اجلمهورية التونسية وزارة حقوق اإلنسان

االنتقالية والعدالة

République Tunisienne

Ministère des Droits de l’Homme

et de la Justice Transitionnelle

+246 74 662 255: الفاكس - +246 74 662 252 :الهاتف –تونس 2222باردو – 4391مارس 2شارع

Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM +216 71 662 255

استمارة مهتفع بالعفو العام

..............................................................: و يكاها ذاريخ انىالدج....................................................................: ...............االسى و انهمة

...............................................:.....انهاذف................................ذاريخ اإلصذار.........................................: عــذد تطالح انرعريف انىطيــــح

...................................................................................................................................:.............................................انعىا

عذد األتاء ......اريم .......يطهك .........يرسورج ........اعسب :.انح انعائهيحانح................:..........................انثريذ االنكرروي

.............................................................انعااج اناذجح ع رنك ...........................:عى يذج االخرفاء ال : ؟هم اضطررخ نالخرفاء

...................................................................................................................................................................................................

..........................................................................يذج انثماء خارج ارض انىطعى ال: ؟رض انىطهم اضطررخ نههروب خارج أ

......................................................................................................................................................................اناذجح ع رنك انعااج

...................................................................................................................................................................................................

...........................................................................................:..انراريخ عذج يراخ يرج واحذج ال عى : ؟إيمافكهم ذى

........................................................................................................................................................................ (في كم يرج) انــــذج

..................................................................................................:.............................................. (في كم يرج) انصرح ته مافاإليذاريخ

عه انمضاء إحانحسراح و القإط دو يحاكح إطالق سراح إيذاع تانسج(: في كم يرج)يآل اإليماف

..................................................................(.......................................................................................................في كم يرج)انراريخ

عى ال: مالعذ االعر كحجس يكاسث هم ذى

..................................................................................................................................................ىعها

..................................................................................................................................................................................ذمذير ليرها

او االػتقالانصحيــح انىاتجــح ػه انتؼـذيــة انىضؼيح:

............................................ا وجذخ.سثح انسمىط...........................................................:...........ىعهــا اإلعـالـــح

......................................................................................................................................يا هــي ؟ أيــراض يسيــح

.................................................................................................................................................... أيــراض فسيـــح

........ ..............................................................................ذاريخها..... .نسج اتعذ انخروج ي : ......... داخم انعرمم: انىفاج

................................................................................................................................:................................أخزي مالحظاخ

......................................................................................................................................................................................

:نسجــه انمؼـاوـاج انمسهطــح ػه انمؼتقـم في ا (1

........................: ...............انحكـح ..: ..............................................انراريـخ : .......................................... األحكاو/ــىعـــذد انحك

: انمحكىو ته وــىع انؼقـــاب

...................................................................انـذج انمضـاج .............................: ...............كىو تها انــذج انح سجــــ -

ال ..............................:انثهغ جسئيا كهيا :؟ هم ذى خالصها ....... ......: ......................يثهغهـــا : انخطيـــح -

:انمؼـاوـاج تؼذ انسجــه (2

انـذج انفعهيح نهرالثح - :انرالثح اإلداريح................................... :...........................................................................................

................................................................................: ........................عــذدها يىييــــح -

اجلمهورية التونسية وزارة حقوق اإلنسان

االنتقالية والعدالة

République Tunisienne

Ministère des Droits de l’Homme

et de la Justice Transitionnelle

+246 74 662 255: الفاكس - +246 74 662 252 :الهاتف –تونس 2222باردو – 4391مارس 2شارع

Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM +216 71 662 255

...................................................................................: ......................عــذدها أسثىعيــح -

:كم أسثىعي أو أكثر -

ال عى :نحريــا ي انىظيفح انعىييحا *

اركرها عى ال(: عمار أويمىل )يكاسة اسريالء عه.......:........................................................................

ال ......................................انــذج عــى : انحريــا ي يىاصهح انذراســـح

عى ال :انحاصرج في انـرزق

.................................................................................................................................................................................:مالحظاخ

..............................................................................................................................................................................................

أحياا ال عى : يع ي انسفر و انرمم انرثثيد في يكا انسك

حريا ي دفرر عالج ال......... .................: .....انذج عى : حريا ي جـىاز سفر

: انتتثغانمهىيح قثم او /و انذراسيح ىضؼيحان

..........................................انسح................................................................انؤسسح انرعهييح:.................................انسرىي انرعهيي

..................................................................................................................................................(تانىسثح نهتالميذ و انطهثح) انطىح

..............................................................................................................................................................................................

.......................................................انىزارج/اإلدارج/نؤجراسى ا شاط حر أويىظف عىيي صاحة يهح حرج أجير عاطم ع انعم

.......................................................األجر.....................................................انىظيفح/انعم األلذييح في يرسى يرعالذ: انىضعيح انماىيح

.................................................انرذثح/انرصيف انهي .

........:.................................................................................................................................................................انىزارج/اإلدارج/عىا انؤسسح

.................................................. .....................................................ال عى عذد االخراط: االخراط تانصذوق انىطي نهضا االجراعي

.....................................................................................................................................حاالجراعي خراط تانصذوق انىطي نهرماعذ وانحيطحعذد اال

: انمهىيح تؼذ انخزوج مه انسجه أو/و انذراسيح انىضؼيح

ال عى :يىاصهح انذراسح

................................ ...............................................................................................................تعذ انخروج ي انسج يآل انشروع انخاص

انرفىيد فيها نهغير امطاع شاط انؤسسح :األسثاب ال عى : (ج)األصهي نهىظيفح/انعىدج نهعم

...............................................................................................................................................................................................أسثاب أخري

.....................................................................................:..................................................................................................؟يا هى انعم انثذيم

(ج)جذيذ( ج)لذيى: انرذثح/انرصيف انهي........................................عى ذاريخ انعىدج

..........................................................................................................................................................: ...................................انحانح انعائهيح

: انؼفى انؼاوأو انمهىيح تؼذ /و انذراسيحانىضؼيح

عى ال : يىاصهح انذراسح

انرفىيد فيها نهغير امطاع شاط انؤسسح :األسثاب ال (: ج)نهىظيفح األصهي/انعىدج نهعم

اجلمهورية التونسية وزارة حقوق اإلنسان

االنتقالية والعدالة

République Tunisienne

Ministère des Droits de l’Homme

et de la Justice Transitionnelle

+246 74 662 255: الفاكس - +246 74 662 252 :الهاتف –تونس 2222باردو – 4391مارس 2شارع

Avenue 2 Mars 1934, 2000 Bardo – Tunis – TélM +216 71 662 252 – FaxM +216 71 662 255

...............................................................................................................................................................................................أسثاب أخري

..............................................................................................................:.........................................................................؟يا هى انعم انثذيم

(ج)جذيذ( ج)لذيى: انرذثح /انرصيف انهي........................................عى ذاريخ انعىدج

......................................................................................................................................................................................:........انحانح انعائهيح

وسخح مه -2وسخح مه تطاقح تؼزيف وطىيح -1وخاصح تانىثائق انمؤيذج هاارفاقو يزج ضي ػه االستمارج تصحح انثياواخ انىاردج فيهاميشهذ انم *

شهادج في انتمتغ تانؼفى -6ح انساتقح وثيقح تثيه انمهى-5وثيقح تثيه انىضؼيح انمهىيح حانيا -4مضاميه والدج األتىاء في انكفانح -3انشهادج انؼهميح ان وجذخ

.انؼاو

اإلمضـــــــــــــــــــــــاء