1 Effets indésirables des anti-TNF- Quand les rechercher ? Comment les diagnostiquer ? Comment les...

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Effets indésirables des anti-TNF-

Quand les rechercher ?Comment les diagnostiquer ?

Comment les prendre en charge ?

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Objectif pédagogique

Donner aux urgentistes les éléments pour la prise en charge d’un effet indésirable survenant sous anti-TNF

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NécessitéNécessité

Connaissance des différentes biothérapies anti-TNF

Connaissance des différents effets indésirables potentiels des anti-TNF-α

Circulation de l’information collaboration ville – hôpital → réseaux

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INFECTIONS - pyogènes - tuberculose → recommandations - opportunistes

Réactions à l’injection ( locale / générale )

Evénements Indésirables Evénements Indésirables fréquentsfréquentsobservés sous anti-TNFobservés sous anti-TNF

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Effets secondairesEffets secondaires fréquentsfréquents

Effets secondaires fréquents (≥ 1%)

Infliximab Infections (virale, des voies respiratoires), fièvre, réactions d'hypersensibilité retardée, céphalée, vertiges/étourdissement,bouffées de chaleur, nausée, diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie, transaminases hépatiques élevées, rash, prurit, urticaire, sudation augmentée, sécheresse cutanée, fatigue, douleur thoracique, réactions liées à la perfusion

Adalimumab

Infections (des voies respiratoires, sinusite), nausée, douleurs abdominales, hypercholestérolémie, hyperlipidémie, hématurie, phosphatases alcalines élevées, réactions au site d'injection, céphalées, rash, douleurs lombaires, infections urinaires, hypertension artérielle

Etanercept Infections, réactions au site d'injection, réactions allergiques, prurit, fièvre

Mentions légales

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Evénements Indésirables raresEvénements Indésirables raresobservés sous anti-TNFobservés sous anti-TNF

Démyélinisation (ENBREL)Démyélinisation (ENBREL)

Aggravation insuffisance cardiaqueAggravation insuffisance cardiaque

DysimmunitéDysimmunité

VasculariteVascularite

Cytolyse hépatiqueCytolyse hépatique

Cytopénie Cytopénie

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Infections opportunistesInfections opportunistes

InfliximabInfliximab EtanerceptEtanercept

Patients Patients exposésexposés 170 000170 000 104 000104 000

TuberculoseTuberculose 8484 1111

Mycobactérie Mycobactérie atypiqueatypique 33 88

HistoplasmoseHistoplasmose 99 11

ListérioseListériose 1111 11

CandidoseCandidose 77 33

AspergilloseAspergillose 66 22

PneumocytosePneumocytose 1212 55

Infections opportunistes sous anti-TNF-

ACR Hotline.FDA Advisory Committee reviews safety of TNF inhibitors.

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Cancers Cancers ??

Pas d’augmentation du nombre Pas d’augmentation du nombre de cas observés par rapport à de cas observés par rapport à ce qui est attenduce qui est attendu

Pas de sur-risque de cancer Pas de sur-risque de cancer solide dans les différents solide dans les différents registres (en comparaison à la registres (en comparaison à la population générale ou de PR )population générale ou de PR )

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Lymphomes Lymphomes Survenue de lymphomes avec chacun des 3 agents

Etudes contrôlées et extension → taux plus élevé que dans la population générale … mais pas de risque accru si populations ajustées

pour le sexe, l’âge et la durée d’exposition.

Analyse compliquée par ↑ risque lymphome dans PR

(d’autant + élevée que PR inflammatoire)

Rester prudent …

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Prévention Prévention des événements des événements

indésirablesindésirables Respect des Respect des contre-indicationscontre-indications : : - infections évolutives, tuberculose

- infection grave antérieure - maladie démyélinisante, névrite optique (+Spé) - maladies hématologiques et lymphoïdes

- néoplasies récentes (< 5 ans) - insuffisance cardiaque congestive (stade 3 et 4

NYHA) - maladies favorisant les infections - hypersensibilité au médicament - grossesse et allaitement

Mentions Légales

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CAT devant événement CAT devant événement indésirableindésirable

Interruption momentanée ?Interruption momentanée ?

Arrêt définitif ?Arrêt définitif ?

Maintien avec mesures Maintien avec mesures

particulières ?particulières ?

Tenir compte de la demi-vieTenir compte de la demi-vie

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Demi-vie des anti-TNFDemi-vie des anti-TNF

ETANERCEPT : 3 joursETANERCEPT : 3 jours

INFLIXIMAB : 8 – 9,5 joursINFLIXIMAB : 8 – 9,5 jours persistance dans organisme 4 à 6 moispersistance dans organisme 4 à 6 mois

ADALIMUMAB : 14 joursADALIMUMAB : 14 jours

Mentions Légales

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Situations pratiquesSituations pratiques FièvreFièvre

DyspnéeDyspnée

AdénopathiesAdénopathies

ArthriteArthrite

Réactions localesRéactions locales

Eruptions Eruptions

Leucopénie Leucopénie

Troubles neurologiquesTroubles neurologiques

ChirurgieChirurgie

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FièvreFièvre Infection ?Infection ?

Hypersensibilisation au produit ?Hypersensibilisation au produit ?

Lymphome ?Lymphome ?

Se méfier : ADP + sueurs + fièvreSe méfier : ADP + sueurs + fièvre

→ → BILANBILAN

→ → ARRET TRAITEMENTARRET TRAITEMENT

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Asthénie + amaigrissement + Asthénie + amaigrissement + fièvre fièvre

Évoquer et éliminer:Évoquer et éliminer:– Cancer ou lymphomeCancer ou lymphome– TuberculoseTuberculose

– Pathologie auto-immunePathologie auto-immune

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Infection viraleInfection virale

Des voies aériennes supérieures:Des voies aériennes supérieures:

ttt symptomatique, pas de modification de la bioTPttt symptomatique, pas de modification de la bioTP Infection virale + sévère (grippe, zona): Infection virale + sévère (grippe, zona):

arrêt momentané de la bioTP le temps du arrêt momentané de la bioTP le temps du traitement symptomatiquetraitement symptomatique

Traitement antiviral si nécessaireTraitement antiviral si nécessaire Infection virale active (hépatite B et C): Infection virale active (hépatite B et C):

évaluer la réplication viraleévaluer la réplication virale

CI de la prescription de la bioTP sauf cas CI de la prescription de la bioTP sauf cas particulier.particulier.

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Infection bactérienne Infection bactérienne

1.1. Banale non compliquéeBanale non compliquée : Arrêt momentané de la bothérapie, reprise après guérison clinique

2. 2. SévèreSévère : hospitalisation rapide, prélèvement et

antibiothérapie Infection grave (septicémie, arthrite septique)

non contrôlée à 30 jours → ARRET DEFINITIF

TBKTBK:: hospitalisation et traitement

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Dyspnée ?Dyspnée ? Infection respiratoire virale, bactérienne,

tuberculeuse?

Insuffisance cardiaque ?

Lymphome pulmonaire

Réaction au produit ?

→ BILAN

→ Arrêt (transitoire ?) du traitement

Recommandé de suspendre la biothérapie anti-TNF le

temps des explorations

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Adénopathies ?Adénopathies ?

LYMPHOME ?LYMPHOME ? NEOPLASIE ?NEOPLASIE ? TUBERCULOSE ?TUBERCULOSE ?

→ → Arrêt traitementArrêt traitement

→ → Bilan hospitalier Bilan hospitalier

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ArthriteArthrite

Avant de retenir une poussée de PR ?...

Se méfier d’un lupus (articulaire) secondaire à la bioTP ?

Infection articulaire ?

→ BILAN → Ponction articulaire

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Réactions aux sites Réactions aux sites d’injectiond’injection

Enbrel et Humira 30 % > placébo 9 % Bénignes, transitoires. Qq jours Disparaissent malgré poursuite de la bioTP

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Réactions Locales Réactions Locales (traitement sous-cutanés)(traitement sous-cutanés)

Varier sites d’injectionVarier sites d’injection

Application froidApplication froid

Laisser sécher alcool avant injectionLaisser sécher alcool avant injection

Laisser revenir produit à T° ambianteLaisser revenir produit à T° ambiante

Topique cortisoniqueTopique cortisonique

Rassurer Rassurer

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Éruption cutanée ?Éruption cutanée ?1.Réactions aux points d’injection ? Cf.2.Réaction allergique ?3.Infection virale ou bactérienne

(érysipèle)4.Vascularite ? Purpura, nécroses, livedo Bilan rénal et immunologique Biopsie cutanée Arrêt de la biothérapie Traitement de la vasculariteRecommandé de suspendre la biothérapie

sauf réactions aux points d’injection.

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Vascularite rhumatoïdeVascularite rhumatoïde

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Hypersensibilité retardée ?Hypersensibilité retardée ? Surtout après perfusion

d’infliximab– Arthro-myalgies– Fièvre– Prurit– Eruption cutanée– Œdème de la face

Hospitaliser si forme sévère Arrêt de la biothérapie (définitive ?) Corticothérapie

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Cytopénie (surtout Cytopénie (surtout leucopénie) ?leucopénie) ? INFECTION VIRALE ?

LYMPHOME ?– Arrêt du traitement

TOXICITE ? → BILAN → Arrêt traitement

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Découverte d’un cancer sous Découverte d’un cancer sous anti-TNFanti-TNF Arrêt immédiat de l’anti-TNF CI de l’anti-TNF pendant 5 ans Mais… reprise plus rapide si

cancer très localisé, avec exérèse complète.

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Symptômes Symptômes neurologiquesneurologiques DEMYELINISATION ? Possible mais rare…

→ se méfier de tout symptôme neurologique nouveau: paresthésies, vertiges, déficit, troubles visuels…

BILAN: IRM, PL, potentiels évoqués… avis neurologique

ARRET immédiat du traitement

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Complication post Complication post opératoire ?opératoire ? Les anti-TNF alpha peuvent

théoriquement conduire à une complication infectieuse et / ou un retard de cicatrisation en post opératoire.

Ce risque n’est pas formellement démontré.

Arrêt de la biothérapie jusqu’à guérison du problème.

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En théorieEn théorie en cas de chirurgie en cas de chirurgie programmée:programmée: ARRET du traitement 5 demi-vies avant

l’intervention, soit :

- Infliximab : 6 à 7 semaines (5 x 8 à 9,5 j)

- Adalimumab : 7 à 14 semaines (5 x 10 à 20 j)

- Etanercept : 2 semaines (5 x 70 h)

REPRISE après cicatrisation (2 semaines?)

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2 situations particulières2 situations particulières

Brûlure sévère et étendue Arrêt de la biothérapie

Fracture fermée sans chirurgie

Pas de recommandation

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Conclusion Conclusion Si un patient se présentant aux urgences

a des ATCD de rhumatisme inflammatoire, question: le patient reçoit-il une biothérapie anti-TNF ?

Si apparition d’un effet secondaire chez un patient sous anti-TNF: il est recommandé d’interrompre la biothérapie (momentanément au moins)

Éventuellement s’aider des recommandations du CRI

site www.cri-net.com