UNVERSITE BADJI Mokhtar FACULTE DE MEDECINE D’ANNABA DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE

SERVICE DE PARODONTOLOGIE

Dr ZAGHEZ http://zaghez.net76.net/

Polycopie de Parodontologie N°3

4ème Année Algies et Dysfonctions de l’appareil

Manducateur (ADAM) Plan

1. DEFINITIONS 2. HISTORIQUE : 3. EPIDEMIOLOGIE. 4 - SIGNES CLINIQUES ORIENTANT VERS UNE PATHOLOGIE TEMPORO-MANDIBULAIRE 4 - 1. DOULEURS

4 –1 - 1. Douleurs localisées aux régions auriculaire et pré-auriculaire 4 – 1 - 2. Douleurs oro-crânio-faciales

4 - 2. LIMITATION D'OUVERTURE BUCCALE 4 - 3. BRUITS ARTICULAIRES 4 - 4. BLOCAGE EN OUVERTURE BUCCALE 4 - 5. AUTRES SIGNES D'APPEL

5 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : 5 - 1. LES TRAUMATISMES

5 – 1 - 1. Nature des traumatismes 5 – 1 - 2. Conséquences intra-articulaires des traumatismes

a. La rétro-pulsion condylienne b. L’hémorragie intra-articulaire.

5 - 2. LES MALOCCLUSIONS DENTAIRES, LES DENTS MANQUANTES ET LES PROTHESES DENTAIRES DE MAUVAISE QUALITE.

5 – 2 - l. Contacts prématurés et interférences dentaires. 5 –2 - 2. Un guidage antérieur défectueux. 5 – 2 - 3. La perte de dimension verticale postérieure d'occlusion

5 – 3. TENSION PSYCHIQUE, STRESS EMOTIONNEL ET BRUXISME : 5 - 4. L'HYPERLAXITE LIGAMENTAIRE. 5 - 5. LA MAUVAISE POSTURE 5 - 6. LES AFFECTIONS RHUMATOLOGIQUES

6. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL 7. LE TRAITEMENT

7-1. SOULAGER LA DOULEUR 7 – 1 - 1. Les antalgiques.

a. Antalgiques de Classe 1. b. Antalgiques de Classe 2.

7 – 1 - 2. Les autres médications utiles 7 – 1 - 3. Cas particulier de la luxation bouche ouverte

7-2. LES METHODES DE TRAITEMENT NON-INVASIVES, ET REVERSIBLES 7 – 2 - 1. Les gouttières occlusales

La gouttière de décompression : La gouttière de repositionnement discal :

7 – 2 - 2. Les traitements adjuvants. a. Le régime alimentaire et mode masticatoire. b. La modification du comportement. c. La kinésithérapie d. Les « petits » moyens.

7-3 LA STABILISATION DU RESULTAT 7-4. LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX

Algies et Dysfonctions de l’appareil Manducateur (ADAM)

1. DEFINITIONS Le syndrome algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur ou SADAM connue aujourd’hui sous le nom d’ADAM est définit « comme un ensemble de signes musculaires (douleur, trismus) et articulaires (douleurs, bruits, limitation de l’ouverture buccal) de l’appareil manducateur et traduit un défaut d’adaptation de l’appareil manducateur à une dysfonction ». (Rozencweig 1996)

2. HISTORIQUE : Cette pathologie est désignée sous divers vocables correspondant historiquement au stade de connaissance de l’affection, ainsi nous sommes passés successivement de :

Syndrome de Costen.1934 Syndrome musculo-tendineux (Schwartz 1955), Syndrome dysfonctionnel de l'A.T.M. (Shore 1959), Syndrome oto-dentaire (Myrhaug 1969), Syndrome algo-dysfonctionnel musculo-tendineux

(Laskin 1969), Syndrome algo-dysfonctionnel de l'appareil manducateur (SADAM)

(Rozencweig 1970), Troubles occluso-mandibulaires (Gerber 1971), Processus auto-destructif (Drum 1975), Désordres cranio-mandibulaires (Farrar-McCarthy 1983), Algies et/ou dysfonctionnements de l'appareil

manducateur (A.D.A.M) (Rozencweig 1996).

3. EPIDEMIOLOGIE. Les ADAM sont particulièrement fréquents. Les épidémiologistes américains estiment que 20 % de la population est porteuse de cette pathologie et que 5% de cette population aurait besoin de traitement. Le rapport de l'American Academy of Cranio-Mandibular Disorders de 1990 cite une enquête épidémiologique portant sur un échantillon de patients non sélectionnés au sein duquel 75 % des sujets présentent au moins un signe de dysfonction de l'ATM. Dans 85 % des cas, la pathologie est bilatérale et le ratio femme-homme est de 8 à 9 pour 1.

4 - SIGNES CLINIQUES ORIENTANT VERS UNE PATHOLOGIE TEMPORO-MANDIBULAIRE Un ADAM peut s’exprimer par un large éventail de symptômes dominés par les douleurs. Nous allons passer en revue les signes d’appel les plus significatifs.

4 - 1. DOULEURS Tous les types de douleurs peuvent être rencontrés

- dans leur intensité : de la simple gêne jusqu'à la douleur intense ; - dans leur évolutivité : de l'algie fugace et épisodique jusqu'à la grande douleur quotidienne permanente ; - dans leur durée : de l'algie aiguë « symptôme » jusqu'à douleur chronique « maladie »; - dans leur siège : douleurs localisées aux régions auriculaire et pré-auriculaire ou diffuses oro-crânio-faciales.

4 –1 - 1. Douleurs localisées aux régions auriculaire et pré-auriculaire Ces douleurs peuvent siéger dans le conduit auditif externe en imposant pour une otalgie. Elles peuvent également se situer en avant du tragus. Ces dernières sont en général parfaitement localisées par le patient qui pointe du doigt la zone douloureuse. Ces douleurs sont aggravées par les mouvements articulaires (ouverture-fermeture buccale, diduction et protraction). Elles s'accompagnent parfois de limitation d'ouverture buccale. 4 – 1 - 2. Douleurs oro-crânio-faciales Dans les cas les plus typiques, ces douleurs débutent dans la région zygomatique puis irradient vers les régions temporale, oculaire, mastoïdienne, occipitale, cervicale postérieure puis trapézienne. Parfois, elles sont localisées à une des régions pré-citées et correspondent alors soit à des douleurs dites référées soit à des douleurs en regard des zones d'insertion musculaire (malaire, mastoïde). Ces douleurs résultent de la contraction anormale des muscles de la tête et du cou. Elles sont à type de tensions, de sensations d'étirement musculaire, de crampes. L'intensité de ces douleurs est souvent maximale au réveil, s'atténuant au cours de la matinée, s'aggravant dans les situations de stress. Les mouvements articulaires ont peu d'influence ou parfois tendent à en diminuer la force. 4 - 2. LIMITATION D'OUVERTURE BUCCALE La limitation d'ouverture buccale peut être permanente perturbant l'alimentation, troublant la vie sociale (élocution, bâillement). La limitation est parfois intermittente. Le patient connaît alors souvent les mouvements qui déclenchent le blocage ainsi que ceux qui permettent de le réduire. 4 - 3. BRUITS ARTICULAIRES Une ATM fonctionnant normalement ne fait pas de bruit. Les bruits peuvent être qualifiés par le patient de :

- Claquements : on en distingue plusieurs types : · Claquement intermittent unique banal, · Claquement unique en fin d'ouverture buccale, · Claquement double dit « réciproque » survenant systématiquement à l'ouverture et à la fermeture ;

- Craquement : bruit correspondant à un claquement de forte intensité ; - Crépitations : comparées à une sensation de sable intra-articulaire. 4 - 4. BLOCAGE EN OUVERTURE BUCCALE Le blocage en ouverture buccale est lié à une luxation condylo-temporale. II est très douloureux et impose une réduction rapide par la manœuvre dite de Nélaton.

Dans les cas de blocages itératifs en ouverture. le patient sait, en général, réduire seul sa luxation. 4 - 5. AUTRES SIGNES D'APPEL D'autres signes peuvent être rapportés, fréquents en pathologie otologique ou audiologique, mais parfois liés à un ADAM. Ce sont :

- Certains acouphènes qui dans les cas typiques voient leur intensité varier lors des mouvements articulaires, - Des vertiges ou sensations vertigineuses.

Au terme de l'examen On peut souvent classer le patient dans un des deux grands cadres cliniques des ADAM : - l'ADAM musculaire :

· Les douleurs sont diffuses. à type de tension. de crampes, elles ne sont pas modifiées par la mastication, elles prédominent le matin et s'atténuent après une période de « déverrouillage ».

· L’examen objectif des anomalies musculaires, une amplitude normale des mouvements sans bruit articulaire ;

- l'ADAM articulaire :

· Les douleurs sont pré-tragiennes, profondes, elles s'aggravent à la mastication et prédominent le soir, · l'examen trouve des bruits articulaires et éventuellement une limitation d'amplitude des mouvements.

· En pratique : les choses sont souvent moins simples et schématiques du fait :

- de l'association possible de ces deux types de pathologies, - de la variabilité dans le temps et dans le mode d'expression de la douleur.

Deux épreuves simples peuvent aider à différencier ADAM musculaire et articulaire :

- le test dit « du bâton de bois » : il est demandé au patient de mordre sur un morceau de bois dur (crayon) placé dans la région des molaires postérieures du côté douloureux : le soulagement de la douleur est en faveur d'une pathologie articulaire, apparition ou l'augmentation de la douleur du côté opposé orientent vers

une pathologie musculaire ; - l'appréciation de la résilience de la mandibule : testée par la pression sur les

incisives inférieures, bouche ouverte au maximum, sa présence signe l'ADAM musculaire, son absence l'ADAM articulaire.

5 DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE : 5 - 1. LES TRAUMATISMES Les traumatismes représentent une cause reconnue d'ADAM articulaire. 5 – 1 - 1. Nature des traumatismes

Ils peuvent être : - Directs : traumatisme facial avec contusion de la région articulaire par gifle,

accident, coup de poing..., - Indirects : traumatisme du menton, traumatisme cervical, mais aussi intubation difficile lors d'une anesthésie générale, avulsion dentaire difficile, travaux dentaires fastidieux, traitement d'orthopédie dento-faciale...

5 – 1 - 2. Conséquences intra-articulaires des traumatismes

Certains traumatismes repoussent violemment le condyle en arrière, d'autres entraînent une hémorragie intra-articulaire. Les effets de ces lésions sont différents : a. La rétro-pulsion condylienne La rétro-pulsion condylienne a tendance à faire basculer le disque articulaire vers l'avant. A partir de là, la séquence pathologique est connue :

- Le stade de « luxation discale réductible » : Dans un premier temps, la bascule du disque est modérée. Les douleurs sont, en grande partie, fonction de la gravité de la luxation et de la compression, par le condyle, des nerfs et vaisseaux contenus dans le tissu rétro-discal. L'amplitude d'ouverture buccale est normale, mais, à l'ouverture, il se produit un bruit articulaire qui correspond au rattrapage du disque par le condyle. Ce premier bruit articulaire est d'autant plus tardif que la luxation est importante. A la fermeture, un second « clic » survient. C'est le claquement réciproque caractéristique de ce stade. - Le stade de « luxation discale irréductible » : Dans un second temps, le disque est complètement basculé en avant. Les douleurs sont importantes et l'ouverture buccale est limitée à la seule rotation condylienne ; la translation est rendue impossible par le disque luxé. On ne note pas de bruit articulaire.

b. L’hémorragie intra-articulaire. L'hémorragie intra-articulaire combinée à l'impotence fonctionnelle générée par le traumatisme aboutit à l'élaboration de brides intra-articulaires et à la constitution d'une sclérose capsulaire. Celles-ci peuvent perturber gravement la cinétique articulaire.

5-2. LES MALOCCLUSIONS DENTAIRES, LES DENTS MANQUANTES ET LES PROTHESES DENTAIRES DE MAUVAISE QUALITE. Les malocclusions dentaires, les dents manquantes et les prothèses dentaires de mauvaise qualité peuvent être génératrices d'ADAM par plusieurs biais. 5 – 2 - l. Contacts prématurés et interférences dentaires. Les contacts prématurés peuvent générer des contraintes musculaires pour faire glisser les dents jusqu'à la position d'occlusion de convenance. Les interférences dentaires entraînent une hyperactivité musculaire en imposant des mouvements d'évitement pour les contourner. 5 –2 - 2. Un guidage antérieur défectueux. Un guidage antérieur défectueux par défaut, comme observé dans les béances antérieures, peut être cause d'instabilité de l'occlusion. Cette dernière est compensée par une hyperactivité musculaire qui se révèle parfois douloureuse.

Un guidage antérieur défectueux par excès, comme celui observé dans les malocclusions de type Classe II division 2 (anomalie définie par une arcade dentaire mandibulaire en arrière de l'arcade maxillaire avec incisives centrales maxillaires linguo-versées) ou dans les grandes supraclusions, peut être responsable de compression articulaire par rétro-pulsion condylienne lors de la fermeture buccale. 5-2-3. La perte de dimension verticale postérieure d'occlusion La perte de la dimension verticale postérieure, dont l'exemple le plus caractéristique est représenté par la perte des deuxièmes molaires, va entraîner une compression articulaire dont les conséquences sont diverses : inflammation articulaire, luxation méniscale. On doit en rapprocher toutes les restaurations approximatives perturbant la dimension verticale postérieure. 5 – 3. TENSION PSYCHIQUE, STRESS EMOTIONNEL ET BRUXISME : Au sein des A.T.M, de même que dans les autres parties de l’appareil manducateur, il existe normalement un mécanisme de protection puisque des réflexes neuro musculaires. Tout facteur susceptible d’augmenter le tonus musculaire ( par exemple stress psychiques, tension émotionnelle des interférences occlusales, ou une douleur) peut entraîner l’apparition de trouble fonctionnels et de douleurs au niveau des muscles et des A.T.M. 5 - 4. L'HYPERLAXITE LIGAMENTAIRE. L'hyperlaxité ligamentaire est une pathologie très fréquente de la jeune femme. Elle permet des amplitudes de mouvements exagérés au niveau des ATM mais aussi au niveau d'autres articulations. II n'est pas rare de trouver, chez ces patientes, des antécédents d'entorse de cheville, de poignet... Au niveau de l'ATM, cette hyperlaxité est la cause de luxations dites « condylo-temporales » où le condyle passe en avant de l'éminence temporale. Elle se traduit par un bruit unique, survenant toujours au même moment du cycle masticatoire, en fin d'ouverture buccale. Parfois, cette luxation ne se réduit pas spontanément et la patiente se présente bloquée bouche ouverte. Cette situation impose un traitement d'urgence par la manœuvre de réduction manuelle de Nélaton. 5 - 5. LA MAUVAISE POSTURE Une mauvaise posture engendre un déséquilibre au niveau des muscles cervicaux, dorsaux et masticateurs. Les tensions musculaires qui en découlent peuvent potentialiser une autre cause d'ADAM. 5 - 6. LES AFFECTIONS RHUMATOLOGIQUES Certaines affections rhumatologiques sont connues pour leur possible localisation temporo-mandibulaire. II s'agit essentiellement de :

- la polyarthrite rhumatoïde, - le lupus érythémateux diffus disséminé, - plus rarement la goutte, le syndrome sec...

Elles entraînent une destruction progressive cartilagineuse puis osseuse des ATM.

6. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Le polymorphisme des douleurs des ADAM fait évoquer au diagnostic différentiel l'ensemble des algies oro-crânio faciales. I. LES ALGIES NEUROLOGIQUES

1. La migraine 2. L'algie vasculaire de la face 3. Les névralgies

a. La névralgie essentielle du trijumeau b. La névralgie essentielle du glosso-pharyngien.

4. Les céphalées de tension. II. LES ALGIES O.R.L.

1. Les sinusites aiguës 2. Les otalgies.

III. LES ALGIES D'ORIGINE DENTAIRE. Citons :

- les caries profondes, - la pulpite aiguë, - les lésions apicales, - les fêlures dentaires, - les accidents d'évolution des dents de sagesse, - certaines affections parodontales (gingivite ulcéro-nécrotique).

1V. LES ALGIES OPHTALMOLOGIQUES. V. LES ALGIES « RHUMATOLOGIQUES ».

1 La péri-artérite temporale (Maladie de Horton) 2 La maladie de Paget 3. La cervicarthrose.

7. LE TRAITEMENT Le traitement des ADAM ne peut se concevoir que dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire. Après une première étape incontournable d’établissement d’un diagnostic précis, il convient, successivement:

- de soulager la douleur, - de traiter la dysfonction, - d'éviter qu'elle ne récidive.

Dans un premier temps, le traitement des ADAM fait appel à des thérapeutiques réversibles, non-invasives et conservatrices. Celles-ci doivent être tentées durant une durée suffisante (entre six semaines et trois mois selon les auteurs) avant de conclure à leur inefficacité. Ce n'est que dans les cas d'échec de ces traitements que le recours aux thérapeutiques chirurgicales est indiqué,

On s'édicte comme règle de ne traiter que les pathologies temporo-mandibulaires douloureuses ou génératrices d'impotence fonctionnelle (limitation d'ouverture buccale). Toutes les dysfonctions ne sont donc pas traitées, Ainsi, un claquement simple, isolé de l'ATM ne justifie en aucun cas, à lui seul, une prise en charge thérapeutique.

7-1. SOULAGER LA DOULEUR 7 – 1 - 1. Les antalgiques.

L'existence de douleurs impose la prescription d'antalgiques. Il faut respecter les règles actuelles de prescription de ces traitements consistant à essayer les antalgiques d’efficacité croissante en sachant adapter les posologies. a. Antalgiques de Classe 1 ou (Palier 1).

Ils ont une action périphérique par inhibition de la synthèse des prostaglandines. Ce groupe comprend : - les salicylés dont l'Aspirine qui, en dehors de ses contre-indications, constitue, le produit anti-douleur de référence dans le domaine des ADAM, - le Paracétamol (Doliprane®, Dafalgan®, Efferalgan®). b. Antalgiques de Classe 2 ou (Palier 2).

Ils ont une action centrale sans avoir les inconvénients des morphiniques. Ce groupe comprend :

Les associations de produits de Classe 1 avec de la Codéine : association avec l'Aspirine (Véganine®), avec le Paracétamol (Co-Doliprane® Efferalgan Codéiné®, Dafalgan Codéiné®) - le Dextropropoxyphène (Diantalvic®, Propofan® 7 – 1 - 2. Les autres médications utiles

La prescription d'antalgiques est souvent combinée à celle : - de myorelaxants : Diazepam (Valium®). Tétrazépam (Myolastan®), Chlormézanone seul (Trancopal®) ou en association avec de l'Aspirine (Trancogésic®),

- d'anti-inflammatoires : Fénoprofène (Nalgésic®), Kétoprofène (Toprec®) - d'anxiolytiques : (Tranxène®), (Xanax®), (Lexomil®) - des antidépresseurs : (Laroxyl®), (Anafranil®)

7 – 1 - 3. Cas particulier de la luxation bouche ouverte Dans certains cas, le patient consulte en urgence, bouche bloquée en ouverture. Cette luxation condylo-temporale nécessite une réduction manuelle par la manœuvre de Nélaton. Celle-ci consiste en une prise par le praticien de la mandibule du patient en appuyant le pouce sur la face occlusale des molaires inférieures homolatérales à la luxation. Un mouvement en tiroir, vers le bas puis vers l'arrière, est alors effectué en douceur, sans aucune brusquerie.

Parfois, dans les cas datant de quelques heures ou survenant sur un terrain hypertonique, cette manœuvre `t doit être pratiquée sous anesthésie générale. 7-2. LES METHODES DE TRAITEMENT NON-INVASIVES, ET REVERSIBLES 7 – 2 - 1. Les gouttières occlusales Les gouttières occlusales sont des plaques de résine dont « la fonction première est d'éviter que le contrôle des rapports intermaxillaires soit géré par l'intercuspidation existante », (Dawson). Leur but est l'obtention d'une occlusion équilibrée qui soit déterminée par le patient. Les différents types de gouttières et leur mode d'action

· Les plaques de libération occlusale : - On en distingue : · La plaque partielle : placée en rétro-incisif, elle entraîne une désocclusion latérale et postérieure. Elle est très facile à confectionner et a une action rapide. Dès son action

obtenue, il est indispensable d'assurer un calage postérieur afin de protéger les ATM et d'éviter d'éventuels mouvements des dents en désocclusion;

· La plaque complète : elle recouvre la face occlusale de toutes les dents et comble, quand nécessaire, des espaces d'édentations ; - Leurs objectifs sont :

· de faire disparaître les malocclusions et les tensions musculaires qui en résultent ; · de provoquer la perte de la mémoire neuro-sensorielle et les réflexes engendrant

des anomalies de position mandibulaire. La gouttière de décompression :

- Elle peut être totale ou partielle, uni ou bilatérale - Son but est de décomprimer l'ATM et ainsi

de participer au traitement d'une inflammation intra-articulaire, d'aider à une « recapture » spontanée du disque en facilitant !a traction

postérieure du tissu rétro-discal. La gouttière de repositionnement discal :

- Elle assure une décompression postérieure et guide la mandibule vers l'avant lors de la fermeture buccale. - Son objectif théorique est d'ouvrir l’espace articulaire et de placer le condyle mandibulaire sous le disque luxé en avant.

- Précautions d'emploi :

Ce traitement est à la limite de la réversibilité, il ne doit être utilisé que durant une brève période. 7 – 2 - 2. Les traitements adjuvants. Ils sont primordiaux et ne doivent pas être négligés. a. Le régime alimentaire et mode masticatoire. Un régime alimentaire pâteux et une mastication bilatérale sont souvent préconisés pour mettre au repos les ATM. Dans tous les cas, les aliments durs ou à mastiquer unilatéralement et longtemps sont à proscrire : noix, noisettes, bonbons, caramels, chewing-gum, sandwiches, pommes, viandes fermes... b. La modification du comportement. L'incidence des facteurs psychologiques sur la pathologie de l'ATM est parfaitement connue. Les techniques permettant de modifier le comportement constituent une composante importante du traitement. Elles sont mises en place et suivies par le psychologue, par le psychiatre ou plus simplement parfois par le médecin traitant.

- La réduction des consommations excessives de café et de thé a pour but de diminuer le stress et la tension nerveuse,

- La relaxation et le bio-feed back enseignent au patient les façons de réduire et de contrôler les tensions nerveuses durant la journée,

- La prise en charge psychologique ou psychiatrique est particulièrement indiquée chez les patients douloureux chroniques qui ont tenté de multiples traitements et chez lesquels la douleur a un retentissement comportemental. Cette prise en charge ne doit pas être appréhendée comme un constat d'échec des autres traitements.

c. La kinésithérapie La rééducation planifiée doit être adaptée à la pathologie considérée. Idéalement, les techniques mobilisatrices doivent être associées aux traitements décrits précédemment. Le kinésithérapeute peut combiner différentes techniques :

- les ultra-sons et les massages intéressants pour leur effet anti-inflammatoire et antalgique, - les mobilisations actives et passives ont pour but d'améliorer la synchronisation des mouvements, - les exercices de maintien de posture et d'étirement, - les exercices de tonification musculaire, dits de renforcement, par la réalisation de mouvement contrariés.

Dans ce domaine, la règle qui veut que les mouvements de rééducation doivent être indolores peut être transgressée. Les mouvements qui déclenchent des douleurs doivent alors être impérativement précédés des massages ou d'application de chaleur. , d. Les « petits » moyens. Ils doivent être gardés en mémoire.

- l'application de chaud ou de froid, - la digito-pression, - l'acupuncture, - les sprays anesthésiques ou les injections intra-musculaires d'anesthésiques.

Les injections intra-articulaires de corticoïdes méritent une mention spéciale : largement préconisées par certains praticiens, elles ont un effet miraculeux sur l'inflammation et donc sur la douleur. Néanmoins, les délabrements cartilagineux qu'elles peuvent causer doivent en faire limiter la pratique. 7-3 LA STABILISATION DU RESULTAT La stabilisation du résultat constitue une phase essentielle du traitement qui fait appel à des techniques irréversibles.

- l’équilibration occlusale - les prothèses dentaires -.l’orthopédie dento-faciale

Dont le but est d'instaurer une occlusion dentaire fonctionnelle et esthétique. 7-4. LES TRAITEMENTS CHIRURGICAUX · Les méthodes non-invasives sont inefficaces dans 2 à 10 % des ADAM articulaires, selon

les auteurs. Ces échecs sont expliqués par l'existence de lésions intra-articulaires majeures : synovite, déformation ou destruction du disque, rétraction capsulaire. Elles se manifestent par deux signes majeurs :

- une limitation d'ouverture buccale qui affecte les gestes quotidiens d'hygiène et engendre une modification du régime alimentaire, une perturbation de la vie sociale. - des douleurs qui perturbent la vie quotidienne et amènent le patient à demander une thérapeutique radicale. Ces cas relèvent d'un traitement chirurgical.