Dernière version août 2014

Demande d’utilisation du bureau à la Maison IV de chiffre

Nom de la structure :

Adresse :

Code Postal : Ville :

Nom du Président-e :

Nom du trésorier-ière :

Adresse de facturation :

Code Postal : Ville :

N° tél de la structure :

Email de la structure :

Référent utilisation bureau :

N° de tél du référent :

Email du référent :

Activité précise de l’association (merci de joindre docs de présentation asso)

Dernière version août 2014

Date(s) et horaires de l’utilisation souhaitée :

Nature de l’utilisation du bureau

Nombre de personnes prévues :

Participation financière du public ? � Non � Oui, Combien …………………………………

Remarques et/ou besoins spécifiques :

Merci de renvoyer cette demande par email à asso@aprova84.org

REPONSE APROVA