LES RETRAITEMENTS

POURQUOI UN RETRAITEMENT ?

• Programmé au départ

– amétropie trop forte pour 1 seul traitement (myopie extrême)

– combinaison d’amétropies : myopie + astigmatisme

• Insuffisance du résultat → demande d’un patient insatisfait

Analyser les raisons de l’inconfort :• Sous (ou sur) correction• Décentrement• Gêne à la nouvelle situation de la VB (inversion de

dominance)• H.O.A.

Pour prévenir les difficultés

• Insister sur la précision relative de correction

• Fixer un objectif raisonnable

• Récuser les patients trop exigeants

• Avertir de le possibilité d’un retraitement

• PROCÉDURES CORNEENNES PRK OU LASIK SUR - RK - PRK - LASIK

- Implants phaques

• IMPLANTS PHAQUES APRES CHIRURGIE CORNEENNE

RETRAITEMENTS SUR KR

• Exceptionnellement pour régression réfractive

• Le plus souvent pour sous correction, astigmatisme ou hypermétropie

PRK sur RK

• GIMBEL H.V. Can J Ophthalml 1997sur résidus myopiques16.2 % ↓ MAVCHaze

• PROBST  ET MACHAT  Can J Ophthalmol 1998sur résidus myopiques27.1 % ↓ MAVC dont 18.2 % 2 lignes ou +Haze ++

Prévention Mitomycine et corticoides postopératoires

Critères de sélection des indications de LASIK sur KR

• hypermétropie < 4 D• astigmatisme régulier• réfraction stable depuis plus d’1 an• intolérance aux lentilles de contact rigides• 8 incisions maximum• topographie : absence de kératocône• pachymétrie : > 500 microns• absence de pathologie associée

LASIK sur RK

Protocole chirurgical

• microkératome à lame (Femtoseconde «  bloqué » par opacités de KR)

• volet de grand diamètre

• épaisseur ≥ 160 microns

• lubrification +++

MUNOZ G ET AL Femtosecond laser insitu keratomileusis for consecutive hyperopia after radial keratotomy JCRS 2007 Perte de meilleure AVC pouvant aller jusqu’à 50 %

Résultats

• FORSETO AS JRS 1999 sur résidu myopique

57 % des yeux à + 0.50 D de l’ emmétropie

range : - 1.87 à + 1.5 D

• Le plus souvent pour hypermétropie:

CLAUSSE MA JRS 2001 3.75 % perte 2 lignes de MAVC

LIPSHITZ JCRS 2001 : 13.3 % perte 2lignes de MAVC

Complications :

- imprécision du résultat réfractif

- « Pizza effect »

- invasion épithéliale +++

Alternatives chirurgicales en cas de C.I. au LASIK

• Implant phaque avant 50 ans

• PKE (calcul d’implant,…)

RETRAITEMENT SUR PRK

PRK sur PRK

• Au moins 1 an après le traitement initial

• Bonne indication de Mitomycine

(SHALABY A et al J Refract Surg 2009 25 93-97)

• Suivi d’un traitement corticoide

• À éviter si haze important lors du premier traitement

LASIK sur PRK

la cornée opérée de PRK• est dépourvue de Bowman• a un épithélium hyperplasique en regard des

zones de photoablation• a une adhérence épithéliale fragile• a un stroma sous-épithélial parfois remanié

(haze)

Critère de sélection des indications de LASIK sur PRK

• délai minimum d’1 an après PRK• réfraction stable• cornée claire (sans haze)• épithélium fluo négatif• absence de suspicion d’ectasie• kératométrie centrale

> 42 D pour une correction myopique

< 47 D pour une correction hypermétropique• pachymétrie ≥ 500 microns

Protocole chirurgical

• volet ≥ 160 microns pour passer sous la zone cicatricielle de PRK

• manipulation douce du volet (pas de Bowman)

• laser Femtoseconde utilisable si pas d’opacité

• intérêt des photoablations basées sur les mesures aberrométriques

Complications

• abrasion épithéliale• instabilité du volet• invasion épithéliale de l’interface• haze cicatriciel : encadrer

systématiquement par corticothérapie poursuivie au mois 3 mois

1 seule publication:

• Durrie DS et al: J Refract Surg 2005 sur un petit nombre de cas

Bon résultats en utilisant un traitement customisé

RETRAITEMENT APRES LASIK

PRK SUR LASIK• PRK simple: - CARONES. Ophthalmology. 2001 : 82.3 % baisse MAVC - NEIRH – ZALENTEIN W. JRS. 2008 : 5 yeux sur 7

développent un haze

• PRK + Mitomycine 0.2 % - 30 secondes. SRINIVASAN S. JRS. 2008 : Pas de haze.

Hypermétropie transitoire.

• PRK trans-épitheliale HARTER DE. JRS. 2007 : PRK transépithéliale pour

anomalies modérées (-1.25 à + 1). Amélioration subjective même si pas évident sur le plan réfractif

• Pas de publication et peut être à éviter sur les volets fins découpés au Fentoseconde

LASEK sur LASIK

• BEERTHUIZEN JJ. JCRS. 2007

18 yeux 1 haze grade 4

• CACIL N. JCRS. 2007

24 yeux 5 hazes avec baisse MAVC constante si traitement programmé ≥ - 2 D

RETRAITEMENT PAR LASIK APRÈS LASIK

• Retraitement par Lasik après Lasik

Quand :– Autrefois au moins 4 mois– Aujourd’hui 6 à 10 semaines car profil plus

stable

Précautions– Calculer épaisseur grâce au C.R. opératoire– Attention aux myopisations à 12 à 36 mois :

ectasie ?

- Réalisation d’une nouvelle découpe

• expose à une déchirure ou une découpe irrégulière

• ne doit pas être réalisée à la même épaisseur

• Attention au « mille feuille » surtout après découpe au FS

- Soulèvement du volet

Complications

• Abrasions épitheliales• Plis• Invasion épithéliales augmentant avec le

délai / premier traitement

Traitement pour imparfaite correction sphéro cylindrique

Désaccord dans les résultats publiés quant à l’utilisation en retraitement du conventionnel ou du W.F.

→ résultats équivalents dans certaines séries

→ meilleurs avec conventionnel dans certains

→ dans la plupart intérêt du W.F :

ARIOS 2007 : amélioration significative de HOA, Tilts, aberrations sphériques et coma

BABABEYGY SR 2008 : intéressant notamment chez l’hypermétrope car le traitement LASIK de l’hypermétropie tend à accroître les HOA

Le traitement du décentrement• Le décentrement est générateur de

baisse de l’AV

di ou triplopie

Halos

Effets kaléidoscopique• Bilan préoperatoire destiné à rechercher

la cause : topographie

les conséquences : aberrométrie

le retentissement clinique : interrogatoire

Si doute sur la seule responsabilité de la cornée, faire un essai de LC rigides

MÉTHODES• Traitement basé sur l’aberrométrie

- préférable car laisse moins d’erreurs réfractives résiduelles que traitement basé sur topographie

- ne peut être utilisé que pour des petits décentrements

- élargissement de la zone optique

- plus consommatrice de tissus que les traitements sphéro-cylindriques simples ou les traitements customisés de première intention parfois préférables en surface + mito

– Relever les cartes topographiques et les

« moyenner »

• Si le traitement basé sur l’aberrométrie est impossible : photoablation basée sur topographie

• But : rendre une cornée sphérocylindrique donc accessible– Soit à une correction lunette– Soit à un traitement standard surajouté

le plus souvent dans un 2ème temps car la régularisation de la cornée entraine un shift hypermétropique

CHIRURGIE CORNÉENNE APRÈS IMPLANTS PHAQUES

• pour correction d’une amétropie sphérocylindrique résiduelle

• pour raisons « techniques »– amétropies > puissance implant– désir d’utiliser des Z.O. plus larges (qualité

de vision)– cornées fines

• Par PRK

Encadré par corticothérapie

• Par LASIK

Risque de contact endothélial lors de l’aplanation en cas d’implant de CA (si programmé faire la découpe au début de l’implantation )

Protocole

• comptage endothélial• délai ≥ 6 mois après implantation• stabilisation réfractive après retrait des

sutures• zone optique centrée et couvrant la partie

réfractive de l’optique de l’implant

Lorsque l’association des 2 techniques est programmée, si on implante en CA :

• Possibilité de découper le volet au début de la chirurgie d’implantation, avant ouverture de CA

• Traitement laser 3 à 5 mois après

• on évite ainsi le contact avec l’implant

endothélial lors de la découpe

IMPLANTATION PHAQUE APRES CHIRURGIE CORNEENNE

Une seule indication en pratique : L’hypermétropie après KR

conditions anatomiques favorables car la plupart du temps car yeux myopes à CA profonde

Bien peser l’indication d’un retraitement : le patient en attend beaucoup ..

Savoir retraiter mais ne pas s’acharner ..