Madame K., 19 ans, consulte pour métrorragies. Elle se sait enceinte grâce à un test urinaire du commercepositif il y a 15 jours. Elle est en aménorrhée depuis 10 semaines et 3 jours. Elle a pour seul ATCD une faus-se couche spontanée il y a 6 mois, au terme de 6 semaines d'aménorrhée, traitée médicalement.II s'agit de métrorragies noirâtres, de minime abondance, avec caillots, apparues depuis 24 heures. II n'exis-te pas de douleurs pelviennes. L'examen clinique retrouve une tension artérielle à 110/60 mm Hg, un poulsà 64/mn. La température est à 37,3° C. L'abdomen est souple et indolore. L'examen au spéculum confirmel' origine endoutérine des saignements qui sont de couleur marron. Le toucher vaginal, indolore, retrouve unutérus antéversé antéfléchi, augmenté de volume, le col est d'aspect gravide, long, tonique, fermé et posté-rieur, on ne palpe pas de masse latéroutérine, Le cul de sac de Douglas est indolore. Son groupe sanguinest O+.

1. Décrivez l'aspect du col utérin gravide

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DOSSIER N°18 : Métrorragies du ter trimestre de grossesse

2. Quelles sont les principales causes de métrorragies du premier trimestre de grossesse?

3. L'échographie retrouve un embryon avec une activité cardiaque, dont le terme échographique est en rap-port avec le terme théorique. Les images suivantes sont soumises à votre interprétation.

4. Quel est votre traitement?

5. Malheureusement, madame K. revient vous voir en urgence 48 heures plus tard, car elle a expulsé spon-tanément en allant aux toilettes. II persiste des métrorragies d'abondance modérée. II existe par ailleurs desdouleurs hypogastriques rythmées, à type de crampes. L'examen clinique est sans particularité, en dehorsde la présence de quelques débris ovulaires intravaginaux. Quel est votre traitement immédiat?

6. Quel est votre traitement pour les jours suivants?

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Échographie sus-pubienne(coupe longitudinale)

Échographie sus-pubienne(coupe transversale)

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DOSSIER N°18

1. Décrivez l'aspect du col utérin gravide (15)

• Augmenté de volume (mais régulier) ..........................................................................................................5• Violacé, lilas ................................................................................................................................................5• Glaire cervicale coagulée ou absente.........................................................................................................5

2 Quelles sont les principales causes de métrorragies du premier trimestre de grossesse? (20)

• Grossesse extra utérine ..............................................................................................................................3• Môle hydatiforme............................................................................... .........................................................3• Fausse couche spontanée (grossesse arrêtée)....-..G....G.:u....

~e....................................................3• Insertion ovulaire basse ..............................................................................................................................3• Décollement trophoblastique (plus ou moins étendu).................................................................................3. Lyse d'un jumeau « évanescent »...............................................................................................................3• Idiopathique ................................................................................................................................................2

3. L'échographie retrouve un embryon avec une activité cardiaque, dont le terrine échographiqueest en rapport avec le terne théorique. Les images suivantes sont soumises à votre interprétation.(15)

• Décollement trophoblastique.......................................................................................................................5- partiel ..........................................................................................................................................................5• Menace de fausse couche .........................................................................................................................5

4. Quel est votre traitement? (15)

• Repos (arrêt de travail) ...............................................................................................................................3j • Arrêt des rapports sexuels .......................................................................................................................NC• Antispasmodiques .......................................................................................................................................3• Per os ou en suppositoires..........................................................................................................................3• Ex : Phloroglucinol/Spasfon®......................................................................................................................3• Ex : 4 à 6 lyocs par jour (ou 3 suppositoires par jour).............................................................................NC• Surveillance : métrorragies (abondance), douleurs hypogastriques, contrôle échographique dans une

semaine.......................................................................................................................................................3

5. Malheureusement, madame K revient vous voir en urgence 48 heures plus tard, car elle a expul-sé spontanément en allant aux toilettes. Il persiste des métrorragies d'abondance modérée. Il exis-te par ailleurs des douleurs hypogastriques rythmées, à type de crampes. L'examen clinique estsans particularité, en dehors de la présence de quelques débris ovulaires intravaginaux. Quel estvotre traitement immédiat? (20)

• Hospitalisation en gynécologie....................................................................................................................2- à jeun.......................................................................................................................................................NC- bilan préopératoire et consultation d'anesthésie........................................................................................2• Curetage utérin sous anesthésie générale .................................................................................................4- avec envoi des débris en anatomopathologie....yIj.t.................................................................................4• Antispasmodiques parentéraux en attendant le curetage (ex : phloroglucinol/Spasfon@)..........................4• Surveillance : douleurs, métrorragies, pouls, tension artérielle (oubli = 0) .................................................4

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6. Quel est votre traitement pour les jours suivants? (15)

• Rassurer la patiente sur la possibilité de grossesses ultérieures...............................................................3• Ocytociques : Méthergin® ( Méthylergométrine) per os (Il 5 gouttes 3 fois par jour pendant 5 jours) .........3• Pilule cestroprogestative séquentielle pour un cycle (ex : Ovanon®) .........................................................3• Traitement martial si nécessaire (selon résultats du bilan préopératoire) .................................................3• Surveillance : métrorragies, douleurs, température (oubli = 0)...................................................................3