DOSSIER N"25: Métrorragies à 9 SA

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Madame Sophie D., 37 ans, 2e pare 3e geste (2 accouchements normaux à terme) consulte aux urgencesgynécologiques en raison d'hémorragies génitales claires avec caillots. Elle se plaint également de douleurshypogastriques à type de contractions. Elle est à 9 SA. Elle est apyrétique, la pression artérielle est à 120/60mmHg, le pouls à 86/mn. L'abdomen est souple avec une douleur provoquée hypogastrique.

1. Détaillez votre examen au spéculum. Que recherchez-vous particulièrement?

2. L'examen au spéculum retrouve du sang clair d'abondance modérée venant de l'endocol, sans débris,avec quelques caillots. Le toucher vaginal retrouve un utérus de la taille d'une orange, antéversé, antéflechi,sensible et mobile. Le col est postérieur, un peu ramolli, déhiscent à l'orifice externe, alors que l'orifice inter-ne est fermé. Les culs-de-sac latéraux et de Douglas sont libres et indolores. Quels examens complémen-taires allez-vous prescrire?

3. Vous allez pratiquer une échographie pelvienne. Quels éléments allez-vous rechercher particulièrement?

4. Interprétez l'iconographie. (Quelles que soient les coupes, les images sont toujours équivalentes à celle-ci.)

5. Quelle doit être votre attitude thérapeutique?

6. Quels sont les effets indésirables possibles de votre traitement?

Echographie pelvienne(coupe transversale)

DOSSIER N°25

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1. Détaillez votre examen au spéculum. Que recherchez-vous particulièrement? (15)

• Pose du spéculum....................................................................................................................................NC- élimine une cause cervico-vaginale de saignement...................................................................................3- aspect des saignements : couleur, abondance ..........................................................................................3-caillots, .......................................................................................................................................................2- origine haute (endocol)...............................................................................................................................2- leucorrhées pathologiques .........,..„...........................................................................................................2- débris ovulaires, caduque, vésicules (en cas de môle) .............................................................................3

2 Quels examens complémentaires allez-vous prescrire? (20)i

• BIOLOGIE- groupe ABO Rhésus/RAI (oubli = 0) ..........................................................................................................6- f3HCG plasmatiques (oubli = 0) ..................................................................................................................8- TP/TCA/fibrinogène ionogramme créatinine glycémie protidémie . .........................................................NC

• IMAGERIE- échographie pelvienne ou endovaginale....................................................................................................6

3. Vous allez pratiquer une échographie pelvienne. Quels éléments allez-vous rechercher particu-lièrement? (20)

• L'utérus........................................................................................................................................................2- sa taille .......................................................................................................................................................2- son contenu : vide, caillots, sac gestationnel .............................................................................................2- sac gestationnel : nombre et siège, insertion.............................................................................................2- en cas de sac gestationnel : recherche d'un décollement trophoblastique ...............................................2- en cas d'embryon visible : recherche de la vitalité : activité cardiaque .....................................................2• Recherche de signes échographiques de môle.................................................................................._.......2• Recherche d'un neuf clair (image aplatie anéchogène sans écho embryonnaire) .....................................2* Visualisation des ovaires.............................................................................................................................1- recherche d'une masse latéro-utérine........................................................................................................2• Recherche de liquide (déclive, mobile, anéchogène) dans le cul-de-sac de Douglas ...............................1

4. Interprétez l'iconographie. (Quelles que soient les coupes, les images sont toujours équivalentesà celle-ci) (15)

• Hospitaliser..................................................................................................................................................2- curetage (révision utérine)..........................................................................................................................6- aspiration endo-utérine...............................................................................................................................3- sous anesthésie générale .......................................................................................................................NC- examen anatomo-pathologique des débris (oubli = 0) ...............................................................................3

• Prévention de l'alto-immunisation Rhésus si Rh- : gammaglobulines antiD I V (oubli = 0).........................3

• Surveillance (oubli = 0)................................................................................................................................3

• Image aplatie anéchogène à parois fines sans écho embryonnaire, correspondant à un veuf clair .......... 9• Pas de masse latéro-utérine .......................................................................................................................2• Pas de liquide dans le cul-de-sac de Douglas............................................................................................2• Conclusion : grossesse arrêtée sur ceuf clair .............................................................................................2

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5. Quelle doit être votre attitude thérapeutique? (20)

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6. Quels sont les effets indésirables possibles de votre traitement? (10)