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AMBULANCES NUIT & JOUR24H/24 - 02 33 26 60 50

Les Galopades du patrimoine13 septembre 2013

BULLETIN D'ENGAGEMENTBULLETIN D'ENGAGEMENTà retourner à ORNE HEBDO - 9, place Poulet-Malassis - BP 208 - 61006 Alençon Cedex

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Inscriptions : 6€ (8€ le jour de la course)Gratuit pour les enfants

Chèque à l'ordre de : Comité des Galopades

ATTENTION CLASSEMENT SCRATCHPOUR LES DEUX COURSES

Femmes et Hommes

Horaires Courses* Année de naissance

20 h 006 km

11 km

Etre né en 1997 et avant

Etre né en 1995 et avant

19 h 30 1,8 km Course enfants* Départ en commun

Nom : ......................................................... Prénom : ......................................

Adresse : ..........................................................................................................

..........................................................................................................................

Code postal : ................................ Téléphone : ...............................................

Ville : ................................................................................................................

Date de naissance : ..................................................................... Sexe H ou F

Adresse e-mail : ...............................................................................................

COURSE CHOISIE 6 km 11 km Course jeunes (Gratuit)

"Un coureur ne peut plus changer de course une fois le départ donnésous peine de disqualification (art. 19)"."Je soussigné déclare avoir pris connaissance du règlementde la course les Galopades du Patrimoine joint et déclare que tous les renseignements que je fournis sont exacts".Joindre un certificat médical de non contre-indication à la course à pied en compétition,ou copie d'une licence (voir article 5), y compris pour les enfants.

Date et signatureSignature des parents pour les mineurs

Recto Galopades 25/03/13 14:26 Page 1