trajet de la plaie contaminante

et de l’ensemble des tissus nécrosés + lavageEn milieu chirurgical, sous anesthésie locorégionale 

ou générale, sous garrot pneumatique

Traitement des panaris

PAS d’anesthésie locale

Prélèvements à visée bactériologique + ttt ATB (antistaph : Péni M)

Rechercher une communication en profondeur : panaris "en bouton de chemise" (= cutané + sous-cutané avec communication par un pertuis)

Pansement à plat sans fermeture avec cicatrisation dirigée (pansements gras), rééducation

Si nécessaire, amputation digitale

CONCLUSIONil repose sur un certain nombre de principes qui

malheureusement ne sont pas toujours suivis.. Le traitement est chirurgical; il n’existe pas de « petite chirurgie »

en matière de panaris et pour cela l’anesthésie locale doit être proscrite.

Un panaris s’opère sous anesthésie générale et sous hémostase préventive (cependant les garrots de doigt sont à proscrire dans la question). Un panaris doit être excisé, c’est essentiel (pas d’incision), tous les tissus nécrotiques seront nettoyés, afin de ne pas laisser une fusée profonde.

Les autres temps du traitement ; ne pas oublier:- La prévention antitétanique,- L’immobilisation, appoint souvent utile,- Ni la surveillance régulière des pansements.

Généralités•Définition : c’est l’infection développée au sein des

cavités naturelles de la main (gaines synoviales digitales, espaces celluleux) secondaire à complication septique ou à un panaris non traité

•Urgence diagnostique et thérapeutique de pronostic sévère selon le stade évolutif

•Relativement rare donc souvent méconnu d’où évolution vers irréversibilité des lésions possible

•Traitement : TOUJOURS CHIRURGICAL

Rappels Anatomiques

•Gaine radiale (pouce)

•Gaines digitales (2, 3, 4)

•Gaine cubitale (5) Forme particulière

Clinique

•Douleur –En regard de la porte d’entrée –S’étend le long de la gaine –Atteint le cul de sac proximal (en faveur ++ du diagnostic)

•Œdème

•Mobilité –Douleur à l’extension passive ou flexion active –Flessum réductible –Flessum irréductible (doigt en crochet) –Lever secondaire du flessum (rupture fléchisseur)

Classification évolutive

•3 Stades selon Michon et Sokolow

•De gravité croissante

•Basés sur constatation per opératoires

•Guidant le geste chirurgical

Stade 1

•Gaine synoviale Distendue Inflammatoire Exsudative Liquide clair (ou louche)

•Lavage simple de la gaineOuverture de la gaine au niveau de la plaie infectante et du cul-

de-sac supérieurLavage abondant de la gaine au sérum additionné

d'antiseptique par ces 2 incisionsPlaie laissée ouverte avec cicatrisation dirigée (pansements

humides et tulle gras).

Stade IIA

•Synoviale par endroit congestive ou granulomateuse

•Traitement : –Excision de la synoviale pathologique –Lavage de la gaine restante

Stade IIB

•Synoviale pathologique sur toute sa longueur Aspect turgescent, hyperhémié, hypertrophique Tendon intact

•Traitement : Synovectomie complète

Stade III•Nécrose +/-étendue des tendons

•Traitement : –excision des tendons –1er temps de Hunter (tige de silastic à l’endroit du

tendon excisé pour permettre une cicatrisation autour et recréer un pseudo canal digital)

Au stade purulent ou nécrotiqueOuverture du doigt tout au long de la gaineSynovectomie complète (lavage insuffisant) en respectant

les poulies +/- Excision des séquestres infectés (tendon compris) si

stade nécrotique puis reconstruction secondaire

Evolution

Bon pronostic si l'incision a été faite à tempsRisque de cellulite ou fasciite nécrosante +++due à un streptocoque α hémolytiqueévolution très rapidetraitement médical en réanimation le plus souventévolution mortelle rapide en quelques jourschirurgie en extrême urgence : excision de tous les

tissus infectés

CAT

•Exploration chirurgicale devant toute suspicion

•Pas d’antibiotique préalable

•Excision systématique de la porte d’entrée (même si cicatrisée)

Formes Particulières

•Morsure : risque arthrite : exploration

•Injection sous pression : gravissime : excision large

•Cellulite à Streptocoque βHémolytique.

Conclusion

•Evolution favorable si reconnu et traité à temps