Trabeculoplastie au laser slt et iridoplastie

TRABECULOPLASTIES ET IRIDOPLASTIE

EPU Jeudi 9 Avril 2015

Dr Mickaël Sellam

TRABECULOPLASTIES

Dr Mickaël Sellam - Rueil

Modes d’actionALT SLT

Mécanique : étirement des fibres trabéculaires augmentation de l’écoulement de l’humeur aqueuse

Biologique : augmentation des mitoses des cellules trabéculaires (Bylsma et al.) augmentation de la phagocytose et modification de la matrice extracellulaire diminution de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse

Longueur d’onde spécifique de 532 nm action sélective sur les cellules pigmentées du trabéculum

Biologique (+++) : IL 1 et radicaux libres sécrétés par les cellules trabéculaires augmentant la perméabilité des cellules du canal de Schlemm (Alvarado et al.)


Appareillage

ALT SLT

Laser Argon Yag pulsé à 532 nm (mode dit Q switching) : • Tango (Ellex), • Selecta (Lumenis), • SoLutis (Quantel Medical), • Trabeculas (ARC Laser)


Indications

TOUS les glaucomes chroniques à angle ouvert :

• Nécessité d’une PIO cible basse ; pour certains en 1è intention

• Echec du traitement médical : effets secondaires, observance, contre-indications…

• En complément d’une chirurgie filtrante antérieure insuffisamment efficace

Contre Indications

• Glaucome chroniques à angle fermé, notamment : post traumatique, post uvéitique

• Glaucomes congénitaux ou juvéniles• Glaucomes néovasculaires


1ère étape

Traitement médical

……si échec

Ou SLT

2è étape

SLT

+/- Traitement médical

….si échec

3è étape

…si chirurgie insuffisante/inefficace

Chirurgie filtrante


…en pratique

• Avant le laser :

• ne pas arrêter les collyres hypotonisants, y compris les prostaglandines

• apraclonidine 0,5% ou 1% : 1 goutte 30 minutes avant

• pas de pilocarpine

• Après le laser :

• Anti-inflammatoire (non) stéroïdien ; ex : dexaméthasone matin et soir 3 à 7 jours

• apraclonidine 0,5% ou 1% ; ex : iopidine® 1%, matin et soir 3 jours

• Contrôle PIO dans les 24-48 heures qui suivent, puis à 1 mois (efficacité +/- complément sur 180°)


SLT vs ALTTechnique

ALT• Taille de spot (variable) : 50µ• 50 spots/180°• Energie (variable) : 500 à 1200 mW• Durée spot (variable) : 0,1 à 0,2 s• Dommages thermiques

SLT• Taille de spot (fixe) : 400µ• 50 spots/180°• Energie (variable) : de 0,3 à 1,5 mJ (< 1% ALT)• Durée spot (fixe) : 0,000000003 s• Pas de dommages thermiques


SLT: technique


ALT/SLT : stratégie

• Environ 50 impacts par hémicirconférence : 180° inférieurs puis 180° supérieurs si efficace à 1 mois

• En cas de nouveau traitement, attendre 6 mois


Complications et effets secondaires

• Pic de pression > 10 mm Hg dans 10 % cas, dans les 24-48h

• Rares :

• Douleurs et sensation de gêne modérées

• Légère inflammation uvéale : myosis, photophobie, vue légèrement brouillée


Facteurs prédictifs et cas particuliers

• PIO (+++) : plus la PIO initiale est élevée, plus l’effet hypotonisant sera marqué

• Age : ALT moins efficace < 40 ans

• Réfraction : chez les myopes forts, effets retardés > 1 an souvent constatés

• Pseudo exfoliation capsulaire : bonnes réponses ALT et SLT

• Dispersion pigmentaire/pigmentation trabéculaire : 1er facteur de risque de poussée HTO, notamment si ALT (étude Glaucoma Laser Trial) ; facteur prédictif d’efficacité discutée pour la SLT

• GPN : 1 étude a montré la diminution des fluctuations de la PIO et une baisse de 2,1 mm Hg après SLT (El Mallah et al.)


Résultats : ALT vs SLTEfficacité

• comparable (Damji et al.), mais… ALT moins efficace si trabéculum peu pigmenté et si sujet < 40 ans

• 20%-30% baisse moyenne pour 60%-80% des patients


Résultats : ALT vs SLTEfficacité

• Echappement thérapeutique : efficacité moyenne de 3 ans

Etude SLT Suivi Taux de succès

Weinand et al.52 yeux, 2006

1 an2 ans4 ans

60%53%44%

Juzych et al.41 yeux, 2004

1 an2 ans4 ans

68%52% 38%

Gracner et al.36 yeux, 2003

1 an2 ans4 ans

98%82%71%

Juzych et al.


Résultats : ALT vs SLTSécurité et effets secondaires

• Sécurité : SLT > ALT

Préférer le SLT à l’ALT si possible Ne pas oublier l’ALT comme alternative thérapeutique possible

en cas d’inaccessibilité au SLT


Traitement médical vs laser

Etude Méthodologie Population Suivi Résultats

Glaucoma Laser Trial (GLT)1990

ALT vs timolol :1 œil ALT (2 fois 180°), l’autre timolol

271 patients GPAO

2 à 9 ans(GLT follow up)

• Baisse de PIO les 2 premières années : - 9 mmHg (ALT) vs -7 mmHg (timolol) différence de 1,2 mmHg plus basse à 9 ans pour les yeux traités initialement par ALT

• Absence de ttt complémentaire à 2 ans : 44% (ALT) vs 30% (timolol) (p<0,001)

• Progression cv et papille : idem les 2 premières années puis moins fréquente > 2 ans dans le groupe ALT

Lai et al2004

SLT vs collyre (timolol, pilocarpine, IAC, latanoprost seul ou combiné)

58 patients GPAO/HTO

5 ans • Baisse de PIO moyenne : -8,6 +/-6,7 mmHg (SLT) vs -8,7 +/- 6,6 mmHg (collyre)

• Taux d’échec (PIO > 21 mmHg) : 17,2% (SLT) vs 27,6% (collyre)


Traitement médical vs laser

Etude Méthodologie Population Suivi Résultats

Nagar et al.2005

SLT (90°, 180°, 360°) vs latanoprost

167 patients GPAO/HTO

12 mois Baisse de PIO moyenne : - 12mmHg (latanoprost) vs -8 mmHg (SLT 90°), -10 mmHg (SLT 180°), -12 mmHg (SLT 360°)% yeux avec une baisse de PIO > 20% : 90% (latanoprost) vs 34% (SLT 90°), 65% (SLT 180°), 82% (SLT 360°)


Messages à retenir…

• SLT = traitement efficace à risque faible de tous les GPAO

• Echappement thérapeutique > 3 ans….mais retraitements possibles

• Efficacité SLT = ALT = traitement médicamenteux

• Permet d’alléger/simplifier certains traitements locaux et/ou de retarder la chirurgie


IRIDOPLASTIE


Objectif

• Fermeture de l’angle :

• Diminution de l’évacuation de l’humeur aqueuse

• Augmentation de la PIO

Rouvrir l’angle !!!


Classification des fermetures primitives de l’angle (Foster)

Suspicion de fermeture de l’angle

• Contact appositionnel entre iris périphérique et trabéculum postérieur > 270°• Mécanismes :

• Anatomique (+++) : bloc pupillaire +/- iris plateau intérêt gonioscopie et UBM • Anomalie dynamique et volumique de l’iris lors de la dilatation (Aptel et al.)

Fermeture primitive de l’angle

Stade précédent + :• Hypertonie oculaire et/ou synéchies antérieures périphériques• Papille et champ visuel normaux

Glaucome chronique par fermeture primitive de l’angle

Stade précédent + :• Neuropathie optique glaucomateuse (excavation papillaire et champ visuel anormal)


Définitions SYNDROME D’IRIS PLATEAU :

•Configuration d’iris plateau malgré une IP transfixiante

•Risque : évolution vers un GCFA

CONFIGURATION D’IRIS PLATEAU :

Insertion antérieure de l’iris

Épaisseur de la racine irienne augmentée

Antéroposition des corps ciliaires venant combler le sulcus ciliaire

Peut être combiné à un bloc pupillaire


Quand réaliser une iridoplastie ?

• Angle irido-cornéen fermé malgré IP fonctionnelle = syndrome d’iris plateau

• Hypertonie oculaire traitée médicalement

Absence de SAP étendues (risque de réaction inflammatoire hypertone majeure ++)

gonioscopie dynamique+

=


…en pratique

• Préparation :

• 1h avant le laser : 1 goutte d’apraclonidine 1%

• Pilocarpine 2% pour tendre la racine de l’iris

• Après le laser :

• Contrôle PIO : 1h après et 1 semaine après

• Collyre corticostéroïde , 3-4/j pendant 7j

• Diminution progressive du traitement hypotonisant local selon la PIO


• Verre : Abraham ou CGA

• Taille du spot : 300-500µ le plus périphérique possible

• Energie : 300 à 500 mW visualiser la rétraction de la base de l’iris

• Durée des impacts : 0,5 s

• Nombre d’impacts : 20-40 impacts sur 360° (environ 2 impacts libres entre chaque tir)

…en pratique


Risques et complications

• Poussées inflammatoires trabéculectomie en urgence

• Mydriase séquellaire

• impacts endothéliaux

• Sd Urrets-Zavalia


Résultats

• Réouverture de l’angle éviter la formations de SAP moins de chirurgie filtrante

• Diminution du nombre de collyres hypotonisants, notamment myotiques

• Prévention de la détérioration de la neuropathie optique en raison de poussées de tension sur un angle étroit


AVANT IP : mécanisme mixte de bloc pupillaire et de configuration d’iris plateau


APRES IP : absence de bloc pupillaire visible mais angle toujours fermé : syndrome d’iris plateau


APRES IP + IRIDOPLASTIE : angle réouvert sur la moitié des méridiens


Images Dr Streho M

Image Dr Streho M

08/04/2015 Dr Mickaël Sellam - Rueil

Groupe 1: IP + Iridoplastie 14 yeux : 57,14% Bonne Réouverture (8yeux) Groupe 2 : IP + Iridoplastie 14 yeux: 42,85% Mauvaise Réouverture (6yeux)

Arbre décisionnel

À discuter en cas de cataracte dense

SLT ChirurgieCollyres

GPAO

Angle réouvert Gonioscopie

Facteur cristallinien

Iridoplastie

Iris plateau

Angle toujours fermé

Iridotomie périphérique

Angle irido-cornéen très étroit ou fermé

Phacoexérèse

Gonioscopie dynamique + UBM


Messages à retenir…..

• L’iridoplastie permet de rouvrir l’angle et d’éviter le glaucome chronique par fermeture de l’angle

• se réalise si hypertonie + IP inefficace sur configuration d’iris plateau : apport de l’UBM

• en l’absence de synéchies antérieures périphériques : apport de la gonioscopie dynamique

• attention aux paramètres de traitement : effets secondaires


MERCI DE VOTRE ATTENTION

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