DEVELOPPEMENT NUMERIQUE DU TERRITOIRE

Dossier de demande et de suivi de subvention IDEM – Session 2015

l

Raison sociale du demandeur

Adresse du demandeur

Intitulé du projet

Aide sollicitée Montant en Euro

Aide Régionale DDNT :

Présentation du demandeur

Réception de la demande : Complet le :

Décision du : Soldé le :

Convention du : / /

/ Montant :

€

/ /

Date de début de l’opération :  . . / . . / . .

Cadre réservé DDNT

/ /

/ / / /

Présentation du demandeur

RAISON SOCIALE

Nom ou raison sociale : ................................................................................................................................................

N° Siret |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (14 chiffres) Date de création : …../……/…………

Forme juridique :

Association EPCI Syndicat mixte GIP

Collectivité territoriale Autres (précisez) :

Adresse du demandeur :

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Site WEB : ....................................................................................................

ACTIVITES

N° Naf : ………………… Assujetti à la TVA : oui non

Déclaration d’activité (organisme de formation, association) : … / … / ….

Objet social : .................................................................................................................................................................

Description de l’activité : ...............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

REPRESENTANT LEGAL/PROJET

Nom, prénom : ............................................................... Qualité/fonction : ..............................................................

Adresse : .......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Mel : ..............................................................................................................................................................................

Responsable du projet : ................................................................................................................................................

Nom, prénom : ............................................................... Tel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fonction : ......................................................................................................................................................................

Mel : ........................................................@............................................... Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

ASSISTANCE AU MONTAGE DE DOSSIER [ex : AMO, Prestataire conseil…]

Organisme : ..................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................................

Correspondant Nom : .................................................... Prénom : ...........................................................................

Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : .............................................................................................................

Description de la mission d’assistance :

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Présentation du projet

CONTEXTE GENERAL ET DESCRIPTION DU PROJET

Type 1 : Réflexion, Sensibilisation

Type 2 : Etude – Conseil

Type 3 : Expérimentation

Type 4 : Déploiement

Genèse [de l’idée au projet]

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Présentation générale du projet : (description)

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Intérêt du projet dans son contexte territorial

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Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s)

Pour ce projet :

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Extensions prévisionnelles :

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Objectifs poursuivis

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Principaux résultats attendus par le porteur après la réalisation de ce projet

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Impact sur l’économie régionale [attractivité, développement durable…]

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Principal bénéfice attendu des aides publiques

Conditionne la réalisation  Permet de redimensionner l’économie du projet 

Accélère la réalisation du projet  Autres bénéfices attendus 

GESTION ET PILOTAGE PREVU

Composition du Comité de pilotage

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Rôle, missions et fonctionnement

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MISE EN ŒUVRE DU PROJET

Actions et moyens mobilisés pour la mise en œuvre du ou des projets [équipe interne, partenaires externes, associés au programme, sous-traitance, fournisseurs, consultants…]

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Modalités de mise en œuvre financière [marchés publics, achats direct…..]

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Nature des dépenses [prestations, études, fournitures, équipements, investissements…]

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Calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération [indiquer les différentes phases, leurs durées et leurs articulations] :

Date début exécution : …../ …../…… Date fin exécution : …../…../…..

(Dernier paiement effectif)

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PARTENAIRES DU PROJET

Nom AdresseNature du

partenariat (1)Fait l’objet d’une

convention

(1) technologique, financière, ressources humaines…

LIVRABLES DU PROJET

Intitulé et type de livrableMutualisable

pour les acteurs IDEM

POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5)

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Plan de financement prévisionnelDépenses et recettes

Le projet génère t-il des recettes ? oui non

Si oui, remplir le tableau des recettes suivant :

RECETTES

TOTAL 0,00 € 0,00 €

(1) les dépenses sont à détailler et à présenter par poste de dépenses, « sous-projets », « lots » pour un appel d’offre, …(2) indiquer les modes de calcul: salaires bruts et charges (x par mois) X (y personnes) X (z mois) (cf. état des frais de personnel) 

Préciser le statut du personnel (contractuel, ingénieur, vacataire, et)

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Plan de financement prévisionnelRessources

(1) Désigner les structures : ministères, nom des collectivités et établissements publics dont organismes consulaires, …(2) Ne concerne que les emprunts directement liés à l'action envisagée(3) A détailler

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Monsieur Laurent BEAUVAISPrésidentRégion Basse-NormandieAbbaye-aux-DamesPlace Reine Mathilde - CS 5052314035 CAEN CEDEX 1

Affaire suivie : DDNT

Objet : Fiche d’engagement Lettre de demande de subvention

Attestation sur l’honneur

Je soussigné(e) (Nom – Prénom      

en qualité de représentant(e) légal(e)      

sollicite une subvention pour un montant de      €.

Pour l’opération : (Nom du projet) :      

J’atteste sur l’honneur :

- la régularité de la situation fiscale, sociale et environnementale de l’organisme que je représente,

- l’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier,

- avoir sollicité les aides publiques indiquées dans le plan de financement du projet détaillé ci-après.

Je m’engage à réaliser le projet sous réserve de l’octroi de l’aide qui me sera notifiée.

Je certifie que l’opération pour laquelle je sollicite une subvention n’est pas commencée.

J’ai pris connaissance des informations et m’engage à respecter les obligations du porteur de projet bénéficiaire si l’aide m’est attribuée.

Cachet Date Nom et signature du représentant légal

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DEPOT DU DOSSIER ET PIECES A JOINDRE

Les pièces justificatives suivantes sont demandées à l’appui du financement de votre projet :

Preuve de l’existence légale   :

extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné ;

pour les associations : copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la préfecture, statuts si subvention supérieure à 50 000 €

▪ pour les GIP : copie de la publication de l’arrêté d’approbation de la convention constitutive, et convention constitutive si subventions supérieures à 50 000 €.

Pour les associations et les GIP   :

▪ dernier bilan et compte de résultats approuvés par l’assemblée et le rapport du commissaire aux comptes s’il y en a un.

▪ extrait de délibération de l’organe compétent relative à la mise en œuvre du projet, à son financement et portant délégation.

Pour les collectivités   : la délibération précisant la demande de subvention.

Crédit-bail   : projet de contrat.

Un RIB (relevé d’identité bancaire ou postal)

Devis détaillés, projets de contrats ou tout autre document ,

datés et comportant l’indication de l’organisme qui les a établis, permettant d’apprécier le montant de la dépense.

Actes juridiques d’engagement des aides publiques déjà obtenues

▪ conventions, arrêtés. A défaut, attestation d’engagement ou lettre d’intention pour chacun des cofinancements publics sollicités, sur la base du modèle qui suit :

« Je soussigné ………., en qualité de représentant de …………, atteste qu’une aide financière sera apportée à ………… pour le projet correspondant aux critères suivants :

- intitulé de l’opération

- période d’exécution couverte par le cofinancement

- coût total subventionné

- montant total de la subvention

- montant de la subvention mobilisée en contrepartie (si différente de la subvention totale)

- assiette des dépenses correspondantes (si différente du coût total subventionné)

- date prévisionnelle de la décision d’attribution de la subvention

J’atteste également que cette aide financière ne comporte pas de crédits communautaires, de quelque fonds ou programme que ce soit, qu’elle n’est pas mobilisée, ni mobilisable en contrepartie d’aides communautaires autres que celle relative à la présente opération. »

Pour les demandes de subvention supérieures à 100 000 €

Une note relative au projet indiquant de façon précise :

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- Son objet, les objectifs poursuivis et les résultats attendus (sauf s'ils sont suffisamment détaillés dans la demande),

- Sa durée et son calendrier prévisionnel (sauf s'ils sont suffisamment détaillés dans la demande),

- Pour les entreprises, l'insertion du projet dans la stratégie économique et financière,

- Dans le cas d'un investissement physique, l'estimation de son coût de fonctionnement éventuel après sa mise en service,

- S'il y a lieu, ses conditions particulières de réalisation et la justification de son caractère fonctionnel. S'il s'agit d'une tranche ou d'une phase, leur intégration, dans le projet dans son ensemble avec indication du déroulement de celui-ci.

NB : Le service instructeur pourra demander les pièces complémentaires qu’il juge nécessaires à l’étude du dossier.

L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : info@idem-normandie.fr

ET par voie postale à :

REGION BASSE-NORMANDIEMonsieur Laurent BEAUVAIS Président du Conseil régional

Direction du Développement Numérique du TerritoireAbbaye aux Dames – Place Reine Matilde

CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1

Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09

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