ConférencesPrise en charge du traumatisé grave en salle de déchoquage

Dr N. SOUISSI

La mortalité hospitalière du patient traumatisé grave survient essentiellement au cours des premières heu-res d’où l’importance d’une prise en charge rapide préhospitalière et aux Urgences. Elle est essentiellement liée à une atteinte cérébrale et/ou une hémorragie. Elle nécessite un plateau technique complet disponible 24 h/24 h, capable de dépister et de faire face à la nécessité d’une hémostase chirurgicale et/ou radiologique intervention-nelle en urgence. Une équipe rodée, bien coordonnée, multidisciplinaire est indispensable et permet d’améliorer le pronostic. Le facteur temps est central dans la prise en charge tant au plan du monitorage initial que dans le choix raisonné des investigations complémentaires. Ce bilan doit s’effectuer sans interrompre la continuité de la réanima-tion.I. Définitions Un traumatisé grave et un blessé qui à souffert d’un traumatisme violent quelque soit les lésions anatomi-ques apparentes.La définition du polytraumatisé est retenue après que le patient traumatisé a bénéficié de toutes les explorations radiologiques. Dans ce cas un polytraumatisé est un blessé qui présente deux ou plusieurs lésions viscérales profon-des et/ou superficielles dont une au moins peut mettre en jeu le pronostic vital.

II. Prise en charge initiale Trois principes sont à garder à l’esprit lors de la prise en charge d’un traumatisé grave : • lepronosticvitalestengagé,ilfautêtrerapideetefficace;• leslésionssontmultiples,ilfautlesreconnaître;• lapriseenchargedoitêtrehiérarchiséeentenantcomptedel’évolutivitédeslésionsCette prise en charge se conçoit au mieux dans un contexte de chaine de secours qui commence sur les lieux de l’accident et se poursuit à l’intérieur de l’hôpital. Le premier témoin déclenche cette chaine en assurant la protection, l’alerte et de prodiguer les premiers gestes de secours : arrêter une hémorragie, mettre un patient en PLS quand nécessaire etc.…Dans la stratégie générale de prise en charge préhospitalière des traumatisés graves, deux méthodes s’opposent :1. Scoop and run anglo-saxon préconise une évacuation rapide après une mise en condition minimale (se-lon des protocoles stéréotypés) par les «paramedics» formés à l’advanced trauma life support (ATLS). Le but est de limiter le temps préhospitalier qui est considéré comme perdu. Les blessés nord-américains qui bénéficient de ce système sont surtout des victimes de traumatismes balistiques ou par arme blanche. Cette stratégie devient pénali-sante en cas d’incarcération ou lorsque le temps de transport est long.2. Stay and play : la médicalisation préhospitalière européenne permet de réaliser une mise en condition de qualité et d’élaborer une stratégie thérapeutique. Les objectifs des équipes médicales sont :•d’identifierlesdétressesvitales,etderéaliserlesgestesadaptés•d’effectuerunbilanlésionnel«delatêteauxpieds»etd’instaurerlesthérapeutiquescomplémentairespourluttercontre les facteurs aggravants (douleur, hypothermie…)•d’évacuerleblesséversunserviced’accueildesurgencesauplateautechniqueapproprié,etmisenalerteparlarégulation du SAMU,•desurveillerleblesséetdepoursuivrelessoinspendantletransportSi la réanimation préhospitalière est plus longue, elle permet un temps de prise en charge hospitalier préopératoire plus court. Certains gestes ne sont plus à réaliser à l’hôpital, le plateau technique du Service d’Urgence prévenu est disponible. Le temps de la médicalisation préhospitalière est donc investi et non perdu. Cependant dans les cas d’hémorragies non contrôlées, le blessé doit bénéficier d’un traitement chirurgical dans les plus brefs délais. Les gestes thérapeutiques doivent alors être pertinents et adaptés, réalisés en quelques minutes par une équipe médi-cale entraînée.Au service d’accueil des urgences, la prise en charge des patients traumatisés graves se conçoit à l’avenir dans le cadre du « trauma team » dirigé par un « trauma team leader » et basé sur une distribution des rôles à jouer par les différents membres d’une équipe assez rodée :A : Airway and cervical spine controlB:BreathingandventilationC : Circulation and control of haemorrhage D : Dysfunction of the CNS (neurological assessment)E : Exposure and environmental control

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A. Evaluation initiale :En plus de l’évaluation de la cinétique et de la violence du traumatisme, une appréciation des grandes fonctions vitales est l’élément capital dans la gestion d’un traumatisé grave.1. Détresse respiratoire :La réanimation ventilatoire est la première étape de prise en charge des traumatisés graves. Son objectif prioritaire est d’assurer une oxygénation adaptée. Le diagnostic de la détresse respiratoire est souvent évident :- Dyspnée (différents stades) avec polypnée ou bradypnée- Dyspnée laryngée - Une respiration superficielle- Une cyanoseDevant une détresse respiratoire chez un traumatisé grave il faut chercher :a. Un traumatisme thoracique : la présence d’un emphysème sous cutané, d’un craquement costal à la palpa-tion, d’une asymétrie à l’auscultation pulmonaire.b. Un traumatisme maxillo-facial : l’obstruction des voies aériennes supérieures par des corps étrangers (débris osseux, dentaires, prothèse,..).Se méfier en cas de :- Un traumatisme crânien induisant un coma : une altération de l’état de conscience peut être responsable d’une obstruction des voies aériennes et donc d’une détresse respiratoire. - Lésion médullaire : toute lésion médullaire située au dessus de C4 peut entrainer une détresse respiratoire.

2. Détresse circulatoire : a. Le syndrome hémorragique : entrainant une hypovolémie est la cause principale d’insuffisance cir-culatoire aigue. Révélé par une pâleur conjonctivale associée à des signes d’ICALa première cause de survenue d’un état de choc hémorragique est le traumatisme abdominal par rupture ou fracs des organes pleins (rate, foie, reins). L’examen clinique est capital à la recherche de :- Un point d’impact abdominal - Une défense à la palpation - Un ballonnement abdominalIl ne faut jamais oublier les états de choc hémorragiques extériorisés par une plaie du scalp ou par des lésions arté-rielles ou veineuses des membres (fémur).Le traumatisme du bassin peut être responsable d’un état de choc hémorragique. b. La vasoplégie : liée à une perte du tonus sympathique lors d’un traumatisme médullaire siégeant au dessus de T6. c. La diminution du retour veineux : par pneumothorax bilatéral compressif, par tamponnade ou par contusion myocardique. 3. Détresse neurologique :L’évaluation de l’état de conscience se fait après stabilisation de l’état respiratoire et de l’état circulatoire.Le score de Glasgow est le plus adapté à la traumatologie. L’examen clinique cherche la présence d’un point d’im-pact crânien, des signes neurologiques de localisation, des signes méningés. L’examen du rachis est systématique. Il doit chercher : une douleur à la palpation des épineuses, des troubles sensi-tifs ou moteurs des membres. Chez un traumatisé grave inconscient le rachis est toujours suspect jusqu’à preuve radiologique du contraire.4. Autres lésions prioritaires :- Les plaies des globes oculaires- Les fractures ouvertes des membresAttention : toute détresse respiratoire durable peut être à l’origine d’une détresse circulatoire. Et toute détresse cir-culatoire peut être à l’origine d’une détresse respiratoire.

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B. Monitorage et traitement :1. En salle de déchoquage : Après évaluation rapide et complète des grandes fonctions vitales il est impératif de :- Déshabillage dans une ambiance chaude- Mettre en place deux voies veineuses de gros calibre- Prélever un groupe sanguin est une numération formule sanguine- Mettre en place un collier cervical- Une immobilisation par matelas coquille (matelas à dépression)

a. Détresse respiratoire : La réanimation ventilatoire est la première étape de la prise en charge du traumatisé grave. L’objectif priori-taire est d’assurer une oxygénation adaptée aux besoins.En plus de l’examen clinique la mise en place d’un oxymètre de pouls est indispensable pour apprécier le degré d’hypoxie. Une Saturation pulsée supérieure à 95% est l’objectif à atteindre chez le traumatisé grave.Une oxygénothérapie par masque à haute concentration est parfois suffisante. Les indications d’une intubation endotrachéale et l’assistance respiratoire doivent êtres très larges : - Une détresse respiratoire grave : polypnée avec des signes de lutte, bradypnée, pauses respiratoires- Unedétresseneurologique:scoredeGlasgowaltéré<8- Une détresse circulatoire malgré une réanimation adéquate- Une analgésie sédationL’intubation chez le traumatisé grave est toujours orotrachéale. Elle se fait après une induction à séquence rapide. Après intubation, une vérification de la bonne position de la sonde d’intubation se fait par l’auscultation pulmonaire et par le capnographe.Un des objectifs à atteindre pendant la prise en charge initiale du traumatisé grave et une pression télé-expiratoire de CO2 entre 35 et 38 mm Hg.En plus, la capnographie permet une surveillance continue des malades intubés. Elle permet de détecter précoce-ment les complications de la ventilation mécanique (extubation accidentelle, obstruction de la sonde d’intubation, pneumothorax).Un drainage thoracique s’impose devant un pneumothorax mal toléré sur le plan respiratoire et/ou circulatoire.b. Détresse circulatoire : La détresse circulatoire reste le plus souvent en rapport avec une hypovolémie aigue par hémorragie. Le monitorage par scope et par pression artérielle non invasive sont indispensables pour le diagnostic et pour la surveillance du malade. Le moyen thérapeutique efficace reste toujours l’hémostase chirurgicale. Aux urgences face à un état de choc hémorragique, en attendant le geste chirurgical, le remplissage vasculaire per-met de maintenir une pression de perfusion tissulaire.L’expansionvolumiquesefaitpardescolloïdes(Plasmagel*,hydroxy-éthylamidan).Actuellementlesérumsaléhy-pertonique à 7,5% est recommandé à la dose de 250ml en bolus non renouvelable. Il a l’avantage d’avoir un pouvoir d’expansion à 800%.Les catécholamines sont utilisées en deuxième intention face à un état e choc qui ne repend pas au remplissage. La Noradrénaline ou l’Adrénaline sont les drogues de choix en cas d’état de choc hémorragique. La dose recommandée est de 0,3 à 3 Gamma/Kg/mn de Noradrénaline.L’objectif en absence de traumatisme crânien est d’avoir une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 80 mm Hg.En présence d’un traumatisme crânien et pour assurer une bonne pression de perfusion cérébrale, la pression artérielle systolique doit être maintenue supérieure à 120 mm Hg ou une pression artérielle moyenne su-périeure à 90 mm Hg.

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c. Prise en charge de la douleur :La douleur est un symptôme fréquemment retrouvé dans le cadre du traumatisme grave. La douleur a des consé-quences délétères sur les grandes fonctions vitales. Elle peut précipiter un équilibre déjà précaire.Le soulagement de la douleur est obligatoire et impose le recours à la Morphine en titration. Un premier bolus de 0,05 mg/Kg puis la moitié du premier bolus toutes les 5 minutes sont administrés par voie intraveineuse jusqu’à disparition de la douleur. On ne doit pas dépasser une dose cumulative de 10 mg chez l’adulte.

III. Examens complémentaires et orientation :A. Examens complémentaires : Ne doivent jamais retarder la prise en charge chirurgicale. Après examens clinique complet et rapide ces examens doivent être bien ciblés pour compléter le bilan lésionnel et pour mieux orienter le patient.1. Les examens biologiques :- Un groupage sanguin et une numération formule sanguine - Une première détermination des agglutinines irrégulières- Un bilan d’hémostase : TP, TCA2. Les examens radiologiques :Chez un traumatisé grave il est impératif de réaliser :- Une radiographie du thorax face : à la recherche d’un épanchement pleural liquidien ou gazeux, d’une contusion pulmonaire ou des fractures de cotes.- Une radiographie du bassin : à la recherche d’une fracture du bassin- Une échographie abdominale : à la recherche d’un épanchement péritonéal (hémopéritoine), d’une atteinte d’un organe plein (rate, foie, rein).Actuellement il est recommandé de réaliser un scanner corps entier pour les traumatisés graves. La réalisation de ces examens complémentaires ne doit pas retarder l’hémostase chirurgicale

B. Orientation Après conditionnement et réanimation1. Malade instable sur le plan hémodynamique malgré une réanimation adéquate:Le patient doit être transporté directement au bloc opératoire.L’hémostase chirurgicale est le seul geste salvateur.2. Malade en état de choc stabilisé par une réanimation :Le malade est acheminé directement en salle de radiologie, ou un scanner corps entier est réalisé.La réalisation des examens radiologique ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale.3. Malade stable sur le plan hémodynamique :Le patient doit bénéficier d’un bilan radiologique complet et doit être hospitalisé en réanimation.IV. Conclusion : La prise en charge initiale du patient traumatisé grave est axée sur le dépistage et le traitement précoce d’une hémorragie et de ses conséquences ce qui justifie une réanimation débutant dès la phase préhospitalière. La concentration de moyens dans des centres de traumatologie répond à une qualité de prestation qui a une incidence pronostique. Cependant, leur éloignement potentiel des lieux de l’accident donne aux hôpitaux de proximité un rôle déterminant dans la prise en charge initiale. En effet, tout retard peut avoir une incidence pronostique péjo-rative immédiate mais aussi retardée par le biais de l’hypoperfusion. Un bilan radiologique initial simple au lit du malade permet de prendre des décisions thérapeutiques urgentes adaptées ce qui lui confère une place de choix en amont du bilan exhaustif indispensable mais plus consommateur de temps.