Dossier 10

INFECTIONS

Panaris des doigts

Panaris de la pulpe

Panaris en bouton de chemise

Panaris sous unguéal du pouce

Traitement des panaris des doigts

Incision d’un panaris de la pulpe Panaris sous unguéal

Gaines des tendons fléchisseurs

Incisions des phlegmons des gaines

Phlegmon des gaines

Phlegmons des espaces celluleux de la main

Phlegmons des espaces celluleux de la main

Espaces commissuraux loge Thénar Espaces pré ou rétro tendineux

Incision large des phlegmons

Panaris pouce Panaris pouce + arthrite IP+ arthrite IP

PhlegmonPhlegmonaprès morsure après morsure 1ere commissure1ere commissure

Panaris index + phlegmon gainePanaris index + phlegmon gaine Drainage phlegmon médiusDrainage phlegmon médius

Trois questions pour pouvoir traiter correctement ces

infections :

1) Pourquoi fait-on cette infection (terrain) ?

2) Comment se fait cette infection (nature germe et

choix Abio)?

3) Localisation et extension (indications thérapeutiques) ?

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade

inflammatoire (réversible)Stade collecté (irréversible)Stade diffusion (irréversible)

Conditionne les indications thérapeutiques surtout pour panaris (non chirurgical seulement au stade réversible)

Pour phlegmons indications chirurgicales plus larges (pas de place pour traitement médical)

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse : Stade

inflammatoiresignes inflammatoires locaux (rougeur, chaleur, œdème) sans fièvre

douleur spontanée, mais pas de douleur la nuit

> stade réversible (spontanément ou par le traitement), mais en quelques heures on peut passer / stade suivant

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :

stade de collection : inflammation + marquée, collection de pus palpable (fluctuation)

douleur intense, pulsatile, insomniante ++

signes régionaux : gg en amont (épitrochléen + axillaire), lymphangite

+ signes généraux : fièvre à 38°c, GB

> stade irréversible de manière spontanée. Chirurgie indispensable pour évacuer la collection. Sinon passage au stade suivant

C) Extension ? 3 stades évolution infectieuse :

stade des complications (diffusion):

L’infection se propage aux tissus de voisinage

à la peau : fistulisation

à l’os (ostéite) = RX

aux articulations (arthrite) = douleur articulaire spontanée et à la mobilisation + RX

aux tendons et gaine phlegmon, nécrose tendon / infection = déficit moteur

Ces complications doivent être recherchées devant

tout panaris, en particulier :

1) phlegmon (douleur au cul de sac proximal)

2) arthrite et ostéite (RX) 3) tendon (gène fonctionnelle)

Les phlegmons des espaces celluleux :

6 localisations possibles sus aponévrotique palmaire = (1) durillon infecté

sous aponévrotique : (2)thénarien, (3) hypothénarien, (4) palmaire moyen

(5) dorsal (diffusion rapide+, erreurs injections IV)

(6) commissural

> Clinique et évolution idem panaris en 3 stades, mais rapidité diffusion ++

1

2 34

5

2

Evolution en 5 jours d ’un phlegmon thénarien

Le traitement d’un phlegmon des espaces

celluleux1) Urgence

2) indications chirurgicales larges (drainage, excision), même si en «apparence non collecté »

3) indication antibiotiques ++ après prélèvements ++

4) caisson hyperbare

Les phlegmons des gaines synoviales :

anatomie gaines des fléchisseurs

- 2 gaines digito-carpiennes (I et V)

--> douleur au pli flexion poignet

- 3 gaines digitales (II, III, IV)

--> douleur base du doigt / tête méta

Diagnostic Phlegmon gaine débutant :

douleur spontanée augmentée à la pression du cul de sac supérieur

rechercher la porte d’entrée (piqûre ou panaris, arthrite) et signes régionaux ou généraux

NB : douleur au cul de sac proximal + porte d’entrée (même piqûre minime ) = phlegmon débutant

Phlegmon gaine collecté :

douleur vive pulsatile insomniante,

œdème,

doigt en crochet,

tentative de réduction du crochet ou pression au cul de sac proximal -> douleur traçante le long de la gaine.

Evolution phlegmon des gaines :

au début sérosité dans la gaine (hyperpression + douleur)

puis pus dans la gaine (crochet irréductible).

puis nécrose infectieuse du tendon et de la gaine.

> quel que soit le stade, le traitement du phlegmon est chirurgical +++

Principes thérapeutiques des Phlegmons et panaris :

1) Vérifier VAT et mise à jour 2) Rééducation dès possible (dans bains solution antiseptique)3) Prélèvements bactériologiques multiples

Traitement des Panaris (1) :

stade inflammatoire :- surveillance pour porter à temps

l’indication opératoire dès que collecté

stade collecté = traitement chirurgicalhospitalisation + bilan pré-op

intervention au bloc opératoire sous anesthésie (générale ou plexique mais pas d’ALRIV)

garrot sans bande d’Esmarch

Traitement des Panaris (2) :

stade collecté = traitement chirurgical

prélèvement bactério (pus et fragments de tissus infectés)

geste opératoire = Excision = ablation du pus et des tissus infectés. Laisser ouvert pansement gras.

contrôle du pansement le lendemain et sortie autorisée si pas de collection résiduelle

Traitement des Panaris (3):

Abio : non systématique si excision correcte. Mais 4 indications :

1) AB déjà débuté avant chirurgie 2) présence de signes régionaux ou généraux

(antistaph., ou probabiliste si suspicion germe spécifique)

3) immunodéprimé 4) germes particuliers (pasteurellose, …)

Abio à adapter en fonction des résultats des prélèvements opératoires

Traitement des Phlegmons espaces celluleux (1):

Opérer formes collectées mais diagnostic de collection peu évident

Indications chirurgicales larges avec même principes = excision, ne pas fermer + bactério

Indications plus larges des Abio surtout si fièvre ou signes régionaux

Caisson hyperbare

Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (1):

opérer quel que soit le stade. Seule la chirurgie peut préciser le stade

Principe chirurgical = excision porte d’entrée (panaris ou piqûre), drainer + laver la gaine

prélèvement bactério

Traitement des Phlegmons des gaines synoviales (2) :

au stade purulent avec synovite inflammatoire --> synovectomie

indications ABio + larges que / panaris (atteinte régionale ou générale)

Cas clinique 1

H 45, Mécano

Plaie digitale par pointe métallique

Temp = 37°, CRP=10, GB = 5200

Q1 : Que rechercher

Q2 : Traitement

Q3 : Surveillance

Réponse cas 1

Recherche : douleur insomniante, gg, RX pour corps étranger, immunodépression

Traitement : mise à jour VAT, nettoyage plaie, bains antiseptiques, + Abio (si Abio amélioration sous 24 heures sinon arrêt)

Surveillance : tous les jours à la recherche collection : plaie, évolution insomniante douleur, température

Cas clinique 2

H 68, retraité

Douleur depuis 48 h. sur 1er rayon après piqûre en jardinant

temp = 38°, CRP = 90

Q1 : Que rechercher

Q2 : Traitement

Réponse cas 2Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine pouce (dl. cul de sac), immunodépression

Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + anaérobies), prélèvements

Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, température, CRP

Cas clinique 3

F 46, couturière

Douleur sur médius, déjà opérée d’un panaris 15j plus tôt sur même doigt

Q1 : Que rechercher

Q2 : Traitement

Réponse cas 3Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine médius (dl. cul de sac), immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)

Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements

Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, tendon, gaines adjacentes,température, CRP

Cas clinique 4

H 46, ouvrier peintre

Douleur sur index,

A eu une projection / index avec pistolet peinture haute pression 24 h. plus tôt

Q1 : Que rechercher

Q2 : Traitement

Réponse cas 4Recherche : signes phlegmon index (dl. cul de sac), caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, immunodépression, collection résiduelle panaris, RX (corps étranger, arthrite), rupture tendon (FCS,FCP)

Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage phlegmon et ablation corps étranger, drainage gaine flech, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements

Cas clinique 5

H 75, SDF

Douleur sur index,

Porteur de multiples plaies digitales

Q1 : Que rechercher

Q2 : Traitement

Réponse cas 5Recherche : caractère insomniant douleur, gg et lymphangite, extension gaine index (dl. cul de sac), immunodépression, RX (arthrite, ostéite), rupture tendon (extenseur)

Traitement : mise à jour VAT, bilan pré-op, excision et drainage panaris, Abio post-op (spectre large + antistaph.), prélèvements

Surveillance : quotidienne à la recherche diffusion infection : plaie, évolution douleur, gaines adjacentes, température, CRP

A) Pourquoi fait-on cette infection ?

- Panaris ou phlegmons font suite à une inoculation

septique (pénétration de germes dans les tissus)

habituellement défenses efficaces

Traitement des Phlegmons et panaris cas des morsures et

souillures :

si morsure animale : prévention pasteurelloses par cyclines

si souillure tellurique ou suspicion anaérobies : prévention par Pénicilline + Tibéral ou Flagyl ±caisson

Formes topographiques des panaris

Panaris péri-unguéal = tourniole- Att. articulaire+tendon extenseur

Panaris de la pulpe :

Panaris de la face dorsale : - Att. tendon extenseur + diffusion rapide S/Cutané --> cellulite dos

main

Phlegmon survient soit / inoculation directe (plaie ou piqûre) soit / diffusion à partir d’une infection de voisinage (panaris,

arthrite)

Formes topographiques des panaris

Panaris de la face palmaire des phalanges : - Att. tendon et gaine fléchisseur

--> signe d’alerte : douleur pression du cul de sac proximal (phlegmon

Panaris en bouton de chemise = 2 collections + communication trans-dermique -> piège = méconnaître la collection profonde

Traitement des Phlegmons des gaines synoviales :

ouvrir le cul de sac proximal [pli palmaire distal (2/3/4) et 2 cm au dessus poignet (1/5)] pour permettre un lavage (cathéter en silicone et solution sérum + antiseptique)

fermeture lâche de l’abord proximal de la gaine et laisser ouvert l’excision porte d’entrée

Fin