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Thèse pour l’obtention du diplôme de docteur en médecineTESNIERE Audrey02 octobre 2014

Directeur de thèse : Dr DOMPMARTIN Anne

Avis dermatologiques à distance : une enquête interrégionale.

02/10/2014 Thèse –A. Tesnière

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Introduction Matériel et Méthode Résultats

Problématique

Discussion

• Avis à distance « sauvages » de plus en plus nombreux

• Non valorisés• Sécurité des réseaux ?

Réflexion des dermatologues au sein de la Société Française de Dermatologie

02/10/2014 Thèse – A.Tesnière

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Introduction Matériel et Méthode Résultats

Objectifs de l’étude

Discussion

• Objectif principal

Obtenir un aperçu des avis dermatologiques demandés à distance, à l’aide de photographies numériques, smartphones ou tout autre support (TIC)

02/10/2014 Thèse – A. Tesnière

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Introduction Matériel et Méthode Résultats

Modèle de l’étude

Discussion

• Enquête entre le 1er octobre et le 30 novembre 2013 inclus

• Trois régions sélectionnées – Pays de la Loire, Rhône-Alpes, Basse-Normandie (centre

coordonnateur)– Coordonnateur local aidé d’un interne référent d’un CHU

donné par région (CHU de Nantes, de Grenoble et de Caen) – Questionnaire électronique (logiciel Google Drive )

• Disponible en ligne• 9 questions semi ouvertes

02/10/2014 Thèse – A. Tesnière

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Introduction Matériel et Méthode Résultats

Questionnaire

Discussion

23/09/2013 Thèse - JP Bouiller

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Introduction Matériel et Méthode Résultats

Analyse statistique

Discussion

• Données exportées sous forme de fichier Excel(Enregistrement direct des réponses au fil de l’eau )• Test du Chi2 d’homogénéité

– Etude bilatérale avec un seuil de significativité de 5%.

• Logiciel R software version 3.02 (The R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria).

02/10/2014 Thèse –A. Tesnière

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Caractéristiques de la population

Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

02/10/2014 Thèse – A Tesnière

• Trente praticiens• 2 PUPH : 28 avis• 10 PH : 160• 5 CCA : 40• 2 ASR : 17• 11 DL : 45

• 287 avis• Pays de la Loire : 141 avis• Basse-Normandie : 124• Rhône-Alpes : 22

Statut du médecin requis

PUPHPHCCAASRDL

PUPHPH

CCAASR

DL

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Pays de la Loire

Basse Normandie

Rhône-Alpes

8

Caractéristiques du médecin requérant

Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

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• Statut du médecin requérant– Médecin généraliste 30 %– Dermatologue libéral 29 %– Spécialiste 19 %

• Structure – Cabinet libéral 43 %– CHG 22 %– CHU 15 %

Statut du médecin requérant

MGDLInterneSpécialistePatientIDE

Médecin général-iste Dermatologue

Spécialiste

0

10

20

30

40

50

60

Libéral

CHG

CHU

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Analyse des interactions et supports

Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

02/10/2014 Thèse –A.Tesnière

• Interactions p value <0.0001

• Supports p value <0.0001

DermatologueMédecin généraliste

Spécialiste

05

101520253035404550

PUPH

PH

DL

dermatologueMédecin généraliste

Spécialiste

0

10

20

30

40

50

60

Smartphone

Mail personnel

Mail professionnel

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Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

02/10/2014 Thèse – A. Tesnière

Médecin généralisteDermatologue

Spécialiste

0

5

10

15

20

25

30

35

Dermatologie générale

Plaies

Cancérologie

Pédiatrie

Type de pathologie

p value <0.0001

Analyse du type de pathologie

MG : avis diagnostic et thérapeutiqueDermato avis thérapeutique

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Résultat

Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

02/10/2014 Thèse – A.Tesnière

Pédiatrie Dermatologie générale Cancérologie Plaies0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Avis ponctuel

Hospitalisation

Consultation

p value = 0.04 NS 60% avis ponctuel

28% cs programmée8%Hospitalisation 8%

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Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

02/10/2014 Thèse – A. Tesnière

Temps de réponse

Pédiatrie Dermatologie générale Cancérologie Plaies0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

sup à 15 min

5-15 min

0-5 min

p value = 0.007

80%<10mn

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Validité de l’étude

Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

02/10/2014 Thèse – A. Tesnière

• Taux de participation limité• 30 praticiens sur 60 jours• Absence d’exhaustivité des réponses• 1 région exclue de l’étude

• Non évaluation de la qualité des photographies– Photographies exploitables

• Difficulté d’évaluer le nombre de patients

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Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

02/10/2014 Thèse - A.Tesnière

• Prédominance du secteur hospitalier (80%)– Avis « d’hyperspécialité »– Meilleure disponibilité délai consultation– Nécessité d’hospitalisation

• Mode de communication– Médecins généralistes et smartphones

• Existence de réseaux ville-hôpital• Besoin d’un outil simple utilisé lors de leur cs

– Aucun avis en dermoscopie• Défaut d’équipement ?

Interactions entre praticiens

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Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

02/10/2014

• Pathologies les plus fréquentes– Pédiatrie, cancérologie, plaies• Adaptées à la téléexpertise

• Triage des consultations– 60 % avis ponctuels/suivis à distance– 30 % des avis de cancérologie ont nécessité une

consultation• Limite ++ de la téléexpertise

Thèse-A.Tesnière

Pathologies concernées

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Sécurité des informations échangées

Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

02/10/2014 Thèse-A.Tesnière

• Absence de système de cryptage• Smartphones +++

• Logiciels sécurisés non utilisés• Payants (Apycript)• Possibilité d’installation sur smartphones

• Gratuits (ASIP santé) 2012 • Absence d’identification malades et professionnels• Absence de traçabilité de l’information médicale

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Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

02/10/2014

• 80 % des avis en moins de 10 minutes– ≠ consultation traditionnelle moyenne 19 minutes– Temps humain médical épargné ≈ 29 h

• Augmentation de la charge de travail – Environ 13 avis par PH sur les 2 mois– Cependant • Réduction des coûts• Responsabilité médicale engagée +++

– Comment rémunérer ?• Modèle de rémunération forfaitaire ?

Thèse-A.Tesnière

Temps médical épargné et valorisation des actes

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Conclusion

Introduction Matériel et Méthode Résultats Discussion

02/10/2014

• Télédermatologie se développe en France depuis 20 ans– loi HPST et stratégie nationale de déploiement

• Cibles – EHPADs, santé des détenus, plaies, dépistage des pathologies

cancéreuses• Enquête non exhaustive confirme utilité avis à distance

– Conseils et débrouillage– Réseaux entre praticiens– Absence de sécurité– Absence de modèle de rémunération

Thèse – A.Tesnière

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• Mise en place d’une astreinte dermatologiqueTemps dédié à la télédermatologie Serveur sécuriséFiche patient standardisée imprimableRémunération forfaitaire

02/10/2013 Thèse – A. Tesnière

CONCLUSION / PROPOSITION

• La dermatologie est une spécialité adaptée pour la télémédecine

• Certaines pathologies sont nettement plus concernées : Cancérologie, pédiatrie plaie• Sous évaluation des demandes réelles en particulier au sein du CHU

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EMC Dermatologie : télédermatologie Thèse publiée dans Annales Dermatologie 2015