02 aa p idem 2015 - dossier de candidature

Dossier de demande et de suivi de subvention IDEM – Session 2015

l

Raison sociale

du demandeur

Adresse du

demandeur

Intitulé du projet

Aide sollicitée

Montant en Euro

Aide Régionale DDNT :

Présentation du demandeur

Réception de la demande : Complet le :

Décision du : Soldé le :

Convention du : Montant : / /

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€

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Date de début de

l’opération :

. . / . . / . .

Cadre réservé DDNT

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Présentation du demandeur

RAISON SOCIALE

Nom ou raison sociale : ...................................................................................................................................................

N° Siret |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| (14 chiffres) Date de création : …../……/…………

Forme juridique :

Association EPCI Syndicat mixte GIP

Collectivité territoriale Autres (précisez) :

Adresse du demandeur :

..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Site WEB : .....................................................................................................

ACTIVITES

N° Naf : ………………… Assujetti à la TVA : oui non

Déclaration d’activité (organisme de formation, association) : … / … / ….

Objet social : ....................................................................................................................................................................

Description de l’activité : .................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

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REPRESENTANT LEGAL/PROJET

Nom, prénom : ................................................................ Qualité/fonction : ...............................................................

Adresse : .........................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Mel : .................................................................................................................................................................................

Responsable du projet : ..................................................................................................................................................

Nom, prénom : ................................................................ Tel : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fonction : .........................................................................................................................................................................

Mel : .........................................................@ ................................................ Fax : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

ASSISTANCE AU MONTAGE DE DOSSIER [ex : AMO, Prestataire conseil…]

Organisme : .....................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

Correspondant Nom : ..................................................... Prénom : ...........................................................................

Tél. : |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Mel : ...............................................................................................................

Description de la mission d’assistance :

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Présentation du projet

CONTEXTE GENERAL ET DESCRIPTION DU PROJET

Type 1 : Réflexion, Sensibilisation

Type 2 : Etude – Conseil

Type 3 : Expérimentation

Type 4 : Déploiement

Genèse [de l’idée au projet]

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Présentation générale du projet : (description)

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Intérêt du projet dans son contexte territorial

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Lieu de réalisation ou territoire(s) concerné(s)

Pour ce projet :

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Extensions prévisionnelles :

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Objectifs poursuivis

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Principaux résultats attendus par le porteur après la réalisation de ce projet

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Impact sur l’économie régionale [attractivité, développement durable…]

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Principal bénéfice attendu des aides publiques

Conditionne la réalisation Permet de redimensionner l’économie du projet

Accélère la réalisation du projet Autres bénéfices attendus

GESTION ET PILOTAGE PREVU

Composition du Comité de pilotage

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Rôle, missions et fonctionnement

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MISE EN ŒUVRE DU PROJET

Actions et moyens mobilisés pour la mise en œuvre du ou des projets [équipe interne, partenaires externes, associés au programme, sous-traitance, fournisseurs, consultants…]

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Modalités de mise en œuvre financière [marchés publics, achats direct…..]

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Nature des dépenses [prestations, études, fournitures, équipements, investissements…]

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Calendrier prévisionnel de réalisation de l’opération [indiquer les différentes phases, leurs durées et leurs articulations] :

Date début exécution : …../ …../…… Date fin exécution : …../…../…..

(Dernier paiement effectif)

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PARTENAIRES DU PROJET

Nom Adresse Nature du

partenariat (1) Fait l’objet d’une

convention

(1) technologique, financière, ressources humaines…

LIVRABLES DU PROJET

Intitulé et type de livrable

Mutualisable

pour les acteurs IDEM

POINTS D’ATTENTION LIES AU TYPE DE PROJET (cf. 2.5)

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Plan de financement prévisionnel Dépenses et recettes

Natures des dépenses (1) Montant HT

Montant réel supporté

TTC

FCTVA

TOTAL 0,00 € 0,00 €

I - Dépenses d'investissement

II - Dépenses de fonctionnement

III - Autres dépenses

Le projet génère t-il des recettes ? oui

non

Si oui, remplir le tableau des recettes suivant :

RECETTES

TOTAL 0,00 € 0,00 €

(1) les dépenses sont à détailler et à présenter par poste de dépenses, « sous-projets », « lots » pour un appel d’offre, … (2) indiquer les modes de calcul: salaires bruts et charges (x par mois) X (y personnes) X (z mois) (cf . état des frais de personnel)

Préciser le statut du personnel (contractuel, ingénieur, vacataire, et)


Plan de financement prévisionnel Ressources

RESSOURCES Montant % du montant

total

Obtenue

Aides publiques (1)

Conseil Régional (montant sollicité) le xx / xx / xxxx

Etat (3) le xx / xx / xxxx

le xx / xx / xxxx

le xx / xx / xxxx

Autres collectivités térritoriales

et leurs groupements (Communauté

de Communes, d'Agglomération,

Communauté Urbaine) (3) le xx / xx / xxxx

Autre (préciser) : le xx / xx / xxxx

TOTAL AIDES PUBLIQUES

Aides, y compris aides

privées (préciser)

Autofinancement

Fonds propres

Emprunts (2) le xx / xx / xxxx

Crédit-Bail le xx / xx / xxxxAutre (3) (preciser) le xx / xx / xxxx

TOTAL AIDES PRIVEES

TOTAL

(1) Désigner les structures : ministères, nom des collectivités et établissements publics dont organismes consulaires, … (2) Ne concerne que les emprunts directement liés à l'action envisagée

(3) A détailler


Monsieur Laurent BEAUVAIS Président

Région Basse-Normandie Abbaye-aux-Dames Place Reine Mathilde - CS 50523 14035 CAEN CEDEX 1

Affaire suivie : DDNT

Objet : Fiche d’engagement

Lettre de demande de subvention Attestation sur l’honneur

Je soussigné(e) (Nom – Prénom

en qualité de représentant(e) légal(e)

sollicite une subvention pour un montant de €.

Pour l’opération : (Nom du projet) :

J’atteste sur l’honneur :

- la régularité de la situation fiscale, sociale et environnementale de l’organisme que je représente,

- l’exactitude des renseignements indiqués dans le présent dossier,

- avoir sollicité les aides publiques indiquées dans le plan de financement du projet détaillé ci-après.

Je m’engage à réaliser le projet sous réserve de l’octroi de l’aide qui me sera notifiée.

Je certifie que l’opération pour laquelle je sollicite une subvention n’est pas commencée.

J’ai pris connaissance des informations et m’engage à respecter les obligations du porteur de projet bénéficiaire si l’aide m’est attribuée.

Cachet Date Nom et signature du représentant légal


DEPOT DU DOSSIER ET PIECES A JOINDRE

Les pièces justificatives suivantes sont demandées à l’appui du financement de votre projet :

Preuve de l’existence légale :

extrait Kbis, inscription au registre ou répertoire concerné ;

pour les associations : copie de la publication au JO ou du récépissé de déclaration à la préfecture, statuts si subvention supérieure à 50 000 €

▪ pour les GIP : copie de la publication de l’arrêté d’approbation de la convention constitutive, et convention constitutive si subventions supérieures à 50 000 €.

Pour les associations et les GIP :

▪ dernier bilan et compte de résultats approuvés par l’assemblée et le rapport du commissaire aux

comptes s’il y en a un.

▪ extrait de délibération de l’organe compétent relative à la mise en œuvre du projet, à son financement et portant délégation.

Pour les collectivités : la délibération précisant la demande de subvention.

Crédit-bail : projet de contrat.

Un RIB (relevé d’identité bancaire ou postal)

Devis détaillés, projets de contrats ou tout autre document,

datés et comportant l’indication de l’organisme qui les a établis, permettant d’apprécier le montant de la dépense.

Actes juridiques d’engagement des aides publiques déjà obtenues

▪ conventions, arrêtés. A défaut, attestation d’engagement ou lettre d’intention pour chacun des cofinancements publics sollicités, sur la base du modèle qui suit :

« Je soussigné ………., en qualité de représentant de …………, atteste qu’une aide financière sera

apportée à ………… pour le projet correspondant aux critères suivants :

- intitulé de l’opération

- période d’exécution couverte par le cofinancement

- coût total subventionné

- montant total de la subvention

- montant de la subvention mobilisée en contrepartie (si différente de la subvention totale)

- assiette des dépenses correspondantes (si différente du coût total subventionné)

- date prévisionnelle de la décision d’attribution de la subvention

J’atteste également que cette aide financière ne comporte pas de crédits communautaires, de quelque

fonds ou programme que ce soit, qu’elle n’est pas mobilisée, ni mobilisable en contrepartie d’aides communautaires autres que celle relative à la présente opération. »

Pour les demandes de subvention supérieures à 100 000 €

Une note relative au projet indiquant de façon précise :


- Son objet, les objectifs poursuivis et les résultats attendus (sauf s'ils sont suffisamment détaillés dans la demande),

- Sa durée et son calendrier prévisionnel (sauf s'ils sont suffisamment détaillés dans la demande),

- Pour les entreprises, l'insertion du projet dans la stratégie économique et financière,

- Dans le cas d'un investissement physique, l'estimation de son coût de fonctionnement éventuel après sa mise en service,

- S'il y a lieu, ses conditions particulières de réalisation et la justification de son caractère fonctionnel. S'il s'agit d'une tranche ou d'une phase, leur intégration, dans le projet dans son ensemble avec indication du déroulement de celui-ci.

NB : Le service instructeur pourra demander les pièces complémentaires qu’il juge nécessaires à l’étude du dossier.

L’ensemble du dossier est à retourner par courriel à : [email protected]

ET par voie postale à :

REGION BASSE-NORMANDIE Monsieur Laurent BEAUVAIS

Président du Conseil régional Direction du Développement Numérique du Territoire

Abbaye aux Dames – Place Reine Matilde

CS 50523 – 14035 CAEN CEDEX 1

Tel . : 02 31 06 79 01 - Fax. : 02 31 06 79 09

Internet

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