Les médicaments de l’insomnie

Dr Agnès BRION

Service des Pathologies du Sommeil- Hôpital Universitaire La Pitié Salpêtrière

Dr Isabelle POIROT

Unité de sommeil-CHRU de Lille

JenAiMarre des donneurs d’alerte

En France…état des lieux de la consommation

En Europe …

NB: Données sur l’ensemble des anxiolytiques et des hypnotiques

Evolution de la consommation

Quelle place pour les médicaments?Le stratégie n’est pas la même en fonction:

• Insomnie transitoire vs insomnie chronique

• Selon la comorbidité:• Autre trouble du sommeil:

• SJSR, trouble respiratoire du sommeil

• Pathologie médicale (ex. douleurs) • Pathologie psychiatrique (ex. dépression)

• Primo prescription ou prescription ancienne

• L’automédication est fréquente• Pharmacie familiale: BZD du conjoint ou du parent• Antihistaminiques délivrés sans ordonnance• Traitements à base de plantes

Resituer la prescription dans la prise en charge globale de

l’insomnie

Le choix du produit,quelques remarques de

pharmacocinétique:T max = temps d’apparition de la

concentration maximale sanguine.½ vie d’élimination = temps au bout duquel

la concentration dans le plasma n’est plus que de la moitié de la concentration initiale. Paramètre particulièrement important quand le médicament est administré sur une longue période.

Lorsqu’un traitement est interrompu, il faut attendre 5 ½ vies pour qu’il soit éliminé à 90%.

Seuil de l'effet lié à la phase de distribution

Concentration

plasmatique

Demi-viesD'élimination

Concentration

plasmatique

Élimination lente

Élimination rapide

jours

L’arsenal thérapeutique

Benzodiazepines

4 effets en commun:•Anxiolytique et sédatif•Myorelaxant•Anticonvulsivant•Amnésiant

AccoutumanceUtilisation en clinique : troubles anxieux, insomnie, contractures, désordres spastiques, certaines formes d’épilepsies, prémédications, sédation…. Sevrage alcoolique, phases aiguës psychotiques avec hyperexcitation, agressivité.

Mécanisme d’action des benzodiazépines

• BZDs : action sur le site des BZDs

• Z-drugs : action sur subunit α

Récepteur GABAStructure pentamérique2 SU α et β + 1 SU γ

Passage du Cl-

Effets des BZD sur le sommeil

• Sur le sommeil• Diminution de la latence du sommeil• Diminution des éveils intra sommeil• Augmentation de la durée du sommeil

Sur la microstructure du sommeil:• Diminution du sommeil lent profond• Diminution du sommeil paradoxal• Augmentation du sommeil lent léger

BZD : effets secondaires

• Sédation (risque d’accident)• Dépresseurs respiratoires • Interactions médicamenteuses :

• Hypnotiques• Antidépresseurs• Neuroleptiques• Antiépileptiques• Opiacés• Sédatifs antihistaminiques• Alcool

• Prévenir les patients du risque d’interaction +++• Potentialisation des effets sédatifs +++

L’affaire à suivre….

½ vie courte < 10h

½ vie intermédiaire 10h-24h

½ vie longue >24h

Benzodiazépines à demi-vie longue.

Produit T max (h) ½ vie (h)

Prazépam (Lysanxia®) 4 à 6 78

Clobazam (Urbanyl ®) 2 50

Clorazepate bipotassique (Tranxène ®)

1 40

Diazépam (Valium ®) 0,5 à 1 32

Nitrazépam (Mogadon ®) 2 25

BDZ à demi-vie intermédiaire et courte.

Produits T max (h) ½ vie (h)

Chlordiazepoxide(Librax ®)

2 à 4 20 à 24

Bromazépam (Lexomil ®) 1 à 4 20Estrazolam (Nuctalon ®) 2,6 17

Flunitrazépam (Rohypnol ®)

1 19

Lorazepam (Temesta ®) 0,5 à 4 10 à 20Alprazolam (Xanax ®) 0,5 à 2 10 à 20

Lormétazépam(Noctamide ®)

2 à 3 10

Oxazepam (Seresta ®) 2 8Loprazolam (Havlane ®) 1 8

Témazépam (Normison ®) 0,5 à 0,8 5 à 8

Transformations métaboliques hépatiques des principales BZD

ChlordiazépoxideLibrium®

Tranxène ®(clorazépate transfo gastrique)

PrazépamLysanxia ®

Hydroxyprazépam

MédazépamNobrium ®

DiazépamValium ®

Témazépam

Démoxepam

N-méthyl-diazépam

OxazépamSéresta ®

LorazépamTémesta ®

Bromazépamlexomil ®Dérivés glucuroconjugés (inactivation)

Élimination urinaire

Apparentés aux BZD: demi-vie courte

Produits T max (h) ½ vie (h)

Zopiclone(Imovane ®)

1,5 à 2 5

Zolpidem(Stilnox ®)

0,5 à 3 2,4

Hypnotiques utilisés à long terme• Perte d’efficacité

• Demi vie courte et intermédiaire – 2 semaines • Demi vie prolongée - 3 à 4 semaines • Zopiclone (Imovane) et le Zolpidem (Stilnox) toujours efficace après 1

mois

• L’architecture du sommeil reste perturbé• Sommeil lent profond ↓• Sommeil paradoxal ↓• Sommeil lent léger ↑

• Diminution de la capacité de liaison des benzodiazépines au récepteur GABA A

BZD : sevrage• Mécanisme du syndrome de sevrage :

• Sommeil « artificiel » remplacé par insomnie et cauchemars.

• Relâchement musculaire remplacé par tensions et contractions musculaires

• Sérénité remplacée par anxiété et panique• Effet anticonvulsivant remplacé par des crises

d’épilepsie.

• Effet rebond sur tous les systèmes sous influence des BZD.

• Mécanismes excitateurs sur le cerveau et le système nerveux périphériques (hyperexcitabilité)

Sevrage et sommeil

• «rebond» d’insomnie :• Des troubles d’endormissement • Une augmentation des éveils• Une diminution de la durée du sommeil • Rêves désagréables

• Des symptômes• demi-vie très courte - la nuit même• demi-vie courte - la nuit suivante• demi-vie longue - 2-3 nuits après

BZD : sevrage• Symptômes :

• Anxiété, attaque de panique, agoraphobie, phobie sociale.

• Insomnie, cauchemars• Hypersensibilité aux stimuli sensoriels (bruits,

lumières, tacts…)• Distorsions des perceptions• Dépersonnalisation, sentiment d’irréalité.• Hallucinations visuelles, distorsion de l’image

du corps, perte de poids, douleurs, céphalées ….

• Dépression• Pensées paranoïaques• Agressivité, irritabilité, colère• Troubles de concentration.

Sevrage des hypnotiques• Les conditions pour commencer un sevrage :

• absence de stress important, • pas d'anxiété manifeste, • pas de dépression en évolution.

• Le sevrage

• Un seul hypnotique, de demi-vie intermédiaire• Sevrage d’un hypnotique à la fois• Diminution très progressif de la dose (1/4 de comprimé tous les 10 jours –

plusieurs semaines)• Sur 6 mois voire un an• Avec une qualité de sommeil stable • Techniques de relaxation, psychothérapie si le sevrage est difficile• Association d’un antidépresseur à petite dose

Les antidépresseurs sédatifs

Les antidépresseurs sédatifs

Les tricycliques: Amitriptyline (Elavil, Laroxyl) Trimipramine (Surmontil) Doxépine (Quitaxon)

Les tétracycliques Miansérine (Athymil)

Les IRS: Paroxétine (Deroxat)

Les IRSNS: Mirtazapine (Norset)

Antidépresseurs sédatifs

DCI Tmaxheures

T1/2heures

Dose ADT Dose hypno

Doxépine Quitaxon 2-8 20(10-30) 100-300 5-25

Amitriptyline Laroxyl

2-8 30(5-45) 100-300 5-25

Trimipramine Surmontil

2-8 25(15-40) 100-300 5-25

Mirtazapine Norset 1-3 25(13-40) 15-45 7.5-15

Effet des antidépresseurs

• Sur le sommeil• Diminue la latence du sommeil (types sédatifs)• Augmente la continuité du sommeil• Retarde l’apparition du sommeil paradoxal• Diminue la quantité de sommeil paradoxal• Augmente le sommeil lent en première partie de la nuit

• Sur l’éveil• Diminution de la vigilance• Somnolence diurne (durée de vie longue) en début

de traitement

L’utilisation des antidépresseurs

Les troubles de sommeil

• Dose très faible, 1/10 ou 1/20 des doses utilisées dans la dépression

• Peu ou pas de dépendance• Les patients n'augmentent pas les

doses• Durée de traitement dépend de

l’évolution de l’insomnie évaluation à 1 mois

La dépression

• Dose adéquate pour traiter la dépression

• Ne pas hésiter à augmenter les doses

• Association temporaire à un hypnotique

• Peu ou pas de dépendance• Les patients n'augmentent pas les

doses• Durée de traitement – au moins 3

mois (6 mois)

Les antihistaminiques

Bloquent les récepteurs H1 (cortex, hypothalamus (VLPO))

Effets Sur le sommeil• Diminue la latence du sommeil• Augmente la continuité du sommeil

Effets Sur l’éveil• Diminution de la vigilance• Somnolence diurne (durée de vie longue)

AntihistaminiquesT max (h) ½ vie (h)

Doxylamine succinate (Donormyl®)

2 10

Méprobamate + acéprométacine (Mépronizine ®)

1 à 3 6 à 16

Chlorazepate + acépromazine + acéprométazine(Noctran ®)

1 30 à 150

Niaprazine (Nopron ®) 1 96

Prométhazine chlorydrate (Phénergan ®)

1,5 à 3 10 à 15

Alimémazine tartrate (Théralène®)

? Prolongée

Antipsychotiques atypiques

• Schizophénie, manie, dépression

• 50% nouvelles prescriptions pour l’insomnie (sleep, 2013)

• Doses: 50-150• Troubles extra

pyramidaux

Mélatonine

• Troubles de rythme circadien• T max 20 – 60 minutes T ½

40 – 60 mins• Disponible en vente libre (1-

2mg)• Circadin 2mg LP -

Hypnotique

A éviter sur Internet!

La phytothérapie

• En vente libre• La mélisse, l’oranger, le tilleul

et la verveine odorant • En pharmacologie

• La valériane : effets objectives vs subjectives (↑SP SLP)

• Effets indésirables • Physiques / psychologiques

Millepertuis• Action sur les récepteurs 5HT 2,

adénosine, GABA A et GABA B, et glutamate

• Inhibiteur de la reuptake de sérotonine, noradrénaline et dopamine

• Métanalysis – plus efficace que placebo, efficacité égale aux ATD classiques, avec moins d’effets sécondaires

Les hypnotiques:Plus faciles à prescrire qu’à

sevrer Annoncer d’emblée les règles :

• Se sont d’excellents produits • Mais il faut éviter l’accoutumance• Cette prescription sera limitée dans le temps et non instaurée à

vie

Proposer éventuellement l’hypnotique en discontinu à la demande, 2 à 3 fois /semaine en fonction des moments repérés comme favorisant l’insomnie (par exemple l’insomnie du dimanche soir, ou celle qui précède ou suit une journée riche en stress...)

Pourquoi?