1 BON USAGE DE LA NUTRITION PARENTERALE DANS LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE PERIOPERATOIRE :...

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BON USAGE DE LA NUTRITIONPARENTERALE DANS LA PRISE EN

CHARGE NUTRITIONNELLE PERIOPERATOIRE :

Mélanie Robin

29 septembre 2011 - 11ème colloque de l’ABCPH

Evaluation des pratiques professionnellesau Centre Hospitalier de Charleville-Mézières

DES Pharmacie Hospitalière et des Collectivités

DE Docteur en Pharmacie

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Morbidité et mortalité chirurgicales

Age, terrain, pathologie causale, qualité de l’acte opératoire, de l’anesthésie et des soins postopératoires… Etat nutritionnel

pronostic postopératoire!

Dénutrition chez l’opéré

Facteur de risque indépendant Aggravation du pronostic postopératoire Prise en charge +++

INTRODUCTION

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CARACTERISTIQUESDU PATIENT OPERE

Acte chirurgical Agression Impact délétère sur l’état nutritionnel

Période postopératoire Augmentation des dépenses énergétiques Majoration du catabolisme Anorexie

Jeûne préopératoire et postopératoire Période pendant laquelle les apports oraux sont inférieurs à 60% des besoins théoriques Difficile à déterminer Elément essentiel dans la décision de support nutritionnel

Ileus paralytique Progressivité de la reprise de l’alimentation

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LA DENUTRITION, C’EST QUOI?

Altération :• De la composition corporelle• Du métabolisme• Des fonctions physiologiques

Apports

Besoins

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POURQUOI EST-ON DENUTRI?

Carence d’apports

Causes• Médicales (anorexie due à une pathologie, médicaments…)• Non médicales (précarité…)

Augmentation des besoins

Liée à une pathologie

Augmentation des pertes

• Malabsorption(résection grêle…)• Maldigestion(gastrectomie totale…)

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DENUTRITION

QUELLES SONT LES CONSEQUENCESDE LA DENUTRITION?

Immuno-dépression

Infections

Retard de cicatrisation,

Troubles trophiques

Augmentation Coûts de prise en charge Durée moyenne de séjour

Perte d’automomie

Diminution de la masse et de la

force musculaire

Augmentation de la mortalité et de

la morbidité

Pharmacocinétique des médicaments modifiée

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COMMENT PRENDRE EN CHARGELA DENUTRITION? (1)

OBJECTIF Maintenir ou restituer les fonctions essentielles de l’organisme

ARSENAL THERAPEUTIQUE

Conseils diététiques Alimentation enrichie Alimentation adaptée

Supplémentation nutritive orale Compléments nutritionnels oraux

Nutrition artificielle Nutrition entérale Nutrition parentérale (NP)

Immunonutrition

Sonde nasogastriqu

e

Gastrostomie

Jéjunostomie

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COMMENT PRENDRE EN CHARGELA DENUTRITION? (2)

CHOIX DU SUPPORT NUTRITIONNEL

Prise en compte Etat nutritionnel du patient Situation physiopathologique Capacités d’ingestion

Principe de base

Si le tube digestif fonctionne,il faut l’utiliser.

Plus physiologique Risques de complications < à la NP Moins onéreux que la NP

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CONDITIONNEMENTS COMMERCIAUX DE LA NP

Stériles et apyrogènes

Flacons séparés Méthode ancienne

Mélanges nutritifs en poches Solution ou émulsion Complexité de sa composition Instabilité physico-chimique Statut

Fabrication hospitalière : Préparation magistrale ou hospitalière Mélange idéal

Fabrication industrielle : Autorisation de mise sur le marché Mélange standard Nécessité de les complémenter

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MODALITES D’ADMINISTRATION TYPE DE NP

Exclusive ou totale

Complémentaire

VOIE D’ADMINISTRATION Périphérique

Initiation d’une NP NP complémentaire de courte durée Non hypercalorique

Centrale Solutés hyperosmolaires Durée plus longue

MODE D’ADMINISTRATION Continue

Discontinue ou cyclique

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COMPLICATIONS ETSURVEILLANCE DE LA NP

COMPLICATIONS Mécaniques (thrombose, pneumothorax…)

Métaboliques (stéatose…)

Infectieuses (asepsie…)

SURVEILLANCEBiologique

Métabolisme glucidique (glycémie, glycosurie) Métabolisme lipidique (triglycérides, enzymes hépatiques) Equilibre hydroélectrolytique (ionogramme) Etat nutritionnel (albumine, pré-albumine)

Clinique Quotidienne Recherche des signes de surcharge ou de deshydratation Examen de la voie veineuse Pesée régulière

Evaluation de l’efficacité

Surveillance de la tolérance

Correction des carences

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NUTRITION PERIOPERATOIRERéférentiels

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EVALUATION PREOPERATOIRE DEL’ETAT NUTRITIONNEL (1)

Au plus tard au cours de la consultation d’anesthésie préopératoire

Recherche systématique des facteurs de risque de dénutrition

Modalités Mesure du poids actuel Estimation de la perte de poids Calcul de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) +- albumine

Critères de dénutrition IMC 18,5 ou IMC 21 si > 70 ans et/ou perte de poids récente 10% et/ou albuminémie < 30 g/L indépendamment de la C Réactive Protéine (CRP)

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Stratification du risque nutritionnel

EVALUATION PREOPERATOIRE DEL’ETAT NUTRITIONNEL (2)

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Chirurgie digestive oncologique programmée Préopératoire

• Dénutri ou non

• Durée : 5 à 7 jours Postopératoire

• Dénutri

Complications postopératoires majeures Glutamine

PLACE DE LA PHARMACONUTRITION

= Immunonutrition– Ajout en quantité supérieure à la normale de nucléotides, arg, gln, 3…– Propriétés nutritionnelles– Réponse inflammatoire, immunité, cicatrisationn synthèses endocriniennes– Diminution complications infectieuses postop, durée séjour, mortalité

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Bon usage de la nutrition parentérale dans la prise en charge

nutritionnelle périopératoire

EVALUATION DES PRATIQUES

PROFESSIONNELLES

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OBJECTIFS

Améliorer l’utilisation de la NP postopératoire

Etat des lieux de la prise en charge nutritionnelle périopératoire

Elaboration d’un plan d’actions

Prise en charge nutritionnelle périopératoire adaptée à l’état nutritionnel et aux besoins du malade

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MATERIELS ET METHODES (1)

OUTILS DE RECUEIL

Grille de recueil

Protocole d’enquête

Guide de l’enquêteur

RECUEIL DES DONNEES

Phase préopératoire

Rétrospectif

Dossiers d’anesthésie et chirurgicaux

Phase postopératoire

Prospectif

3 mois : janvier et avril 2011

Dossiers de soins

Entretien avec le patient ou le personnel soignant

J5-J8 postopératoire (idéalement J7)

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CRITERES D’INCLUSION

Patients > 18 ans

Intervention chirurgicale pouvant être à risque élevé de morbidité

MATERIELS ET METHODES (2)

CRITERES D’EXCLUSION

Patients < 18 ans

Chirurgie ambulatoire

Grossesse

Durée d’hospitalisation < 6 jours

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103 patients inclus

CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE

Age et sexe

RESULTATS (1)

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Type et nature des interventions

RESULTATS (2)

45 interventions non programmées (44%)

30 patients (29%) ont fait un séjour postopératoire en réanimation

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Exploitation des résultats

Définition de groupes de chirurgies

RESULTATS (3)

Pas de retentissement général Gravité liée au terrain Aucun impact nutritionnel spécifique Chirurgie orthopédique et traumatologique...

Touche un organe digestif Pas ou peu de retentissement nutritionnel Cholécystectomies, splénectomies, viscérolyses d’anses grêles...

Pas d’interférence avec le tube digestif Chirurgie lourde, souvent carcinologique A risque de dénutrition Néphrectomies, prostatectomies radicales...

Segments digestifs directement touchés Retentissement nutritionnel +++ Gastrectomies, colectomies, résections recto-sigmoïdiennes ou grêliques...

13 chirurgies oncologiques (32%)

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Patients à risque de dénutrition

92 patients (89%)

Facteurs de risque les plus fréquents :

Age > 70 ans (59%)

Polymédication (48,5%)

Pathologie chronique (36%)

Associés chez un même patient!

RESULTATS (4)

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EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL PREOPERATOIRE

RESULTATS (5)

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IMC aurait pu être calculé dans 71 dossiers!

IMC calculé a posteriori

RESULTATS (6)

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ETAT NUTRITIONNEL PREOPERATOIRE

RESULTATS (7)

Parmi les 30 sujets dénutris, aucun n’a été étiqueté comme tel dans son dossier.

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RESULTATS (8) 75 %< 25 kcal/kg/j56 %

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BON USAGE DE LA NUTRITION PARENTERALE

RESULTATS (9)

• 28 patients (27%) ont bénéficié d’une NP

• 2 patients sous glutamine

• Type d’interventions chirurgicales :Groupes chirurgies

Taux de réponse : 100,0%

Nb

Chirurgie périphérique 2

Chirurgie digestive mineure 3

Chirurgie non digestive majeure 0

Chirurgie digestive majeure 23

Total 28

7,1%

10,7%

0,0%

82,1%

• Initiation en réanimation polyvalente (64%)

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RESULTATS (10) Fonctionnalité du tube digestif

NPn=28

Tube digestif fonctionnel

n=5

Tube digestif non fonctionnel

n=23

Alimentation orale présente mais

insuffisante+

NE tentée mais soldée par un

échecn=1

Alimentation orale absenten=4

NE insuffisanten=1

NE tentée mais soldée par un

échecn=1

NE non tentée n=2

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RESULTATS (11) Pertinence de la prescription

Délai post-opératoire pour l'initiation de la nutritionparentérale

Taux de réponse : 100,0%

Nb

J0 2

J1 10

J13 1

J2 7

J3 2

J4 2

J5 1

J7 2

J8 1

Total 28

J0 (7,1%)

J1 (35,7%)

J13 (3,6%)J2 (25,0%)

J3 (7,1%)

J4 (7,1%)J5 (3,6%)

J7 (7,1%)J8 (3,6%)

• Délai d’initiation de la NP postopératoire

Manque d’anticipation

39% des patients : NP initiée > J2

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RESULTATS (12) Pertinence de la prescription

• Durée de la NP

Moyenne = 9,7 jours [1, 33]

Forte dispersion :

Durée < 7 jours pour 14 patients (58%)

• Supplémentation en micronutrimentsAjout de vitamines, minéraux, oligo-éléments en fonction du service d'initiation de la NP

Oui Non

Chirurgie

Réanimation

4 6

18 0 100%

40% 60%Chirurgie

Réanimation

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RESULTATS (13) Surveillance de la NP

• Avant instauration de la NP

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RESULTATS (14) Surveillance de la NP

• Après instauration de la NP

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DISCUSSION (1)

Indicateur pour l’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS) « dépistage des troubles nutritionnels » 2009 et 2010

Résultats attendus

0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%

50,00%60,00%70,00%80,00%

Mention du poids Mention de lavariation du poids

avantl'hospitalisation

Mention de l'IMC

CH Charleville

Services de chirurgie

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DISCUSSION (2)

Faible dépistage préopératoire de la dénutrition

Diagnostic non établi

Manque de sensibilisation

Place de l’IMC sous-estimée Calcul automatisé ?

Recommandations non suivies Méconnaissance Difficulté à faire évoluer les pratiques

Multiplicité des intervenants Absence d’organisation centralisée

Prise en charge nutritionnelle

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Bon usage de la NP

DISCUSSION (3)

Non conformité Durée Modalités d’administration Supplémentation en micronutriments Surveillance

Imprécision et incohérence des prescriptions Méconnaissance des produits référencés

NP perçue comme plus simple à gérer Risques > à la nutrition entérale!

Grande diversité d’attitudes médicales Aucune continuité des soins interservices et intraservices

Service et prescripteur dépendant

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PerspectivesDISCUSSION (4)

Sensibilisation Restitution

• Services de chirurgie et d’anesthésie• COMEDIMS, CLAN, CME

Information Produits de NP référencés

• Elaboration d’un poster• Rédaction de fiches de bon usage

Formation Nutrition artificielle et à l’immunonutrition

• Place de chaque thérapeutique• Conditions de mise en place et de surveillance

Renforcer la qualité des prescriptions Support de prescription

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CONCLUSION Dénutrition : problème de santé publique

dépistage et prise en charge précoce et adaptée +++

Sécuriser les évaluations nutritionnelles Codages plus fréquents Améliorer la prise en charge nutritionnelle périopératoire

sensibilisation, information et formation

Mobilisation de l’ensemble des professionnels de santé

Nutrition = soin et pluridisciplinarité Action du CLAN Critère qualité

Limiter l’aggravation de la dénutrition nosocomiale par non sensibilisation et méconnaissance

« Nourrir, c’est soigner »

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Merci pour votre attention

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BON USAGE DE LA NUTRITIONPARENTERALE DANS LA PRISE EN

CHARGE NUTRITIONNELLE PERIOPERATOIRE :

Mélanie Robin

29 septembre 2011 - 11ème colloque de l’ABCPH

Evaluation des pratiques professionnellesau Centre Hospitalier de Charleville-Mézières

DES Pharmacie Hospitalière et des Collectivités

DE Docteur en Pharmacie