CHU ISSAD HASSANI BENI MESSOUSSERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE

PROFESSEUR M.ADJALI

MENOMETRORRAGIES PERIMENOPAUSIQUESMISE AU POINT DIAGNOSTIC ET THERAPEUTIQUE

DEFINITION 1

Selon l’OMS: La périménopause est la période pendant laquelle apparaissent les signes cliniques et/ou biologiques annoncent l’approche de la ménopause et au moins l’année qui suit les dernières règles

DEFINITION 2

Les métrorragies Périménopausiques sont définies comme un saignement >80 ml, durant >7j

un vrai probleme de santé publique car elles concernent environ 10% des femmes de cet age

PHYSIOPATHOLOGIEPlusieurs phénomènes sont intriqués

• L’hyperestrogénie

• Les troubles de l’hémostase

• Rupture de l’équilibre enzymatique tissulaire vasculaire

• Une angiogénèse anormale

Saignement endo-utérin

ATTITUDE DIAGNOSTIQUE

Interrogatoire et examen clinique Caractères des métrorragies Retentissement socio-professionnel et sexuel Signes d’anémie Palpation de l’abdomen,examen au spéculum et TV

Examen paraclinique de première intention

o Échographie pelvienne

À réaliser en première partie du cycle, elle permet

– D’éliminer une pathologie ovarienne– D’apprécier le myomètre – d’étudier l’endométre (ligne endocavitaire intacte et <

5mm)

Le Doppler apporte des informations complémentaires pour caractériser les anomalies endométriales et myométriales

L’hystéroscopie ou l’hystérosonographie peuvent être proposées en deuxième intention devant

– une anomalie endocavitaire suspectée à l’échographie,– en l’absence d’anomalie endocavitaire sur l’échographie

initiale– en cas d’échec du traitement médical, après 3 à 6mois

L’hystéroscopie est toutefois indiquée préférentiellement à l’hystérosonographie en cas de facteur de risque de cancer de l’endomètre (associée à une biopsie dirigée)

EXPLORATIONS ENDOCAVITAIRES

Il n’est pas recommandé de réaliser les hystéroscopies diagnostiques sous anesthésie générale

Il est préférable d’utiliser le sérum physiologique plutôt que le CO2 pour la réalisation d’une hystéroscopie diagnostique, en raison du risque moindre de douleurs et d’une meilleure visualisation de la cavité

L’hystéroscope rigide de faible diamètre, moins douloureux, doit être privilégié

Dans ces conditions, l’antibioprophylaxie, la préparation cervicale par misoprostol , la prescription systématique d’AINS ne sont pas recommandées.

Selon les recommandations du C.N.G.O.F.

Une biopsie d’endomètre doit être réalisée En cas de facteur de risque de cancer de l’endomètre Chez toute patiente après 45 ans

• La biopsie à la pipelle de Cormier après hystéroscopie diagnostique ou hystérosonographie est la méthode recommandée de première intention

• Le curetage diagnostique s/AG n’est pas recommandé en première intention

• Les biopsies dirigées sous hystéroscopie grâce à une pince introduite par le canal opérateur sont en cours d’évaluation.

LA BIOPSIE DE L’ENDOMETRE

L’IRM n’est pas recommandée en première intention pour le diagnostic étiologique

proposée en deuxième intention si utérus polymyomateux volumineux, pour

réaliser la cartographie des fibromes suspicion d’une adénomyose associée dans le

but d’optimiser la stratégie thérapeutique une évaluation endométriale à visée

diagnostique lorsque la cavité utérine est inaccessible

ÉTIOLOGIES DES MÉTRORRAGIES PRÉ_MÉNOPAUSIQUES

A/Causes locales ou endo utérines

Léiomyomes, polypes, adénomyose, traumatisme par corps étranger DIU

InfectieuseEndometrite chronique

NéoplasiqueEndomètre ou col

B/ causes non locales

Pathologie généralesDysfonction thyroïdien, hépatique, rénal

Causes iatrogènesAnticoagulants, CO, THS, Tamoxifène, CTC, psychotropes

Mode de vieObésité, tabac, toxiques

Troubles de l’hémostase