“ O juste, subtil et puissant Opium !

Toi qui, au coeur du pauvre comme du riche,

Pour les blessures qui ne cicatriseront jamais

Et pour les angoisses qui induisent l’esprit rebellion

Apporte un baume adoucissant ; éloquent Opium ( Baudelaire )

Cas

Clinique

Femme âgée de 62 ans, sans allergie connue

ATCD médicaux :

syndrome métabolique ( diabète type II, dyslipidémie, hyperuricémie et obésité )

HTA

Maladie arthrosique diffuse, avec une gonarthrose gauche devenue très invalidante

Poids: 72 Taille : 165 BMI : 32

ATCD chirurgicaux :

Hystérectomie ( suites opératoires jugées douloureuses par la patiente )

Cure chirurgicale de varices sous ALR

Traitement en cours :

Tahor ; Glucophage ; Victoza;

Hytacand

Dafalgan jusqu’à 4g/jr

Tramadol LP 200 mg/jr

Parfois Profenid ( mais sensibilité

gastrique )

Indication opératoire : Arthroplastie du genou G

CPA : AG avec analgésie péri – neurale continue et PCA Morphine

Protocole AG : Propofol / Sufenta /Cisatracurium/ Sevoflurane

Analgésie multi – modale : paracétamol 2g ; néfopam 20 mg

SSPI : Cell Saver et Titration Douleur par de la Morphine IV selon protocole et surveillance habituelle ( score de Ramsay et monitorage FR, TA , FC et SpO2 )

EVA rapidement sup à 7, malgré les injections répétées de 3 mg de Morphine toutes les 5 min

Doses totales reçues : 25 mg de Morphine

Sédation excessive, R 3, pauses respiratoires sans désaturation

Sortie SSPI retardée et Transfert en USC

Première Question : Quelle est la dose limite ?

Concept de dose d’Alerte :

20 mg ou le 7 ième bolus de 3 mg

Comment s’appelle ce phénomène observé

en SSPI pour cette patiente ?

L’Hyperalgésie induite par les

Opioïdes

L’hyperalgésie secondaire

• Expression d’une sensibilisation

centrale ( hyperexcitabilité centrale

), témoin d’une plasticité neuronale

• Définition: sensibilité accrue à un

stimulus nociceptif

• Elle est associée à une allodynie

(douleur produite par un stimulus

non nociceptif).

Relation intensité destimulation/ réponse douloureuse

Hyperalgésie péricicatricielle

Douleur postopératoire

= Douleur inflammatoire

Hyperalgésie

Périphérique Centrale

Seuils nociceptifs – Von Frey Zone péricicatricielle

Joly et al. Anesthesiology 2005;103:147-55. Laparotomy

Rémif 0.05 ! g.kg-1.min-1 Rémif 0.40 ! g.kg-1.min-1

Rémif 0.40 ! g.kg-1.min-1 + Ket: 2 ! g.kg-1.min-1/48 h

* P < 0.01

Existent – ils des facteurs

prédictifs ?

Facteurs de variabilité de l’hyperalgésie centrale

• Individuels (génotype?).

• Sexe (! > " ) ? , âge (< 60 ans)?

• Préopératoires: hyperalgésie

préopératoire, douleur (durée, intensité),

morphinique. HIO démontrée pour de

petites doses équivalent morphine ( 42

mg )

• Peropératoires: type de chirurgie, dose de

morphinique. Les phénomènes de

sensibilisation se déclenchent en per -op

Gl/Go-coupJed

mu•opioid

r œptot

(lnh•bltory)

Gs-caupled

mu·oploid

r ceptor

{excita tory}

Morphiniques et sensibilisation centrale

Morphiniques- +

Présynaptique

Glutamate

Chirurgie

+

R !R NMDA

Ca2+

+PKC

NOSCOX 2

NO PG

++

+

Rivat et al. Anesthesiology 2002;96:381-91.

Postoperativeperiincisionalhyperalgesia

Increases

Postoperative pain

Opioid requirements

Residual pain after6 months (De Koch et al. Pain 2001)

Still present three monthsafter surgery (Ilkjaer et al. Pain 2000)

Implication

clinique de l’hyperalgésie péricicatricielle

Relation surface d’hyperalgésie et douleur à 6 mois

Eisenach. Reg Anesth Pain Med 2006;31:1-3.

Quelles mesures auraient pu être

prises pour éviter cette escalade ?

Hyperalgésie postopératoireMoyens de prévention

• Utilisation des substances antinociceptives et

antihyperalgésiantes:

- AINS

- Paracétamol

- Tramadol/néfopam

• Dans le cadre d’une analgésie

multimodale : justification de

l’Analgésie balancée ou

équilibrée et ALR

Substances analgésiques

• Antinociceptives

- hyperalgésiantes: morphiniques

- antihyperalgésiantes: paracétamol

AINS

néfopam

tramadol

• Antihyperalgésiantes et non antinociceptives:kétamine

gabapentine

anesthésiques locaux clonidine

adénosine

néostigmine

Inhibiteurs de COX-2

AINS et COX-2 centrale

Reuben et al. Anesthesiology 2006;104:411-6.

PGE2:

prono-

ciceptive

Effet présy-

naptique:

glutamate

Néfopam

Néfopam – Sites d’actionantihyperalgésique

Présynaptique

Postsynaptique

GluSP

AMPA NMDA

CCVD

CSVD

CSVDCCVD

Néfopam

Effets du néfopam sur des modèlesexpérimentaux d’hyperalgésie

!Modèledu rat neuropathique: prévention de l’hyperalgésie

(Biella et al. J Neurotrauma 2003;20:593-601).

!Modèlede l’incision plantaire:

20

16

12

8

4

0

Patte non incisée

Patte incisée + NaCl

Patte incisée + néfopam

J0 0 30 60 90 120Temps à J 1 (min)

Girard et al. Pharmacol Res

2001;44:541-5

Inc. Néf

Déla

ide

Retr

ait

(s)

Effet antihyperalgésique du néfopam

Néfopam – Prévention de l’hyperalgésie morphinique

Tirault et al. Anesth Analg 2006;102:110-7.

Néfopam et Titration de Morphine

Kapfer et al. Anesth Analg 2005;100:169-74

Hyperalgésie postopératoire

Moyens de prévention

Place de l’ALR

Allodynie péricicatricielle Laparotomie

Anesthésie péridurale

Lavand’homme et al. Anesthesiology 2005;103:813-20

Place de l’APD

Per Post

G1 IV IV

G2 IV Péri

G3 Péri Péri

G4 Péri IV

Antagonistes NMDA

Kétamine – Réduction de l’hyperalgésie péricicatricielle

Stubhaug et al. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:1124-32.

5 méta analyses

• Schmid et al. Pain 1999;82:111-25.

• McCartney et al. AnesthAnalg 2004;98:1385-400.

• Elia N, Tramer MR. Ketamine andpostoperative pain – a quantitative systematicreview of randomised trials. Pain 2005;113:61-70.

• Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E. Perioperative ketamine for acutepostoperative pain (Review). The CochraneCollaboration, 2006.

• Himmelseher, Durieux. Ketamine for perioperative pain management.Anesthesiology 2005;102:211-20.

Kétamine: prévention desdouleurs chroniques

postchirurgicales, avec un effet qui dure au delà des 5

½ vies d’élimination !

*P < 0.05

De Kock et al. Pain 2001;92:373-80.

G1: Control G3: IV intraop Ket (0.5 mg/kg4

! g.kg-1.min-1)No residual painat 6 months in the G3 group

Kétamine IV + APD -

Thoracotomie

Suzuki et al. Anesth Analg 2006;105:111-9.

Gabapentine (Neurotin*)

• Antiépileptique (1990)

• Traitement des douleurs neuropathiques

(1996)

• Traitement de la DPO (2002)

Nouveau dérivé: la prégabaline (Lyrica*)

Gabapentine – Sites d’actionantihyperalgésique

Présynaptique

Postsynaptique

GluSP

AMPA NMDA

CCVD

CSVD

CSVDCCVD

Gabapentine

Canaux calciques: sous unités "2#

Arikkath and Campbell. Curr Opin Neurobiol 2003;13:298-307.

Gabapentin

19 études postopératoiresEtudes La veille

au soir

Le matin

1-2 h avt la chir

Postop

12 - 2 = 300, 2 = 600

6 = 1200, 1 = 1800

1 = 300, 600, 900, 1200

-

1 400 400 -

2 400 400 400 x 4/j/5 et 8j

1 400 400 400 x 3/j/10j

1 - 1200 600 à 8, 16, 24 h

1 - 1200 1200 à 24 et 48 h

N = 1835 patients Doses en mg

Gabapentine - DPO

• Epargne morphinique (-30%, [IC 95% 33-26] P < 0,0001)

• Réduction des vomissements (OR = 0,58 [IC 95% 0,39-0,87] P = 0,008)

• Augmentation de l’incidence de la sédation (OR = 3,00 [2,00-4,51] P < 0,0001) et des vertiges (OR = 1,80 [1,14-2,82] P = 0,01).

17 étudesBossard et al. AFAR 2006;25:S136.

Trois méta analyses

• Seib RK, Paul JE. Can J Anesth 2006;53:461-

9.

• Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

• Ho KY, Gan TJ, Habib AS. Pain 2006.

Gabapentine – DPO repos/0-4h

Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

Gabapentine – DPO repos/20-24h

Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

Gabapentine – Epargne morphinique

Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

Gabapentine – Somnolence

Hurley et al. Reg Anesth Pain Med 2006;31:237-47.

Gabapentine: prévention des douleurs chroniques

postchirurgicales

Substances antihyperalgésiques: place dans une analgésie multimodale

• En association avec des:

- AINS

- morphiniques

Pré – Médication avec des Gabapentanoïdes

Recours à l’ALR

Autres méthodes d’anxiolyse

Revoir le protocole AG et maitrise de la prescription

d’opioïdes per – op

Utilisation d’agents anti – NMDA

Merci !