Ph équilibre acido basique en clinique

EXPLORATION DE L’EQUILIBRE ACIDO

BASIQUE

MBOUSSOU Yoan - Interne en biologie médicale CHU Bordeaux - Service de biochimie - Juin 2011

INTRODUCTION

INTRODUCTION

• L’organisme consomme de l’oxygène et produit des déchets (CO2 / H2CO3)

• Le métabolisme tend vers l’acidose • Il faut maintenir homéostasie

Métabolisme cellulaire

Oxygène

Glucose

ENERGIE (ATP)

H2CO3

CO2

Acide lactique

Métabolisme cellulaire

ENERGIE (ATP)

5 % DISSOUS DANS LE PLASMA

95 % DANS LE GLOBULE ROUGE

95 % DANS LE GLOBULE ROUGE

5 % Carbhémoglobine

90 % Bicarbonate

Formation Bicarbonate

2 H2O

CO2

H3O+

HCO3-

Ion Hydronium

H3O+

Potentiel Hydrogène - pH

pH = - log [ H3O ]+

En langage courant...

pH = - log [ H3O ]+

pH = - log [ H ]+

Le Ph

• Potentiel Hydrogène

• Mesure activité des ions hydrogènes

Indicateur d’acidité d’une solution

VALEUR PHYSIOLOGIQUE

7,38 - 7,42

SYSTEME DE REGULATION

IMMEDIAT

TARDIF

IMMEDIAT

IMMEDIAT

!

• Flux cellulaire transmembranaire (H+ et de HCO3-)

• Tampons EC, IC, et osseux

!

• Ventilation pulmonaire (PaCO2)

• Réabsorbtion rénale (HCO3-)

TARDIF

TARDIF - POUMON

TARDIF - POUMON

PaCO2

Régulation pulmonaire

• Centres nerveux respiratoires bulbaires

• Chémorécepteurs

• Adaptation de la ventilation

• Echanges Gazeux


• Chémorécepteurs

• Centraux

• Rôle prépondérant

• Sensibles au pH du LCR / PaCO2

• Périphériques

• Rôle mineur

• Sensibles aux variations du pH / PaO2


• Chémorécepteurs permettent la modulation et la régulation de la FR

• ACIDOSE = hyperventilation alvéolaire (diminution de la PaCO2)

• ALCALOSE = hypoventilation alvéolaire (augmentation de la PaCO2)

TARDIF - RENAL

Régulation rénale

• Réabsorbtion des bicarbonates –4300 mmol/jr de bicarbonates filtré (30 fois quantité contenue dans le sang) –a/n Tube contourné proximal

• Eliminaton des H+ –Tube contourné Distal (60mmol/jr) –Sous 2 formes (H2PO4 / NH4+)

SYSTEME TAMPON

SYSTEME TAMPON

• Permet d’atténuer les variations du pH

• Equation d’Henderson-Hasselbach

Equation d’Henderson-Hasselbach

pH = pK + log ( )a[A ]

[AH]

SYSTEME TAMPON

• Extra-cellulaire

• CO2/HCO3-(le principal)

• Hprotéine/protéine- (albumine)

• H2PO4-/HPO42-

• Intracellulaire

• HHB/HB-

le CO2 (15 000mmoles)

• 5% dissout

• 5% dans se combinent à Hb (CarbHb)

• 90% s’hydratent dans les GR (HCO3-)

• 50 % sont tamponnés immédiatement dans le milieu EC

!

!

• 50 % sont tamponnés dans le milieu IC ( protéines, phosphates, carbonates )

Acides Fixes - H (60 mmoles)

+

EXPLORATION BIOCHIMIQUE

Gaz du sang artériel

Gaz du sang artériel

• Conditions strictes d’asepsie et d’anaérobiose

• Sang artériel: artère radiale, humérale ou fémorale

• +/- sang capillaire artérialisé (pouce,oreille,talon)

• Seringues héparinées

• Acheminement rapidement

Paramètres

•Mesurés (électrodes à membrane :EAM)

• pH : EAM de verre sélective des ions H+

• CO2 : EAM perméable au CO2

• PO2 : EAM perméable à l’O2

Paramètres

•Calculés • HCO3- : à partir de l’équation de Henderson

Hasselbach

Valeur de référence

artériel veineuxpH 7.38-7.42 7.32-7.38pCO2 4.6-6.1kPa

36-44mmHg5.5-6.6kPa 42-50mmHg

pO2 12-13.3kPa 90-100mmHg

HCO3- 22-28mmol/L[CO2] 24-30mmol/L 23-27EB (-2)-(+2)mmol/L

INTERPRETATION

Acidose pH < 7,38 Alcalose pH > 7,42

Désordre métabolique ou respiratoire?

pH = 6,1 +HCO3-

PCO2

log 10

0,03 x

Equation de Henderdon Hasselbach simplifiée

Désordre métabolique ou respiratoire?

pH = ...HCO3-

PCO2...

Equation de Henderdon Hasselbach simplifiée

Acidose

pH = ...HCO3-

PCO2...

Acidose métabolique

pH = ...HCO3-

PCO2...

Acidose métabolique compensée

pH = ...HCO3-

PCO2...

Hyperventilation

Acidose Respiratoire

pH = ...HCO3-

PCO2...Hypoventilation

Acidose Respiratoire compensée

pH = ...HCO3-


Alcalose

pH = ...HCO3-

PCO2...

Alcalose métabolique

pH = ...HCO3-

PCO2...

Alcalose métabolique compensée

pH = ...HCO3-


Alcalose Respiratoire

pH = ...HCO3-

PCO2...

Hyperventilation

Alcalose Respiratoire compensée

pH = ...HCO3-

PCO2...

Hyperventilation

Le trou anionique

• Principe électroneutralité ( somme cations = somme anions)

• Cations = Sodium

• Anions = à 85 % Bicarbonates et Chlore

• TA = (Na+) - (Cl-) - (HCO3-)

Le trou anionique

• Principe électroneutralité ( somme cations = somme anions)

• Cations = Sodium

• Anions = à 85 % Bicarbonates et Chlore

• TA = (Na+) - (Cl-) - (HCO3-)

• TA = 12 +/- 4 mmol/L

Le trou anionique

• Anions indosés (15%) = charges négatives des protéines plasmatiques (Albumine) et du phosphate

• Valeurs du TA ajustées pour variations de l’albumine

Le trou anionique

• En cas de perte rénale / digestive de bicarbonates, augmentation proportionelle du Chlore :

• Acidose hyperchlorémique

• Le TA change peu

• Anion indosé = Augmentation TA

Clinique et désordres acido-basiques

Les Acidoses métaboliques (symptômes)

• Respiratoire : hyperventilation, épuisement musculaire, détresse respiratoire

• Vasculaire: Baisse du débit cardiaque, rénal et hépatique

• Neurologique: Trouble de la conscience, coma

• Métabolique: Hyperkaliémie

Acidose métabolique à TA augmenté

( selon l’anion indosé)

• ACIDOSE LACTIQUE - Lactates

• Hypoperfusion systémique

• Syndrome de lyse

• Insuffisance hépatocellulaire

• Traitement par biguanides (diabète)



• ACIDOCETOSE - B-Hydroxy-butyrate

• Diabète

• Alcool

• Jeûne



• INSUFFISANCE RENALE - Sulfates, Phoshphates

• INTOXICATIONS - Cétones, Lactates, Oxalate, Glycolate, Glyoxalate

• Aspirine

• Ethylène glycol

• Méthanol

Acidose métabolique à TA Normal

(Acidose hyperchlorémique)

• Soit perte de Bicarbonates (Digestif / Rénal)

• Soit rétention nette d’HCl ou d’un équivalent métabolique (Cl d’amonium)



• Causes rénales

• ammoniurie < 1 mmol/L

• On peut estimer celle ci par le calcul du TAU (trou anionique urinaire)



• TAU = (Na+)u + (K+)u - (Cl-)u

• Si TAU > 0 (concentration de NH4+ urinaire baisse) = origine tubulaire rénale

• Si TAU < 0 origine extrarénale



• TAU < 0

• Pertes gastrointestinales de bicarbonates (diarrhées et ou aspiration digestives basses)

• Administration de sels chlorés

• Administration de chlorure d’ammonium



• TAU > 0 = acidoses tubulaires rénales

• Acidose tubulaire proximales (type 2), défaut de réabsorption des HCO3-

• Acidoses tubulaires distales classiques (type 1), défaut de sécrétion des ions H+

• Acidoses tubulaires distales hyperkaliémiques (type 4), déficit ou résistance à l’aldostérone

Acidose Respiratoire Aigüe • Hypercapnie, PaCO2 > 40 mm Hg

• Obstruction des voies aériennes

• Dépression des centres respiratoires (morphiniques, sédatifs, comas)

• Atteinte neuro-musculaire (Tétanos, curares, insecticides, myasthénie)

• Maladie pulmonaire restrictive (Pneumothorax, pneumopathie)

• Atteinte circulatoire sévère (OAP, arrêt cardiaque)

Acidose Respiratoire Chronique

• Hypercapnie Chronique

• Maladies chroniques obstructives (BPCO, mucoviscidose, emphysème, asthme chronique d’effort)

• Anomalies des centres respiratoires (syndrome d’apnée du sommeil, hypoventilation, obésité)

• Désordres neuromusculaires (SLA)

• Maladie restrictives pulmonaires (fibrose interstitielle)

Acidose Respiratoire Chronique

• Hypercapnie Chronique

• Maladies chroniques obstructives (BPCO, mucoviscidose, emphysème, asthme chronique d’effort)

• Anomalies des centres respiratoires (syndrome d’apnée du sommeil, hypoventilation, obésité)

• Désordres neuromusculaires (SLA)

• Maladie restrictives pulmonaires (fibrose interstitielle)

Alcalose Respiratoire Aigüe

• Hypoxie (anémie)

• Anxiété

• Désordres neurologiques centraux (AVC, méningite, méningo-encéphalite)

• Causes pulmonaires (embolie pulmonaire, crise d’asthme)

• Causes métaboliques (fièvre, hyperthyroïdie)à

Alcalose Respiratoire Chronique

• Hypoxie de haute altitude

• Maladies pulmonaires chroniques

• Traumatismes du système nerveux central

• Insuffisance hépatocellulaire chronique

• Grossesse

END

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Ph équilibre acido basique en clinique