Je suis praticien hospitalier responsable du

département d‘information médicale de

l’établissement.

A Uzès, nous avons fait de la PSSI, comme M. Jourdain

faisait de la prose, sans le savoir vraiment.

En préambule je voudrai dire que, sans le responsable

du service informatique, Mme Varin, professionnelle au du service informatique, Mme Varin, professionnelle au

fait des problèmes d’organisation d’un Si et de sécurité,

nous aurions été bien en peine de construire une

sécurité de notre SI fiable.

1

Etablissement de taille moyenne (ou petite), et dont la

répartition géographique des structures a forcément généré

des problèmes pour notre projet.

Il faut 1h30 pour rejoindre les structures les plus éloignées du

CH, et le réseau internet dont nous sommes tributaires a

longtemps été très lent et peu fiable.

Les structures médico-sociales partagent le même SI et le

même logiciel DPI.même logiciel DPI.

2

L’explosion de l’utilisation du SI se voit dans ces quelques

chiffres, de même que les choix d’architecture du réseau, qui

correspondent à l’arrivée du responsable informatique de

notre structure.

Le « voisinage réseau » touchait sa limite (des données très

confidentielles étaient accessibles en quelques clics de souris).

Nous sommes en phase d’installation de deux salles en miroir

permettant un plan de reprise d’activité à 0 minutes sur une permettant un plan de reprise d’activité à 0 minutes sur une

problématique informatique.

La jonction RPV est doublée sur les deux sites d’hospitalisation

temps plein

3

Dès mon arrivée dans l’établissement, j’ai été désigné « chef

de projet » dossier patient et j’ai conduit le passage du papier

au DPI.

Aujourd’hui, le DPI n’est pratiquement plus contesté.

L’organisation de la saisie fait que la plupart des soignants font

du RIM Psy sans le savoir.

4

Les risques vus par le chef de projet sont ceux inhérents à un

fonctionnement humain. Un hôpital fonctionne bien mieux

sans patient, un système d’information aussi…

Les exemples récents de sorties d’informations confidentielles

montrent que ce sont le plus souvent des personnes

autorisées à l’accès à ces données qui sont à l’origine de la

fuite (Wikileaks)

Nous avons donc distingué trois grands domaines de risque.Nous avons donc distingué trois grands domaines de risque.

5

Le risque majeur, c’est l’utilisateur. En psychiatrie, la rigueur

que demande l’utilisation d’un DPI était bien loin de la

préoccupation de l’ensemble des équipes soignantes. Et le

risque est toujours présent, évidemment… Même si le niveau

de connaissance en informatique a considérablement évolué.

Dans les débuts, nous devions expliquer comment allumer

l’ordinateur ou l’utilisation de la souris. Aujourd’hui, ce sont

les utilisateurs qui nous en remontrent…les utilisateurs qui nous en remontrent…

Les risques « cartons jaunes » existent encore. Nous en

reparlerons plus loin.

Les risques « cartons rouges » ne se sont jamais produits (mais

pourraient l’être), à la foi par culture du secret des soignants

et par l’adoption de solutions techniques.

6

Le site n’avait pas (et n’a toujours pas) d’astreinte du service

informatique, malgré des alertes répétées, et ce avant même

la mise en place du projet. D’où une grande défiance dans le SI

qui a été très difficile à faire céder en raison de pannes les WE.

Les exemples de sites (souvent imposants : CHU, CHG) où

l’accès aux dossiers est sans limite à partir du moment où vous

faites partie de l’effectif soignant est un point qui a été abordé

très en amont de la mise en place du dossier. Il s’agissait d’un très en amont de la mise en place du dossier. Il s’agissait d’un

point de blocage consensuel. L’impression de confier le

dossier à une nébuleuse mal définie, aux accès mal maîtrisés

ou maîtrisés par d’autres que les soignants est encore un point

qui mérite es explications.

7

Les conséquences du manque de confiance, de la difficulté de

lecture sur écran, de l’éclatement de l’information dans un

DPI, ont induit une explosion des impressions dont

l’organisation a longtemps été mal maîtrisée.

La destruction du papier se heurte à la culture de l’archivage

et il est très difficile de l’obtenir.

Les procédures de broyage puis destruction tracée et

centralisée ne sont pas comprisescentralisée ne sont pas comprises

Les broyeurs utilisés ont la fâcheuse manie de se bloquer au

delà de 3 feuilles regroupées, à chaque trombone ou agrafe

oubliés. Sur le plan matériel, le broyeur reste le point faible de

la chaîne de sécurisation de l’information.

8

Ce travail a été réalisé en amont du choix du logiciel avec un

groupe de professionnels qui a construit le cahier des charges

et reçu les éditeurs pour la présentation de leur solution.

9

Le passage par le logiciel est donc « obligé » pratiquement en

permanence et en temps réel.

Les droits de chaque utilisateurs sont fixés en amont par le

service informatique (droits d’accès à tel ou tel applicatif, dont

le dossier du patient) et les droits dans le DPI sont fixés par

l’administrateur du logiciel, avec l’appuis d’un comité de

l’information médicale, sous commission de la CME.

Les interfaces bi directionnelles en création et modification de Les interfaces bi directionnelles en création et modification de

l’identité et des mouvements a enfin rendu ce sujet apaisé

après un long temps de gestion d’erreurs et de conflits.

Le principe d’une seule connexion par utilisateur est fixé dès le

départ du projet. La question du SSO s’est régulièrement

reposée. Pour l’instant et sans outil d’authentification forte,

nous n’avons pas souhaité le mettre en place.

10

Ces principes entraînent un travail quotidien du DIM dans la

gestion des droits d’accès puisqu’à chaque arrivée ou départ, y

compris des stagiaires, à chaque mutation, les droits des

utilisateurs sont créés ou revus.

Evidemment, les droits sont plus ou moins étendus selon vos

fonctions. Les droits des aides-soignants sont beaucoup plus

restreints que les droits des médecins.

Le blocage de la prescription a longtemps fait débat (pour Le blocage de la prescription a longtemps fait débat (pour

utiliser un euphémisme) mais j’ai tenu bon.

La saisie de l’admission, en raison de l’accessibilité au dossier

liée à cette dernière, s’est largement reporté du Bureau des

Entrées aux services soignants.

11

Il reste bien entendu pleins de points « à améliorer » dans le

vocable de la qualité. Sur les éléments de risque repérés en

amont, voilà où nous en sommes.

12

Le prêt de codes a fortement diminué mais il existe encore. Il est

souvent lié au deuxième point : un infirmier s’assied devant l’écran et

reprend la cession laissée ouverte par son collègue.

Cette pratique augmente quand le DIM n’est pas suffisamment présent

pour donner ou redonner des identifiants aux nouveaux arrivants ou à

ceux qui ont perdu leur mot de passe.

Quant aux dossiers « parallèles », même s’ils sont de moins en moins

utilisés, ils existent encore.

L’information que les fichiers stockés dans « mes documents » ne sont L’information que les fichiers stockés dans « mes documents » ne sont

ni sécurisés (ce qui est partiellement faux) ni sauvegardés (ce qui est

vrai) a fait beaucoup pour améliorer les pratiques.

Il reste cependant en usage de créer le document non à partir du

logiciel DPI mais directement à partir du traitement de texte puis

intégré secondairement dans le dossier patient. Le fichier source reste

souvent ici ou là, sans contrôle ni classement sécurisé…

13

La consultation des dossiers est transparente : dès que

s’affiche les données administratives, votre nom et fonction

apparaissent pour tous les utilisateurs.

La sortie d’un dossier sensible par édition puis diffusion

externe reste une possibilité, malgré les barrières posées.

La diminution des droits d’impression a été réalisée

récemment et sans annonce publicitaire. Elle est passée

totalement inaperçue.totalement inaperçue.

Le blocage du copier-coller ne gêne que les secrétaires mais

empêche la diffusion des écrits des psychologues (par

exemple) sans leur aval, sur des fiches de liaison IDE par

exemple.

14

L’amélioration très nette du fonctionnement du SI a fait disparaître

beaucoup de pratiques déviantes. Elle a apporté une telle confiance

dans le DPI que la diminution des impressions est maintenant possible.

La confiance dans le blocage des identités sous alias est venue à partir

de « surprises » : l’admission d’un patient à identité protégée a

entraîné la création d’un doublon. Les demandes étant faibles et le

risque infime.

La fermeture des droits d’accès est régulièrement remise en cause car

elle gêne les soignants. Le comité d’information médicale réitère

régulièrement son opposition à l’élargissement des droits.

Le traitement de texte du DPI est maintenant celui utilisé par

l’ensemble des agents (libre office©). Cela rend le travail des

secrétaires plus simple mais n’a pas encore eu un effet sensible sur les

pratiques décrites plus haut.

15

Je vous remercie et je suis à votre disposition pour le débat à

suivre.

Dr Gilles Cèbe

Praticien Hospitalier

CH Le Mas Careiron

30700 UZES

16