Triathlon des PoilusDimanche 05 oct. 2014Lac de l’Ailette

4 épreuves

triathlon XS

2 triathlons enfants

triathlon M

1999-2002

2003-2006

FFTRI

5€ Onon-licencié

7€ OrelaiS*

60€ / l’équipe O

Triathlon des PoilusDimanche 05 octobre 2014- Lac de l’Ailette (base nautique)

A retourner à Mr JohnTodek - 6 rue des Lavats 02160 Longueval Barbonval - Mail : jfl t@hotmail.fr

programme10h Départ du triathlon XS (400 m / 10 KM / 3 km)

11h30 Départ du triathlon jeunes 8-11 ans (100 m / 2 KM / 1 Km)

12h Départ du triathlon jeunes 12-15 ans (200 m / 4 KM / 2 km)

13h15 Départ du triathlon m (1,5 km / 40 KM / 10 km)

Nom ......................................................... Prénom ...............................................................................

Adresse ...................................................................................................................................................

Ville ........................................................................................................ Code Postal f f f f f

Nationalité ................................... Sexe M O F O Date de naissance : f f f f f f f

Téléphone .................................. Mail ................................................................................................

O Licencié FFTri N° f f f f f f f f f f f f Club ...................................................(joindre la photocopie de la licence)

O NON Licencié : Joindre un certifi cat médical d’aptitude à la pratique du triathlon en compétition (mention obligatoire) de moins de 1 an

bulletin d’inscription 2014

Merci de libeller vos chèques à l’ordre du REIMS TRIATHLONJe soussigné(e) .............................................................................certifi e avoir pris connaissance du règlement et m’engage à m’y soumettre. Date : .......... / .......... / 2014 Signature :

OBLIGATOIRE

Autorisation parentale pour les mineursJe soussigné(e) ..........................................................autorise mon enfant à participer au triathlon.Date : .......... / .......... / 2014 Signature :

JEUNES

FFTRI

5€ Onon-licencié

7€ O

XS

FFTRI

10€ Onon-licencié

12€ O

M

FFTRI

28€ ONON-LICENcIé

48€ O

* Remplir 1 bulletin par participant. Ouvert aux licenciés uniquement.