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A. Le flux laminaire horizontal Enregistrez sur le disque dur

Il faut d'abord faire la distinction entre le flux laminaire horizontal intégral et le flux

laminaire horizontal partiel.

Dans le premier cas, l'air est pulsé de gauche à droite par la totalité d'une des

cloisons de la salle d'opérations et normalement repris par la totalité de la cloison

opposée. Le flux agit ainsi à l'instar d'un piston qui traite l'entièreté du local. ( Le

schéma qui montre aussi que les lames se reconstituent derrière le scialytique et

l'anesthésiste)

Dans le second cas, l'air est pulsé par un panneau limité en longueur à la largeur

minimum nécessaire à l'évolution de l'équipe opératoire (2,50 m à 3 m) . Les flancs

du panneau sont prolongés par des rideaux transparents souples ou rigides dont la

longueur correspond à la longueur nécessaire à l'équipe opératoire. L'air est repris

par l'intermédiaire des espaces ménagés entre les rideaux et les cloisons, et va se

perdre à l'opposé du panneau de pulsion (Voir schéma).

Les avantages du flux laminaire horizontal sont les suivants

a — il évite le dépôt des particules et donc des germes sur la champ opératoire. Il

faut savoir que l'équipe chirurgicale et plus particulièrement le chirurgien émet en

cours d'intervention entre 5.000 et 10.000 particules à la minute suivant son degré

d'activité physique ou de stress.

Ces particules sont émises essentiellement par le nu de la face et se trouvent en

suspension au-dessus du champ opératoire. Mais si l'on sait qu'une particule de 10

microns soumise à un flux laminaire horizontal de 50 cm/sec ne descend par suite du

phénomène de gravité que de 2 cm par mètre parcouru, on est tenté de croire

qu'aucune de ces particules ne pourrait arriver dans le champ lui-même.

b - L'installation du flux horizontal partiel ne nécessite pas d'aménagement de

structure important pour la salle.

Il peut être installé à partir de modules standards dans une salle existante. Les

appareils d'éclairage opératoire classiques peuvent être maintenus. Il en est de

même pour les appareils de distribution de fluides et courants, de contrôle ou de

radiodiagnostic suspendus ou accrochés à des potences.

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c - Si l'on se contente du flux partiel, c'est la solution qui, actuellement, permet le plus

facilement d'obtenir un résultat positif pour un budget minimum.

Par contre, les inconvénients du flux laminaire horizontal sont les suivants :

a) une des parois de la salle d'opération est entièrement envahie par les appareils de

pulsion. Pour ce qui est de la reprise dans le cas du flux laminaire intégral, la

seconde paroi est sérieusement occupée également.

b) Si la plaie opératoire est située en aval des membres de l'équipe opératoire, elle

risque de se trouver dans une zone non protégée.

B. Le flux laminaire vertical (Voir schéma)

Avantage.

Pour certaines interventions, cette formule est séduisante, car jamais une personne

ne sera située entre l'émission de l'air et le champ opératoire comme cela peut

arriver pour une arthroplastie de la hanche dans le cas du flux laminaire horizontal.

Inconvénients

a) Le scialytique doit être conçu de telle sorte qu'il oppose le moins de surface

possible à la pulsion de l'air. Ou bien, il faut éviter formellement de travailler dans son

"ombre" ce qui constitue une contrainte gênante.

b) L'émission des particules des membres de l'équipe aurait tendance à être

entraînée vers le champ opératoire et c'est pourquoi, il convient d'utiliser dans ce

cas, les casques ou les cagoules avec lesquels les équipes travaillent dans les

cellules de Charnley ou de Weber.

c) La solution est coûteuse et demande un temps d'installation plus important. Elle

n'existe qu'en flux partiel.

La cellule de Charnley (Voir schéma) est une enceinte créée par des parois

transparentes rigides suspendues déterminant un espace d'environ 3 m x 3 m dans

lequel se trouve donc la table d'opération. Les parois s'arrêtent à quelques cm du sol.

Cette table est disposée de telle sorte que la tête du patient et la partie supérieure de

son corps se trouvent à l'extérieur, ce qui permet aux anesthésistes d'intervenir sans

pénétrer dans la cellule. L'air filtré avec les filtres absolus est pulsé à une vitesse

d'environ 35 cm/sec. (environ 9 secondes pour descendre de 3 mètres de haut) avec

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un renouvellement complet de l'air de l'enceinte de 300 à 400 fois par heure. Cette formule

donne lieu à des turbulences, mais en dessous de la table.

Au sens strict, ce n'est pas un flux laminaire mais un flux directionnel.

Le personnel de l'équipe opératoire qui pénètre dans la cellule porte une blouse

imperméable en toile de parachute (Ventile) et sa tête est couverte au moyen d'un

casque (haume) spécial alimenté en air frais. L'air vicié est aspiré par l'intermédiaire

d'un tube qui est raccordé à l'extérieur de l'enceinte et ainsi l'on peut en toute

quiétude parler (moyennant un micro) ou transpirer sans produire de particules

contaminantes.

L'aspiration présente également l'avantage d'éliminer la totalité de l'air qui se trouve

dans le casque et le rend donc confortable par les courants d'air qu'elle provoque, ce

qui serait sinon parfaitement insupportable.

La cellule de Weber (Voir schéma)

La cellule réalisée à l'hôpital St Gall sous l'instigation du Professeur Weber est une

variante de la précédente, qui élimine un inconvénient de celle-ci.

En effet, dans la cellule de Charnley les turbulences créées pourraient engendrer un

mélange de l'air stérile venant du plafond avec celui qui est contaminé et traîne au

sol.

Dans cette variante, on élimine ces turbulences par une aspiration latérale située de

part et d'autre et au niveau de la table, dans des coffres aménagés dans les parois

de l'enceinte. Cela permet d'ailleurs d'augmenter la quantité d'air émis et de

provoquer 600 renouvellements d'air par heure. Cet air est pulsé à une vitesse de 50

cm/sec correspondant à un flux laminaire réel.

Il y a aussi une conception un peu différente du scaphandre.

Le plafond Allander ( Voir schéma - flux directionnel)

Si d'autres variantes aux précédentes existent, nous ne voulons pas les approfondir

parce que les différences sont trop peu sensibles ; mais nous pensons qu'il convient

quand même de parler du système Allander qui présente l'avantage d'une économie

certaine vis-à-vis des solutions déjà citées bien que n'offrant peut-être pas les

mêmes garanties. Le plafond du Professeur Suédois Allander de l'Institut Royal

Technique de Stockholm, consiste à pulser l'air stérile au travers d'un plafonnier

d'environ 2,50 m x 3 m. La vitesse à laquelle la pulsion est accomplie est de 18

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cm/sec. (200 renouvellements par heure) mais en périphérie, un rideau d'air, toujours

stérile, est pulsé à une vitesse plus rapide (30 cm/sec.) . Il crée donc une espèce de

paroi artificielle et invisible qui permet de garder à l'intérieur de la partie opératoire,

une surpression vis-à-vis de la partie périphérique de la salle.

Ce n'est qu'en fin de parcours, au niveau du sol, que l'air en surpression s'échappe

au travers du rideau et pénètre dans la salle; les reprises se font en périphérie des

parois de la salle. Cette solution qui ne relève pas du flux laminaire, permet d'obtenir

un maintien de l'air stérile dans la zone la plus délicate, elle n'empêche pas

l'utilisation d'un scialytique conventionnel.

En ce qui concerne la prophylaxie des particules émises par le personnel opératoire

en dessous du champ, Allander signale qu'il se produit à l'intérieur du rideau, le

même phénomène d'aspiration que celui que l'on : rencontre en prenant une douche.

En effet, l'aspiration créée par le déplacement des gouttelettes d'eau dans une

douche attire le rideau. Dans le cas qui nous occupe, la plus grande vitesse du

rideau d'air périphérique attire le flux d'air intérieur et dégage, par la même occasion,

le champ opératoire. Ainsi, les particules émises par les chirurgiens sont aspirées de

la zone critique par le rideau d'air.

C. La bulle chirurgicale (Voir schéma).

Nous ne pourrions clôturer ce thème sans parler de la bulle chirurgicale qui, sans

avoir atteint le développement qui assurerait pour elle un avenir certain, constitue

quand même un événement important dans le domaine de la chirurgie orthopédique

sous air stérile, mais ceci nous écarte trop loin de l'architecture. Elle fut employée

pour l'accouchement par césarienne de nouveau-nés axéniques.

A présent, la question se pose

Faut-il installer un flux laminaire ?

Il est difficile d'ignorer les faits suivants

1.. l'emploi du flux laminaire peut réduire de façon drastique le nombre de germes

dans l'air de l'enceinte opératoire ;

2 des germes de la même espèce que ceux de l'air de la salle d'opération peuvent

être isolés des plaies (Fitzgerald et al, J.Bone Joint Surg. 1242,1973)

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3. des bactéries, y compris des espèces peu virulentes, comme Staphylococcus

epidermidis ont été retrouvées dans des infections profondes survenues après

arthroplastie totale de la hanche ;

4. l'apparition d'une infection profonde après mise en place d'une prothèse totale de

hanche représente une catastrophe pour le patient : le coût d'une seule infection de

ce genre peut être équivalent ou dépasser le coût de l'installation d'un système à flux

laminaire.

C'est pourquoi, on peut conclure que l'installation d'un flux laminaire dans une salle

d'opération se justifie, mais seulement pour la pratique d'un groupe très sélectionné

d'interventions comme la mise en place de prothèses totales de hanche ou de

genou. A l'heure actuelle, l'emploi de flux laminaire n'est pas considéré comme

essentiel ni souhaitable pour la plupart des autres interventions chirurgicales.

La démonstration de ce qui précède a été apportée grâce à l'étude menée en Grande-

Bretagne par LIDWELL O.M. et al. [Brit. Med. Journal, 285 (Jul 3) : 10 - 14 (1982)].

Elle a été réalisée dans 19 hôpitaux entre 1975 et 1980; elle porte sur un total voisin de

8.000 arthroplasties de hanche exécutées sous diverses conditions :

- dans des salles d'opérations ventilées de façon conventionnelle

- dans des salles d'opérations avec flux laminaire horizontal

- dans des salles d'opérations avec flux laminaire vertical avec et sans paroi

- avec et sans antibioprophylaxie de protection peropératoire.

Le taux de contamination de l'air figure dans le tableau ci-dessous.

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Notons que :

1. il existe un parallélisme entre le nombre de germes obtenus lors du lavage de la

plaie en fin d'intervention et le nombre de germes dans l'air;

2. pour la réduction du nombre de germes dans l'air (et en définitive dans la plaie en

fonction de ce qui précède) :

a) le flux laminaire vertical est plus efficace que le flux laminaire horizontal;

b) le flux laminaire vertical doté de parois est plus efficace que sans parois;

c) les vêtements imperméables (VENTILE) avec extraction de l'air réduisent la

contamination de l'air par un facteur 3 dans une salle conventionnelle et par un

facteur 5 dans une enceinte à flux unidirectionnel vertical avec paroi.

La combinaison du flux laminaire de préférence vertical (FL), d'antibiothérapie

peropératoire (A), de blouses imperméables ventilées avec heaume (BV), peut

réduire les infections profondes tardives de 3,4 à 0,2 % comme le montre le schéma

ci-dessous qui indique les effets de réduction apportés par chacun des paramètres.

La stratégie la plus efficace consiste à suivre les étapes suivantes :

1. administration d'antibiotique adéquat,

2. emploi d'une enceinte à flux unidirectionnel vertical avec parois,

3. emploi de vêtements imperméables ventilés.