IFPEK

Institut de formation en masso-kinésithérapie de Rennes

Combinaison de tests cliniques visant à diagnostiquer

l’instabilité lombaire fonctionnelle

En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute

Laurence PROT

Année scolaire 2014 – 2015

IFPEK

Institut de formation en masso-kinésithérapie de Rennes

Combinaison de tests cliniques visant à diagnostiquer

l’instabilité lombaire fonctionnelle

Sous la direction de Laurent Kostur, directeur de mémoire

En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute

Laurence PROT

Année scolaire 2014 – 2015

Remerciements

A Laurent Kostur pour son suivi et ses conseils

Aux étudiants de l’IFPEK ayant participé à cette étude

A ma famille pour leur soutien et leur relecture

A Alexandre Mangin pour ses encouragements et sa présence au quotidien

Sommaire

Introduction ................................................................................... 1

Première partie : contexte de l’étude ............................................. 3

I. L’instabilité lombaire ................................................................................ 3

I.1. Biomécanique du rachis lombaire ............................................................................................. 3

I.2. Place de l’instabilité lombaire fonctionnelle au sein de la lombalgie ....................................... 6

I.3. Définition ................................................................................................................................... 7

I.4. Physiopathologie ....................................................................................................................... 9

II. Métrologie ............................................................................................. 11

II.1. Problème du diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle ............................................ 12

II.2. Hypothèse initiale d’une instabilité lombaire basée sur les renseignements fournis par le

patient ........................................................................................................................................... 12

II.3. Tests et mesures ..................................................................................................................... 13

Deuxième partie : contenu de l’étude ........................................... 19

I. Synthèse de la littérature, problématique, hypothèses et objectifs de

l’étude ....................................................................................................... 19

II. Méthode ................................................................................................ 19

II.1. Population .............................................................................................................................. 19

II.2. Tests ........................................................................................................................................ 20

II.3. Protocole ................................................................................................................................ 21

II.4. Modalités de traitement des données ................................................................................... 22

III. Résultats ............................................................................................... 22

IV. Discussion ............................................................................................. 23

IV.1. Analyse des résultats ............................................................................................................. 23

IV.2. Biais et intérêts de l’étude .................................................................................................... 24

Conclusion ................................................................................... 28

Bibliographie ................................................................................ 30

Résumé

Contexte : Cette étude s’inscrit dans une réflexion autour du diagnostic de l’instabilité

lombaire fonctionnelle. Le problème majeur concerne l’absence de gold standard pour le

diagnostic de cette affection.

But de l’étude : Evaluer la fiabilité et la validité d’une combinaison de deux tests visant à

diagnostiquer l’instabilité lombaire fonctionnelle.

Matériel et méthode : La première partie de ce travail décrit cliniquement l’instabilité

lombaire et fait l’inventaire des différents outils permettant son diagnostic. La deuxième

partie concerne l’instabilité fonctionnelle et prend la forme d’une étude expérimentale. Un

total de 14 individus (7 considérés porteurs de l’affection et 7 témoins) a été recruté au sein

d’une population étudiante, puis évalué par 2 examinateurs qui réalisèrent le test

d’instabilité lombaire en procubitus et évaluèrent la présence de caractéristiques anormales

du mouvement lors de la flexion-extension active du tronc en station debout.

Résultats : Les coefficients d’accord observés sont corrects (compris entre 0,6 et 0,9)

suggérant une bonne fiabilité des tests et notamment concernant le test d’instabilité

lombaire en procubitus. La sensibilité et la spécificité de la combinaison des deux tests

respectivement de 0,4 et 1 montre l’intérêt de son utilisation dans la pratique courante.

Discussion : Le recrutement des individus par un questionnaire non validé et la faible taille

de l’échantillon constitue les limites principales de l’étude. Cependant elle montre que

l’utilisation d’une combinaison de tests cliniques pour le diagnostic de l’instabilité lombaire

fonctionnelle est une perspective à exploiter.

Conclusion : Cette étude permet d’entrevoir un possible diagnostic clinique de l’instabilité

lombaire fonctionnelle. Compte tenu des caractéristiques de l’étude aucune conclusion

définitive ne peut être tirée et d’autres recherches de meilleure qualité méthodologique

devraient être menées.

Mots-clés : Instabilité lombaire fonctionnelle - instabilité lombaire clinique - tests cliniques –

diagnostic

Abstract

Background : This study takes place in a reflection about the clinical diagnosis of clinical

lumbar instability. Currently there is no gold-standard to diagnose this condition.

Purpose : Evaluating the reliability and validity of a combination of two tests in order to

make the diagnosis of clinical lumbar instability.

Material and methods : The first part of the study includes a clinical presentation of the

condition and lists the various tools used to make the diagnosis. The second part is an

experimental study in which 14 subjects recruited in a student population were evaluated by

two examiners. They performed the prone instability test and evaluated the presence of

aberrant movement patterns during active flexion-extension while standing.

Results : Percentages of agreement are correct (between 0,6 et 0,9) suggesting a good

reliability for these tests especially for the prone instability test. The sensitivity and

specificity of the combination respectively 0,4 and 1 shows the interest of its use by

practionners.

Discussion : Recruitment of subjects with a non-validated questionnaire and the small

sample size are the main limits of this study. Nevertheless, the study shows that combining

these clinical tests opens possibilities to diagnose clinical lumbar instability.

Conclusion : This study allows us to foresee a possible clinical diagnosis of lumbar instability.

However, considering the quality of the study no definitive conclusion can be drawn and

other researches with a more developped methodological approach should be led.

Key words: Functional lumbar instability – Clinical lumbar instability – clinical tests –

diagnosis

1

Introduction

Avant d’intégrer l’institut de formation en masso-kinésithérapie de Rennes, la lombalgie

était un thème qui m’intéressait déjà, de par les multiples manifestations cliniques que je

voyais dans mon entourage. Le terme « lombalgie » était le plus récurrent lorsque je parlais

de mon futur métier.

Au cours de mes stages, j’ai été amenée à observer et à participer à la prise en charge de

patients lombalgiques, notamment dans deux centres de rééducation et réadaptation : le

pôle Saint Hélier à Rennes et le centre marin de Pen Bron. J’ai pu surtout expérimenter le

versant rééducatif dans le cadre de lombalgies non spécifiques, et moins le versant

métrologique.

Au cours des trois ans de formation, j’ai pu acquérir des connaissances sur le sujet de la

lombalgie dont certaines concernant l’instabilité lombaire. Parallèlement, lors de la

recherche d’un sujet pour mon travail écrit de fin d’études, j’ai pu lire deux mémoires

traitant de l’instabilité de cheville. Cette affection m’a interpellée puisqu’elle est complexe

et regroupe deux types d’instabilité : mécanique et fonctionnelle. Par la suite, j’ai reporté

mes réflexions concernant l’instabilité de cheville sur l’instabilité lombaire : je me suis

interrogée sur l’éventuelle présence d’analogies entre ces deux affections. Le diagnostic

kinésithérapique étant la base de tout traitement, j’ai entrevu une perspective de travail

intéressante concernant les outils cliniques dont disposerait le masseur-kinésithérapeute

pour le diagnostic de cette affection, notamment concernant l’instabilité lombaire

fonctionnelle.

Mon questionnement de départ a donc été : « Existe-t-il un diagnostic fiable et valide de

l’instabilité lombaire fonctionnelle ? ».

Ce travail a pour objet de déterminer les qualités métrologiques d’un groupement de tests

cliniques pour le diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle.

Dans une première partie nous ferons l’état des connaissances sur ce qu’est l’instabilité

lombaire fonctionnelle et les tests cliniques utilisés. Nous formulerons la problématique de

travail ainsi que les hypothèses de recherche. Puis, dans une seconde partie, qui prendra la

2

forme d’une étude expérimentale, nous évaluerons les qualités métrologiques d’un

protocole pour poser le diagnostic d’instabilité lombaire fonctionnelle.

La problématique de recherche est : en quoi un ensemble de tests cliniques combinés peut-il

être un outil de diagnostic d’instabilité lombaire fonctionnelle ?

3

Première partie : contexte de l’étude

I. L’instabilité lombaire

I.1. Biomécanique du rachis lombaire Le rachis lombaire est, d’après Viel (1989), « un organe complexe doué d’une mécanique

parfois déroutante ». Ce dernier est une jonction mobile entre deux parties moins mobiles

que sont le thorax et le bloc pelvien. Il doit permettre la mobilité, supporter les charges qui

lui sont appliquées et protéger le système nerveux. Au sein de chacune de ces tâches il doit

assurer la stabilité (Dufour & Pillu, 2007). Viel prend comme « analogue mécanique » un

tube peu incurvé, la pression verticale étant supportée par trois colonnes : la colonne des

articulations inter-corporéales (les disques inter-vertébraux) et les deux colonnes

postérieures constituées par les articulations inter-facettaires ou zygapophyses.

Le système de stabilisation du rachis repose sur trois sous-systèmes : passif, actif et

neuromusculaire (Panjabi, 1992).

Le sous-système musculosquelettique passif correspond aux vertèbres, aux articulations

facettaires, aux disques inter-vertébraux, au système capsulo-ligamentaire et aux propriétés

mécaniques passives du muscle. Ce dernier, et notamment les ligaments développent en fin

de courses articulaires des forces qui s’opposent au mouvement du rachis. Sur une coupe

sagittale on distingue : les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur tout au long du

rachis et d’autre part un système de ligaments segmentaires entre les arcs postérieurs. Ces

derniers sont : le ligament jaune, le ligament interépineux, le ligament supra-épineux et le

ligament inter-transversaire (Kapandji, 2006).

Avant que le rachis ne soit en fin d’amplitude articulaire, les ligaments, soumis à des

déformations, se comportent comme des transducteurs qui produisent des signaux

renseignant sur les positions et les mouvements vertébraux. Ce phénomène est observé au

sein de la zone neutre : zone de plus importante flexibilité ou laxité autour de la position

neutre. Au sein de celle-ci, la résistance de la composante passive du système de

stabilisation de la colonne est minimale ce qui implique une implication massive du système

musculaire (Panjabi, 2003).

Le sous-système musculosquelettique actif est constitué par les muscles et tendons.

L’amplitude de la force générée par chaque muscle est mesurée par des capteurs intégrés

4

dans les tendons des muscles. Les muscles se décomposent d’un point de vue topographique

en 3 groupes : les muscles de la paroi de l’abdomen, les muscles postérieurs et les muscles

latéro –vertébraux.

Les muscles de la paroi de l’abdomen comprennent les muscles droits de l’abdomen d’une

part et les muscles larges de l’abdomen avec le muscle transverse de l’abdomen en

profondeur et les muscles obliques internes et externes.

Les muscles latéro-vertébraux désignent les muscles carré des lombes et psoas. Le carré des

lombes assure la stabilité latérale s’insérant sur la dernière côte, les processus transverses

des vertèbres lombaires, le fascia thoraco-lombaire et la crête iliaque. Le muscle psoas quant

à lui occupe l’angle dièdre formé par les faces latérales des corps vertébraux et les processus

transverses. Avec les deux parties caudales des érecteurs du rachis, ils font partie de ce que

Dolto appelait « les quatre colonnes du rachis » (Dufour & Pillu, 2007).

Figure 1 : Coupe transversale illustrant l’anatomie des muscles du tronc1

Enfin les muscles postérieurs se répartissent en trois plans : le plan superficiel représenté

par un seul muscle dans la région lombaire, le grand dorsal ; le plan moyen comprenant les

muscles dentelé postérieur et inférieur et le plan profond (Kapandji, 2006). Ce plan peut être

1 Paalanne, Niko, 2011. Postural balance, isometric trunk muscle strength and low back symptoms among

young adults. Thèse. Université d’Oulu, Finlande.

5

divisé en deux tractus : le tractus latéral comprenant les composantes lombaires des musles

longissimus et ilio-costal et les muscles inter-transversaires et le tractus médial comprenant :

les muscles inter-épineux, et le multifidus (Schünke, et al., 2006). Le fascia thoraco-lombal

est composé de trois couches qui s’attachent chacune médialement sur des éléments des

vertèbres lombaires. La couche postérieure apporte une attache indirecte pour le transverse

de l’abdomen aux processus épineux lombaux (Bogduk, 2013).

Bergmark (1989) propose la description d’un modèle comprenant un système musculaire

local et un système musculaire global. Au sein du système local les muscles sont profonds,

courts et monosegmentaires. Ils ont une action directe sur le rachis lombaire. Le système

global a quant à lui une action plus indirecte de transfert de contraintes de la cage

thoracique directement vers le bassin. Il équilibre les contraintes afin que le système local

puisse les supporter. Ces muscles sont plus superficiels, longs, forts et multisegmentaires.

Les muscles jouant un rôle majeur dans la stabilité sagittale sont les muscles : multifidus,

transverse de l’abdomen, les fibres inférieures de l’oblique interne et les érecteurs du rachis

(Demoulin, et al., 2007). Des recherches importantes ont été menées sur le rôle du muscle

multifidus et du transverse de l’abdomen. Celui-ci est très développé au niveau lombaire où

il s’étend entre les processus mamillaires et les processus épineux des vertèbres recouvrant

les articulations zygapophysaires. Les divers faisceaux s’insèrent sur deux vertèbres

adjacentes ou peuvent enjamber deux ou trois segments. Le muscle transverse de

l’abdomen est le plus profond des muscles abdominaux, qualifié de « corset musculaire »

(Demoulin, et al., 2007). Une attention particulière est portée sur ce muscle de par sa

capacité à générer une pression abdominale et à augmenter la tension du fascia

thoracolombaire en se contractant. (Richardson & Hodges, 1996). La co-contraction de ces

deux muscles est un élément central dans de nombreux programmes d’exercices de

stabilisation du rachis.

Le sous-système « neuromusculaire » comprenant les neurorécepteurs, les nerfs, et le

système nerveux central. Il « centralise les afférences proprioceptives de nombreux

mécanorécepteurs présents dans les structures passives (ligaments, disque intervertébral,

capsule articulaire) et actives (muscles) » (Demoulin, et al., 2007). Il détermine les besoins

spécifiques pour la stabilité rachidienne et module l’activité des muscles stabilisateurs.

6

Ces trois sous-systèmes travaillent en synergie pour assurer la stabilité du rachis soumis à

des contraintes variables en fonction des postures et des mouvements.

Ce système de stabilisation du rachis est doué d’adaptabilité. Cependant, malgré le maintien

de la stabilité par adaptation des composantes actives et passives du système, ces dernières

peuvent subir des altérations engendrant une fatigue musculaire ou une accélération des

processus dégénératifs. Les conséquences au long terme peuvent être un passage à la

chronicité et l’apparition de douleurs (Panjabi , 1992a).

I.2. Place de l’instabilité lombaire fonctionnelle au sein de la lombalgie

L’instabilité lombaire fonctionnelle est associée à des douleurs lombaires, il convient donc

de montrer sa place au sein de la lombalgie.

Trois catégories de diagnostics existent au sein de la lombalgie (Waddell, 2005, Luomajoki,

2010, Clinique des Lombalgies Interdisciplinaire en Première ligne, 2006) :

-les lombalgies avec pathologie rachidienne grave suspectée ou drapeaux rouges, incluant

par exemple : fracture vertébrale, tumeur rachidienne, infection et syndrome de la queue de

cheval.

-les lombalgies avec composante neurologie donc associées à des douleurs radiculaires en

lien avec l’irritation de la racine nerveuse concernée. Les diagnostics de hernie discale ou

sténose rachidienne sont les plus fréquents.

-les lombalgies simples ou non spécifiques qui représentent la très grosse majorité des

lombalgies : 90 à 95% de la population lombalgique (Airaksinen, et al., 2006).

La lombalgie non spécifique peut être assimilée à la lombalgie commune qui correspond à

des douleurs lombaires « sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale

ou infectieuse » (HAS, 2005). La Haute Autorité de Santé (2005) divise la lombalgie non

spécifique en 4 catégories de diagnostic en fonction de la durée des symptômes. Parmi elles

on retrouve la lombalgie récidivante caractérisée par la survenue d’au moins deux épisodes

aigus à moins d’un an d’intervalle.

L’instabilité lombaire, s’inscrivant dans la catégorie des lombalgies non spécifiques, pourrait

être une des atteintes fonctionnelles pouvant causer des épisodes récurrents de lombalgie.

7

Fritz, Cleland & Childs, reprennent en 2007 une étude effectuée par Delitto & Erhard &

Bowling (1995) dans laquelle ces derniers proposent une classification des patients

lombalgiques basée sur les symptômes et signes cliniques. Le groupe « immobilisation » de

cette classification correspondait à celui auquel appartenaient les patients atteints

d’instabilité lombaire. « Immobilisation » est remplacé par « stabilisation » dans l’étude de

Fritz, Cleland & Childs (2007), soulignant le rôle important des muscles dans le maintien de la

stabilité rachidienne.

I.3. Définition Il existe deux types d’instabilité lombaire qui correspondent en effet à deux cadres

nosologiques particuliers. Néanmoins ceux-ci peuvent se retrouver intriqués chez un

patient. En effet, les patients porteurs d’une instabilité mécanique peuvent être ou ne pas

être sujet à une instabilité fonctionnelle (Demoulin, et al., 2007, Beazell & Mullins &

Grindstaff, 2010). De plus, la définition de l’instabilité lombaire dépend étroitement du

domaine auxquels appartiennent les auteurs qui traite de ce sujet : on trouve d’un côté les

chirurgiens orthopédistes et de l’autre les physiothérapeutes ou kinésithérapeutes

(Demoulin, et al., 2007). Enfin chez certains auteurs, ces deux pathologies ne sont

finalement que deux parties d’une seule : les symptômes cliniques et fonctionnels attribués

à l’instabilité lombaire sont associés aux signes cliniques en lien avec l’instabilité

radiologique pour ne former qu’une seule pathologie (Hicks, et al., 2005).

Un élément demeure : la littérature apporte des données concernant les deux pathologies

(Beazell & Mullins & Grindstaff, 2010). Ces derniers proposent de diminuer les confusions en

réfléchissant par analogie avec l’instabilité de cheville. En effet, Hertel (2002) scinde la

population de patients ayant une instabilité de cheville en deux groupes : instabilité

mécanique et instabilité fonctionnelle. Indépendamment de la région atteinte, instabilité

mécanique se réfère à une atteinte des éléments de stabilisation passive et diminution de

l’intégrité structurelle, tandis qu’instabilité fonctionnelle se réfère à un manque de contrôle

proprioceptif au niveau articulaire pendant l’activité. Néanmoins, à l’instar de l’instabilité

lombaire, ils précisent que ces deux types d’instabilité ne constituent pas chacune une entité

exclusive et que celles-ci formeraient plutôt un continuum d’éléments pathologiques

contribuant à l’instabilité chronique de cheville.

8

En terme de prévalence, Luomajoki (2010) s’appuyant sur les travaux de Waddell et Mc Gill

estime que l’instabilité radiologique est rare et que lorsque l’on parle d’instabilité sans plus

de précision, on fait référence à l’instabilité fonctionnelle.

a. L’instabilité lombaire mécanique

Les chirurgiens orthopédistes se sont « emparés » du concept en premier avec les travaux de

Knutsson en 1944 (Fritz & Erhard & Hagen, 1998). Celui-ci préconise l’évaluation de

l’instabilité segmentaire par l’étude de la translation antéro-postérieure des vertèbres

lombaires sur des radiographies de profil prise en fin d’amplitude de flexion-extension. A

cette époque l’instabilité lombaire est une pathologie unique, assimilée à l’hypermobilité, et

le traitement de choix est chirurgical : il s’agit de procéder à des opérations de fusion

rachidienne.

Demoulin, et al., en 2007 (fiche de lecture en ANNEXE n°3) donc des décennies plus tard

définit l’instabilité radiologique dans les mêmes termes. Celle-ci correspond à une mobilité

anormalement élevée d’une vertèbre lombaire par rapport à une autre. Ils l’assimilent donc

à l’hypermobilité.

D’autres termes peuvent être utilisés pour parler de l’instabilité radiologique :

« structurelle » (Luomajoki, 2010), et « mécanique » (Beazell & Mullins & Grindstaff, 2010).

b. L’instabilité lombaire fonctionnelle

L’instabilité lombaire a fait l’objet de nombreuses recherches à partir des années 1950, et

dans les années 1980, avec la conférence de l’Internal Society of the Study of the Lumbar

Spine, le sujet de l’instabilité lombaire connait une avancée majeure avec la « séparation »

des deux types d’instabilité. Paris distingue alors hypermobilité et instabilité lombaire

(Beazell & Mullins & Grindstaff, 2010). D’une part, il définit l’hypermobilité comme une

mobilité articulaire excessive en tenant compte de l’âge et de l’activité du sujet. D’autre

part, il caractérise l’instabilité par la présence de caractéristiques anormales du mouvement

(abberant motion). Ainsi l’hypermobilité est caractérisée de manière quantitative et

l’instabilité de manière qualitative.

Pour définir l’instabilité lombaire clinique, Panjabi (1992) propose : «une diminution

significative de la capacité du système de stabilisation de la colonne à maintenir les zones

9

neutres intervertébrales dans les limites physiologiques afin de prévenir une dysfonction

neurologique, une déformation et une douleur invalidante. »

En d’autres termes, l’instabilité clinique ou fonctionnelle correspond à une altération du

rythme mécanique au cours des mouvements dynamiques.

Luomajoki (2010) explique l’instabilité fonctionnelle comme correspondant au même état

clinique que l’instabilité radiologique sans que la radiographie ne prouve cette condition.

Instabilité « fonctionnelle » est le terme utilisé par Demoulin, et al., 2007 et Beazell &

Mullins & Grindstaff, 2010. Cependant, il existe des synonymes comme par exemple

instabilité clinique (Panjabi, 2003, Cook & Brismée & Sizer, 2005, Biely, et al., 2006).

Luomajoki (2010) rapporte l’utilisation d’autres termes comme : « altération du contrôle du

mouvement » (movement control impairment) qu’il utilise lui-même et d’autres synonymes :

« altération du contrôle moteur » (motor control impairment), « movement control

dysfunctions », « movement system impairment ». Ces désignations soulignent d’emblée le

mécanisme physiopathologique soutenu par les auteurs à l’origine de l’affection.

I.4. Physiopathologie

a. Instabilité radiologique

L’instabilité radiologique ou mécanique est la conséquence d’une atteinte d’un ou plusieurs

des éléments du système de stabilisation passive de la colonne lombaire. Elle peut concerner

les vertèbres, les disques intervertébraux, les articulations facettaires, les ligaments et les

capsules articulaires. (Biely, et al., 2006, Demoulin, et al., 2007). Cette atteinte entraîne une

hypermobilité au niveau du segment concerné. L’hypermobilité doit être objectivable à

l’imagerie : sur des clichés radiologiques de profil dynamiques en position de flexion et

extension maximum. Celle-ci peut être une translation sagittale excessive ou une rotation

excessive.

Alqarni, et al. (2011) proposent différentes causes possibles d’une instabilité lombaire

mécanique : la dégénérescence discale, le statut post-opératoire de chirurgie de fusion

rachidienne supposée produire des contraintes anormales sur les étages adjacents, le statut

post-opératoire d’excision discale ou de décompression étendue et un historique de

traumatismes ou d’épisodes de lombalgies récurrents.

10

Ainsi on peut remarquer deux cadres pour l’instabilité lombaire radiologique : l’instabilité

secondaire à une opération de chirurgie rachidienne et l’instabilité suite à des phénomènes

dégénératifs tels que la dégénérescence discale.

b. Instabilité fonctionnelle ou clinique

La pathogénèse de l’instabilité fonctionnelle repose sur des facteurs musculaires et

sensorimoteurs.

Le déficit proprioceptif :

Altération de la proprioception et lombalgie sont deux entités dont le lien a été

intensivement étudié. Rausch, et al. (2015) regroupe dans une méta-analyse les études

portant sur le repositionnement du rachis lombaire dans la population lombalgique. Les

résultats semblent montrer une altération de cette capacité de repositionnement par

rapport aux sujets sains.

Dans une étude évaluant la proprioception chez des patients porteurs du diagnostic

d’instabilité lombaire fonctionnelle, O’Sullivan et al. (2003) explique qu’une altération du

sens de positionnement et du contrôle du mouvement pourrait être à l’origine d’une

augmentation des contraintes en fin d’amplitude sur le système passif que ce soit au cours

de postures prolongées ou d’activité dynamique. Des contraintes répétées sur les tissus

rachidiens déjà sensibilisés à la douleur peuvent conduire à un maintien de celle-ci en

l’absence de lésions purement anatomiques.

L’altération de l’activité musculaire :

Evoqué par Cook et al, un manque de force au niveau segmentaire concerné par l’instabilité

serait à noter. Cependant, les résultats obtenus dans la littérature restent conflictuels.

Certaines études, montrent un lien entre déficit de force et lombalgie tandis que d’autres

réfutent ce lien comme Paalanne (2008) et McGill (2007). Il est plus intéressant de regarder

le ratio entre la force des extenseurs et des fléchisseurs du rachis (McGill, 2007) : la force des

extenseurs semble être plus altérée que celle des fléchisseurs aboutissant à une diminution

du ratio extenseurs-fléchisseurs chez les sujets lombalgiques.

11

D’autre part, l’endurance des muscles chez les patients lombalgiques est un élément qui a

fait l’objet de nombreuses études : Biering-Sorensen en 1984 et Luoto et al. en 1995

établissent le lien entre altération de l’endurance statique et lombalgie.

Les études électromyographiques montrent un retard de recrutement du muscle transverse

de l’abdomen et des muscles spinaux profonds chez les sujets lombalgiques par rapport aux

sujets sains (Hodges & Richardson, 1996). En effet, le professeur Luomajoki, s’appuyant sur

les nombreux travaux de Richardson et Hodges rapporte que le couple transverse de

l’abdomen-multifidus semble posséder une activation en feed-forward, c’est-à-dire se

contracter environ 50 ms avant le début du mouvement. La douleur semble être à l’origine

de l’altération de ce mécanisme. En effet dans l’étude de Leinonen, et al. (2001), un délai

d’activation des muscles du tronc plus long est observé chez des patients souffrant de

lombalgie associée à une hernie discale.

Enfin, la structure même des muscles connait des changements après une blessure ou un

épisode douloureux. On constate une atrophie du multifidus après le premier épisode de

lombalgie aiguë, et la récupération ne se produit pas sans une rééducation spécifique (Hides,

et al., 1996). De plus, il y a un changement de type de fibres qui s’effectue au détriment des

fibres de type2 dont la surface de section décroit (Mc Gill, 2007, Paalanne, 2008). Ainsi ces

changements dans la morphologie des muscles est vraisemblablement en lien avec les

changements au sein de l’activité musculaire présentée ci-dessus, qui en somme peut

s’expliquer par une mauvaise utilisation des muscles.

Ainsi on constate que l’activité musculaire du tronc a été largement étudiée chez les

personnes lombalgiques, avec notamment beaucoup de travaux portant sur les muscles

multifidus et transverse de l’abdomen. Cependant, McGill, et al. (2003) (fiche de lecture en

ANNEXE n°5) soulignent qu’il n’existe pas un muscle stabilisateur plus important, ils le sont

tous car la stabilité est un objectif en perpétuel mouvement.

Au-delà de l’explication de l’instabilité fonctionnelle, ces déficiences semblent être des

pistes à envisager pour mettre en place une rééducation efficace.

II. Métrologie

Cette partie traite des tests et mesures cliniques apportant des arguments pour le diagnostic

de l’instabilité lombaire fonctionnelle. Cependant pour deux raisons, des éléments en lien

12

avec l’instabilité lombaire radiologique y figurent. La première concerne l’intrication possible

de ces deux pathologies qui conduit à la seconde : le manque de données validées et

spécifiques uniquement à l’instabilité fonctionnelle.

II.1. Problème du diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle

L’absence de gold-standard pour le diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle est à la

base de ce problème.

A l’inverse le gold standard pour le diagnostic de l’instabilité lombaire radiologique repose

sur les clichés radiologiques dynamiques en flexion et extension maximum. Ce diagnostic est

posé en présence d’une translation sagittale anormalement élevée et/ou d’une rotation

vertébrale au sein d’un étage lombaire. Les critères varient selon les auteurs. Cependant, il

existe des limites concernant la fiabilité de ce diagnostic. Tout d’abord, les amplitudes de

flexion et extension peuvent être limitées par la douleur ou des spasmes musculaires. Ainsi

la condition première qui était de prendre des clichés aux amplitudes maximales peut dans

certains cas ne pas être remplie (Panjabi, 2003). De plus, Hicks et al. (2003) fait part de la

présence d’un fort taux de faux positifs et de variations significatives chez les personnes

asymptomatiques.

L’instabilité lombaire fonctionnelle, se manifestant lors de mouvements proches de la zone

neutre, le fait même de baser l’évaluation d’un rachis lombaire potentiellement instable sur

des clichés radiologiques en fin d’amplitude des mouvements serait vide de sens (Cook &

Brismée & Sizer, 2006).

Nous avons vu que l’analyse du contrôle moteur se fait au moyen de l’électromyographie.

Or, son importance dans la fonction de stabilité du rachis est cruciale, ainsi il pourrait être

envisageable pour cet outil de devenir le gold-standard permettant le diagnostic d’instabilité

fonctionnelle (Fritz & Erhard & Hagen, 1998).

II.2. Hypothèse initiale d’une instabilité lombaire basée sur les renseignements

fournis par le patient

Une étude menée par Cook, Brismée et Sizer en 2006 (fiche de lecture en ANNEXE n°4)

regroupe les signes subjectifs ayant fait l’objet d’un consensus:

Une sensation de dérobement du dos

Un besoin fréquent de s’auto manipuler pour faire craquer son dos

Des épisodes symptomatiques fréquents

Un historique de ressaut ou blocage douloureux lors des mouvements de torsion ou

13

d’inclinaison du rachis

La survenue de douleur lors des activités de transition par exemple le passage de la position assise à la position debout

Une douleur plus importante lors du retour à la position érigée à partir d’une position de flexion

Une douleur augmentée lors des mouvements inattendus, banaux ou faibles

Une difficulté avec des chaises sans dossier

Une douleur aggravée avec les positions maintenues et une diminution dans le nombre de positions statiques non douloureuses

Un état s’aggravant progressivement : intervalles de temps plus courts entre les différents épisodes

Une évolution chronique de la maladie

Un soulagement temporaire avec une ceinture lombaire ou un corset

Des épisodes fréquents de spasmes musculaires

La peur et la diminution de la volonté de bouger

Des antécédents d’atteintes ou de traumatismes du rachis

L’hypothèse d’une instabilité lombaire fonctionnelle est formulée si à l’interrogatoire le

patient rapporte l’existence de « blocages récurrents, de heurts ou des exacerbations de la

douleur lombaire pendant un mouvement » (Cleland, 2012, p.162).

II.3. Tests et mesures

a. Evaluant la douleur

La présence de douleur lors des positions et postures prolongées est un des critères objectifs

rapportés par Cook & Brismée & Sizer (2006).

Une équipe de chirurgiens orthopédistes japonais, Kasai, et al. (2006), reprennent trois tests

initialement décrits dans une étude de 1993 et les réalisent chez 122 sujets divisés en 2

groupes, l’un ayant fait l’objet d’un diagnostic radiographique d’instabilité et l’autre témoin.

Ils sont décrits ici puisqu’ils sont également utilisables pour des sujets chez qui l’on suspecte

une instabilité clinique.

-Painful Catch Sign Test: Il est demandé au sujet (en décubitus) de décoller les jambes de la

table d’examen genoux tendus puis de la reposer doucement sur la table. Le test est positif

lorsqu’on observe les jambes jambe tomber soudainement sur la table à cause d’une

douleur dans le bas du dos. Les valeurs de sensibilité et spécificité trouvées dans l’étude

sont: 0,37 et 0,73. Ce test présente des analogies avec le test d’élévation de la jambe tendue

en actif et en bilatéral (active bilateral straight leg raise test) décrit par Hicks et al. (2005). Le

patient, sur le dos, doit décoller ses deux jambes de la table à une hauteur de 15,24 cm (6

14

inches) et maintenir la position pendant 5 secondes. Le test est positif si le patient ne tient

pas 5 secondes.

-Instability catch sign test: Debout, on demande au sujet de se pencher en avant le plus loin

possible et ensuite de se redresser. Le test est positif si le retour à la position érigée à partir

de la position penchée en avant est impossible à réaliser à cause d’une douleur lombaire

basse soudaine. Les valeurs de sensibilité et spécificité trouvées sont: 0,26 et 0,86.

Cependant Hicks, et al. (2003) décrivent des critères de positivité différents ne faisant plus

de ce test clinique un test recherchant la douleur mais des caractéristiques anormales du

mouvement. Il est décrit plus loin.

-Apprehension sign test: on demande au sujet s’il a déjà eu la sensation d’un effondrement

du dos à cause d’une soudaine douleur lombaire basse pendant des activités ordinaires.

Kasai, et al. (2006) détaillent ces activités indiquant que celles-ci incluent les mouvements

d’inclinaison en avant, en arrière, sur les côtés, s’asseoir ou se relever. Le “test” est positif si

le sujet a déjà ressenti une telle sensation. La sensibilité de ce test calculée dans l’étude est

égale à 0,18 et sa spécificité à 0,88.

-Prone Instability Test (PIT): Il est certainement celui qui a été le plus utilisé dans les études

sur le sujet de l’instabilité lombaire en général qu’elle soit fonctionnelle ou radiologique.

Dans un premier temps, le sujet est allongé sur le ventre son tronc reposant sur la table, les

jambes étant en dehors de table et les pieds posés au sol (position 1). Le praticien applique

une pression postéro-antérieure sur chacun des processus épineux des vertèbres lombaires

et demande au sujet de lui faire part de toute provocation de douleur à chaque étage testé.

Dans un second temps, le sujet décolle ses pieds du sol (position 2) et l’examinateur procède

de la même manière qu’en position 1. Le test est positif si la douleur est provoquée en

position 1 et disparaît ou est diminuée en position 2. Ceci s’explique par le relâchement des

muscles pararachidiens en position 1 rendant le rachis plus vulnérable à la force de

cisaillement antérieure crée par la pression de l’examinateur. A l’inverse, la contraction des

muscles extenseurs du rachis en position 2 induit une stabilisation du rachis qui serait à

l’origine d’une disparition de la douleur à un étage note douloureux en position 1.

Le premier temps de ce test correspond donc à un autre test bien documenté et

couramment utilisé: le spring test. En effet ce test consiste à appliquer une pression postéro-

antérieure sur les processus épineux des vertèbres, le patient étant installé en décubitus

15

ventral. Le but premier de ce test est de localiser l’étage vertébral douloureux: il est donc

positif lorsque la pression génère une douleur chez le sujet. Il sert également à apprécier la

mobilité segmentaire (Pommerol & Boiron, 2012), cependant, d’après Maher & Adams

(1994), la reproductivité n’est satisfaisante que pour le repérage des arthrons douloureux et

non pas pour l’analyse la mobilité. La positivité du spring test est cependant un des critères

ayant fait l’objet d’un consensus dans l’étude de Cook & Brismée & Sizer (2006).

Quatre études analysent la reproductibilité de ce test (ANNEXE n°1). De plus, dans une étude

de 2005, Hicks, et al., tentent d’établir une règle de prédiction clinique pouvant déterminer à

quels patients lombalgiques sera bénéfique un programme d’exercices de stabilisation. La

règle de prédiction clinique permettant d’espérer le succès d’un programme d’exercices de

stabilisation regroupe 4 caractéristiques: un âge inférieur à 40 ans, un test d’instabilité

lombaire en procubitus positif, la présence de caractéristiques aberrantes du mouvement, et

un test d’élévation de la jambe tendue (straight-leg raise test) avec une amplitude

supérieure à 91°. Pour autant, la présence de ces 4 caractéristiques ne signe pas

obligatoirement la présence de la maladie chez ces patients.

-Posterior Shear Test : il est présent dans l’étude de Fritz & Piva & Childs (2005) qui l’utilisent

dans le but de vérifier ses qualités diagnostiques pour l’instabilité radiologique. Cependant il

est repris également par Hicks, et al. en 2005 qui tentent d’établir une règle de prédiction

clinique permettant de savoir à quels patients lombalgiques serait bénéfique un programme

d’exercices de stabilisation. Sa description trouve donc ici sa place. Le sujet se tient debout

les bras croisés sur son abdomen. L’examinateur placé d’un côté du sujet, place un bras

autour de l’abdomen du patient au-dessus des bras croisés du sujet. Le talon de l’autre main

de l’examinateur est placé sur le bassin du sujet dans un souci de stabilisation pendant que

l’index palpe l’espace L5-S1. L’examinateur produit une force postérieure au travers de

l’abdomen du sujet et une force antérieure stabilisatrice avec la main opposé. Le test est

répété à chaque étage vertébral lombaire. Il est positif si les symptômes sont provoqués.

-Passive Leg Extension Test (PLE test): ce test a été mis au point par Kasai, et al. (2006). Le

sujet est en décubitus ventral sur la table d’examen, les deux extrémités sont élevées de

manière conjointe passivement par l’examinateur à une hauteur d’environ 30 cm de la table.

Les genoux restent tendus pendant cette manœuvre. Le test est positif si le sujet se plaint

d’une douleur intense dans la région lombaire incluant un sentiment de lourdeur dans cette

16

région, ou une impression de détachement du dos. Les créateurs de ce test ont fait

l’hypothèse selon laquelle l’hypermobilité liée à l’instabilité lombaire pourrait engendrer les

douleurs lombaires. La manœuvre réalisée induisant une hypermobilité, cela devrait

engendrer les douleurs lombaires habituelles du patient.

Plusieurs remarques importantes s’imposent à propos de ce test : l’âge moyen de la

population de l’étude est de 68,9 ans. Cette moyenne d’âge est considérablement plus

élevée que celles des populations des autres études sur le sujet. De plus les sujets recrutés

sont atteints de pathologies rachidiennes : sténose du canal lombaire, spondylolisthésis,

scoliose lombaire dégénérative.

b. Evaluant la mobilité

Parmi les critères objectifs établis dans l’étude de Cook & Brismée & Sizer (2006), on trouve :

un mouvement excessif de l’un des deux segments lors des mouvements de flexion

extension, une hypermobilité lors du Spring test et des segments adjacents hypomobiles.

Ainsi il s’agit de caractériser la mobilité en des termes quantitatifs. Les tests le permettant

sont les suivants :

-Le test de mobilité intervertébrale antéro-postérieure (Passive Accessory intervertebral

motion tests ou PAIVMs): le sujet est allongé sur la table en procubitus. Le test consiste en

l’application d’une pression postéro-antérieure sur chacun des processus épineux lombaires

et de caractériser la mobilité. Abbott, et al. (2005) utilisent une échelle de 0 à 2. La cotation

0 indique une hypomobilité, la cotation 1 une mobilité normale, la cotation 2 une

hypermobilité. Cette échelle est également utilisée par Hicks, et al. (2003) et Fritz & Piva &

Childs (2005). Dans cette dernière étude, Fritz & Piva & Childs évaluent la validité d’une

combinaison de deux éléments cliniques dans le but de diagnostiquer l’instabilité

radiographique: un défaut d’hypomobilité lors de ce test associé à une amplitude de flexion

lombaire supérieure à 53° rapportent des valeurs de sensibilité et spécificité respectivement

de 0,29 et 0,98. Lorsqu’un seul des deux éléments est présent les valeurs passent de 0,29 à

0,82 et de 0,98 à 0,81.

Demoulin, et al. (2007) rapportent que “les études indiquent généralement une bonne

reproductibilité intra-examinateur de la mobilité mais une faible reproductibilité inter-

examinateur liée à l’appréciation subjective de cet élément”. Une meilleure reproductibilité

inter-examinateur des symptômes subjectifs du patient est observée.

17

Landel, et al. (2008) aboutissent cependant à la conclusion suivante: le test de mobilité

intervertébrale postéro-antérieure présente une bonne reproductibilité inter-examinateur

concernant la désignation du segment le moins mobile contrairement à celle du segment le

plus mobile. Malgré cela, les résultats des tests ne sont pas en accord avec l’évaluation à

l’IRM de la mobilité: la validité est là aussi remise en question.

-Les tests de mobilités intervertébrales physiologiques (Passive physiological intervertebral

motion tests) en flexion et extension: le sujet est installé en décubitus latéral, et le test

consiste en la mobilisation du rachis en flexion et extension associée à la palpation des

espaces interépineux pour apprécier la mobilité à chaque étage lombaire. Abbott, et al.

(2005) établissent une cotation sur une échelle allant de 0 à 5 et définissent les valeurs de

référence grâce à des mesures radiographiques effectués chez 30 individus volontaires sains

utilisant le même protocole que la population testée. Dans cette étude, ces tests se

montrent très spécifiques et très peu sensibles. Gonnella & Paris & Kutner (1982) en arrivent

aux mêmes conclusions dans leur étude effectuée dans ce cas sur une population saine. De

plus, ces derniers utilisent une échelle de 0 à 6 avec la possibilité d’associer au chiffre choisi

un “+” ou un “-“. On remarque ainsi la multiplicité des échelles de cotation ce qui implique

une remise en cause de la fiabilité des mesures.

D’autre part, Cook & Brismée & Sizer (2006) rapportent également « la présence de

mouvements aberrants incluant le changement de déplacement latéral dans les amplitudes

articulaires actives » ainsi que l’éventuelle présence d’un signe de Gower : le patient a

besoin d’appuyer sur ses cuisses pour se redresser à partir d’une position de flexion. De plus,

de « fréquents ressauts, claquements, bruits secs » peuvent être observés lors des

mouvements.

Ces derniers critères font partie de l’analyse qualitative du mouvement. Hicks, et al. (2003)

rassemblent différentes observations pour définir s’il existe chez le sujet testé un pattern

moteur aberrant : on demande au patient se tenant debout, de se pencher en avant le plus

loin possible puis de se redresser. On note la présence éventuelle:

Arc douloureux en flexion

Le patient ressent une douleur à un moment précis du mouvement qui n’est présente ni avant ni après ce point

Arc douloureux au retour de flexion Le patient ressent une douleur lors du retour à la position érigée

18

Signe de Gower Détails au paragraphe précédent

Instabilité en capture (Instability catch)

Toute accélération ou décélération lors du mouvement du tronc ou de mouvement se produisant en dehors du plan primaire du mouvement

Inversion du rythme lombo-pelvien

Lors du retour à la position debout à partir de la position fléchi : Hicks et al.,2003 : avant de se redresser, le patient fléchit les genoux et emmène le bassin en avant. Delitto et al., 1995: l’extension du rachis précède l’extension du bassin.

Malgré la multiplicité des évaluations cliniques, l’analyse électromyographique de l’activité

musculaire apparaît comme étant un moyen fiable d’étude du schéma moteur du patient

lombalgique.

c. Evaluant la force et l’endurance

Pour évaluer le ratio des muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc, les appareils

d’isocinétisme sont fréquemment utilisés. D’autres moyens sont possibles pour l’évaluation

de l’endurance des muscles du tronc comme les tests d’endurance en statique et en

dynamique. On retiendra par exemple le test de Sorensen (Biering-Sorensen, 1984) et celui

d’Ito-Shirado (Ito, et al., 1996).

d. Evaluant la proprioception

Cook & Brismée & Sizer (2006) relatent la présence d’une altération du contrôle lombo-

pelvien chez les patients.

Les individus porteurs du diagnostic d’instabilité lombaire fonctionnelle présentent une

incapacité à repositionner leur rachis lombaire en position neutre lorsqu’ils sont assis

(O’Sullivan, et al., 2003).

L’évaluation précise et fiable de la proprioception requiert néanmoins du matériel : la

plupart des dispositifs utilisés consiste en des capteurs cutanés reliés à un système

d’enregistrement et d’analyse du mouvement en 3 dimensions. On citera par exemple le

3Space Fastrak® utilisé dans l’étude d’O’Sulivan, et al. (2003).

Rausch, et al. (2015) rapportent dans leur méta-analyse les nombreuses modalités

retrouvées dans la littérature.

19

Deuxième partie : contenu de l’étude

I. Synthèse de la littérature, problématique, hypothèses et objectifs de

l’étude

Au regard des données de littérature synthétisées dans cette première partie, deux

éléments principaux sont à souligner :

-l’instabilité lombaire n’est pas une pathologie unique puisqu’il existe deux types

d’instabilité lombaire : instabilité mécanique et instabilité fonctionnelle. Cette dernière nous

intéresse tout particulièrement dans ce travail puisqu’il s’agit d’explorer les divers tests

cliniques à la disposition du masseur-kinésithérapeute pour effectuer son diagnostic

-le diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle n’est pas aisé puisqu’il n’existe pas de

gold-standard lui étant dédié.

La problématique de ce travail est : en quoi un ensemble de tests cliniques combinés peut-il

être un outil de diagnostic d’instabilité lombaire fonctionnelle ?

L’hypothèse formulée est : un ensemble de tests cliniques peut constituer un outil de

diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle.

Cette étude a pour objectif de tenter d’apporter des éléments de réponse en lien avec la

problématique posée.

II. Méthode

II.1. Population La population a été recrutée au sein de l’IFMK de Rennes au moyen d’un questionnaire

(ANNEXE n°2).

Pour élaborer ce questionnaire et définir les critères d’inclusion et d’exclusion, je me suis

inspirée de l’étude de Cook & Brismée & Sizer, 2006, Demoulin, et al., 2007, HAS, 2005 et

Hicks, et al., 2003.

Etaient inclus dans l’étude en tant que sujets à une instabilité lombaire fonctionnelle, les

individus souffrant de douleurs lombaires récurrentes et notamment dans les situations

suivantes : le passage de la position assise à la position debout, le maintien prolongé de la

20

station debout et la station assise sans dossier. Une expérience de ressaut ou blocage

douloureux lors des mouvements d’inclinaison et de torsion du tronc, un besoin fréquent de

s’auto-manipuler pour faire craquer son dos et la présence de douleurs lors de gestes

anodins comme par exemple ramasser un stylo furent des éléments recherchés. Les

individus ayant des douleurs lombaires récurrentes et présentant au moins 4 éléments

parmi ceux cités précédemment étaient inclus dans l’étude.

Les individus répondant aux critères d’exclusion suivants étaient écartés de l’essai :

-diagnostic médical de pathologie rachidienne

-opération de chirurgie du rachis

Ces différents critères ont permis de composer un échantillon de 7 individus étant

considérés comme étant sujet à une instabilité lombaire fonctionnelle.

Pour des raisons pratiques, le groupe témoin a été recruté au sein de la population des

diverses promotions de l’IFMK parmi les personnes n’ayant pas fait part de douleurs

lombaires récurrentes.

Au total l’étude comptait 14 individus âgés de 19 à 27 ans (moyenne : 22,2 ans).

II.2. Tests

J’ai choisi d’évaluer un test de provocation de la douleur, le test d’instabilité en procubitus et

un test évaluant la présence de caractéristiques aberrantes du mouvement.

Pour le test d’instabilité lombaire j’ai utilisé la description faite dans l’étude de Hicks, et al.

(2003) détaillée précédemment. Lorsque les sujets étaient amenés à décoller les pieds du

sol, ils devaient garder les genoux tendus. J’ai retenu ce test dans mon protocole car il s’agit

d’un test qui présente des résultats satisfaisants concernant la fiabilité intra et inter-

examinateur (Hicks, et al., 2003, Fritz & Piva & Childs, 2005, Schneider, et al., 2008). De plus,

de manière générale, les tests visant à reproduire la symptomatologie douloureuse

permettent un jugement plus fiable que l’évaluation de la mobilité segmentaire (Maher &

Adams, 1994, Hicks, et al., 2003). En outre, parmi les tests de provocation de la douleur

décrits précédemment il s’agit du seul pouvant être utile au diagnostic d’instabilité lombaire

fonctionnelle. En effet les tests décrits dans l’étude de Kasai, et al. (2006) notamment le PLE

test visent à servir au diagnostic d’instabilité lombaire radiologique. De plus les qualités

21

métrologiques avantageuses du PLE test sont à considérer avec du recul : la population

testée était âgée en moyenne de 69,8 ans et porteuse des pathologies rachidiennes

suivantes : sténose du canal lombaire, scoliose lombaire dégénérative et spondylolisthésis.

Figure 2: Déroulement du test d’instabilité lombaire en procubitus : position 1 (gauche) et 2

(droite).

Le test évaluant la présence d’une mobilité aberrante consiste en l’étude de la flexion

antérieure du tronc sous différents aspects ainsi que le retour de flexion. Je l’ai retenu au

même titre que le PIT pour son dessein initial : servir au diagnostic d’instabilité fonctionnelle

et non pas radiologique. Pour la description de ce test je me suis inspirée de Delitto, et al.

(1995), Hicks, et al. (2003) et Fritz, Piva & Childs, (2005). Lors de ces mouvements on note

l’éventuelle présence : d’un arc douloureux en flexion, d’un arc douloureux au retour de

flexion, du signe de Gower, d’une instabilité en capture (instability catch), d’un

renversement du rythme lombo-pelvien. Chacun de ces éléments a été décrit

précédemment. Le critère de positivité du test était la présence d’au moins une

caractéristique aberrante du mouvement.

II.3. Protocole La distribution des questionnaires et la centralisation des réponses a été effectuée par un

examinateur A. Il s’agissait de mon tuteur de mémoire. Ce dernier s’est chargé de constituer

les deux groupes nécessaires à la réalisation de l’étude : les individus satisfaisant aux critères

d’inclusion étaient assignés dans le groupe d’étude. De plus, pour constituer le groupe

témoin l’examinateur a retenu aléatoirement autant d’individus n’ayant pas rapporté le vécu

d’épisodes de lombalgies. Il a convoqué les élèves pour chacune des sessions d’évaluation.

22

Les sujets ont été testés au total trois fois, au cours de deux convocations espacées de 4

jours.

Le premier jour, chaque individu a été évalué par deux examinateurs B et C. L’examinateur B

était une camarade de ma promotion, quant à l’examinateur C il s’agissait de moi-même.

Une session d’entrainement était organisée en présence d’un sujet extérieur à l’étude qui

nous indiquait dans le cadre du PIT, les différentes caractéristiques des pressions réalisées.

Ainsi le feed-back verbal avait pour but d’uniformiser la pratique des deux examinateurs.

L’ordre de passage avec les examinateurs n’était pas imposé et les sujets pouvaient choisir

dans quel ordre ils rencontraient les deux thérapeutes. Il était demandé aux élèves de

respecter un temps de 10 minutes entre les deux évaluations.

Lors de la 2ème session d’évaluation, les sujets ont été testés seulement par l’examinateur C.

Les sujets n’étaient pas au courant de la nature l’étude.

L’ordre des tests et les modalités de passation des tests étaient précisés.

II.4. Modalités de traitement des données

Un test d’accord a été réalisé grâce à un tableur Excel® pour déterminer la reproductibilité et

la répétitivité des tests. Le coefficient kappa et son Intervalle de Confiance (IC) ont

également été calculés. Le coefficient kappa « exprime la concordance réelle, en éliminant la

part due au hasard. » (Ancelle, 2011).

De plus, les valeurs de sensibilité et spécificité ont été calculées pour chacun des tests et

pour la combinaison des deux tests. Pour ces calculs, les valeurs obtenues lors du second

passage n’ont pas été prises en compte car considérées influencées par un « effet

d’entraînement » : les sujets étaient influencés par leurs réponses antérieures lors du

premier passage.

III. Résultats

L’ensemble des résultats est résumé dans les tableaux 1 & 2 ci-dessous.

D’une part, concernant la fiabilité intra-examinateur, aussi appelée répétabilité ou

reproductibilité en intra-examinateur on obtient des coefficients d’accord de 0,79 et 0,86

23

respectivement pour le test de mobilité aberrante et le test d’instabilité lombaire en

procubitus. Les valeurs de kappa obtenues sont de 0,43 et 0,70.

D’autre part, la reproductibilité en inter-examinateur est reflétée par des coefficients

d’accord de 0,64 et 0,71 associés à des valeurs de kappa de 0,19 et 0,44 respectivement

pour le test de mobilité aberrante et pour le test d’instabilité lombaire en procubitus.

Mobilité aberrante Test d’instabilité lombaire en procubitus

Accord intra-examinateur

(kappa [IC])

0,79

(0,43 [-0,08 ; 0.95])

0,86

(0,70 [0,20 ; 1,19])

Accord inter-examinateur

(kappa [IC])

0,64

(0,19 [-0,33 ; 0,70])

0,71

(0,44 [-0,06 ; 0,94])

Tableau 1 : Coefficients d’accord intra et inter-examinateurs des tests

Concernant l’analyse de la validité, on note que la valeur de sensibilité diminue et la valeur

de spécificité augmente lorsque les deux tests sont positifs chez un sujet par rapport à la

présence d’un seul test positif. En effet, lorsqu’un seul est positif, les valeurs de sensibilité et

spécificité sont respectivement de 0,6 et 0,5. Celles-ci passent à 0,4 et 1,0 en présence de

deux tests positifs.

Sensibilité Spécificité

1 test positif/2 0,64 0,50

2 tests positifs/2 0,36 1,00

Tableau 2 : Sensibilité et spécificité selon le nombre de tests positifs

IV. Discussion

IV.1. Analyse des résultats Le problème majeur concernant l’instabilité lombaire fonctionnelle est qu’il n’existe pas de

tests fiables et valides permettant son diagnostic. Mon étude propose une combinaison de

deux tests cliniques qui semble rassembler certains de ces critères. Cependant, celle-ci a été

réalisée avec un échantillon restreint de personnes ; ainsi une étude de plus grande

envergure pourrait permettre de justifier pleinement l’utilisation de cette combinaison de

tests dans la pratique courante.

24

Pour commencer, l’analyse de la fiabilité en intra et inter-examinateur suggère une bonne

fiabilité en intra et inter-examinateur pour le test d’instabilité lombaire en procubitus au

regard des pourcentages d’accord obtenus qui sont supérieurs à 0,70. Cependant les valeurs

de kappa viennent pondérer ces conclusions car en effet seule la valeur de 0,70 reflète un

accord modéré en intra-examinateur pour ce test. Quant au test de mobilité aberrante, les

pourcentages d’accord obtenus sont de 0,79 et 0,64 respectivement en intra et inter-

examinateur. Ainsi on pourrait, en s’arrêtant à ce niveau d’analyse, dire qu’il s’agit d’un test

relativement fiable. Toutefois, cette affirmation est discutable car les valeurs de kappa sont

faibles et témoignent d’un accord respectivement faible (k=0,19) et passable (k=0,43)

d’après la table révisée de Landis et Coch (Shrout, 1998). Une étude avec un plus grand

nombre de sujets pourraient vraisemblablement diminuer l’influence du hasard sur le kappa.

Concernant la validité de la combinaison de tests, on observe deux éléments :

-la sensibilité diminue lorsque l’on passe d’un seul test positif sur deux à la présence des

deux tests positifs, passant de 0.64 à 0,36. La sensibilité représente la capacité d’un test à

identifier les personnes effectivement atteintes par la pathologie.

-On observe également l’augmentation de la valeur de spécificité lorsque le nombre de tests

positifs de la combinaison augmente, passant de 0,50 à 1,00. La spécificité correspond à la

capacité d’un test à écarter les personnes non atteintes par la maladie.

Avant d’aller plus loin dans cette analyse, une remarque est nécessaire : pour mesurer la

sensibilité d’un test, il faut disposer d’un « groupe de malades qui doit avoir été

préalablement sélectionné par des méthodes indiscutables qui permettent de certifier la

présence de la maladie » (Ancelle , 2012, p. 245). Ainsi, aucune conclusion définitive ne peut

être tirée au regard des valeurs de sensibilité trouvées car le recrutement des individus s’est

fait avec l’utilisation d’un questionnaire non validé.

Ce sont donc les valeurs de spécificité qu’il convient d’interpréter. De même que pour la

sensibilité, elle est comprise entre 0 et 1. Dès lors, à l’échelle de mon travail, ce groupement

de test permet donc d’écarter de façon optimale les individus non porteurs de l’affection.

IV.2. Biais et intérêts de l’étude Tout d’abord, comme évoqué dans l’analyse des résultats, devant l’absence de consensus

concernant l’établissement du diagnostic d’instabilité fonctionnelle, les sujets recrutés dans

25

mon étude comme susceptibles d’être atteints d’instabilité lombaire fonctionnelle ont été

sélectionnés selon un questionnaire non validé, bien qu’appuyé par des éléments de la

littérature. Il convient d’être précautionneux, car sans examen de référence, l’étude

diagnostique se révèle délicate puisque les sujets porteurs sont alors diagnostiqués avec

incertitude.

Mon étude comporte également un biais de sélection. J’ai choisi une population d’étudiants

dont la moyenne d’âge est de 22 ans : l’échantillon n’est donc pas représentatif de

l’ensemble de la population. Les études concernant la fiabilité des tests cliniques dans le

cadre de l’instabilité lombaire ont toutes été réalisées chez des populations plus âgées : par

exemple, la moyenne d’âge des patients inclus dans les études portant sur le test

d’instabilité lombaire en procubitus (cf ANNEXE n°1) est de 37,1 ans. Ainsi, les résultats ne

sont pas comparables à ceux des autres études. De plus, nous sommes en mesure de

supposer que la prévalence de cette pathologie dans la tranche d’âge testée est moins

importante que chez des sujets plus âgés. Notons toutefois qu’un âge inférieur à 40 ans est

un des quatre critères prédisant l’efficacité d’un programme d’exercice de stabilisation

établis par Hicks, et al. (2005).Cette valeur de prévalence demeure néanmoins inconnue.

Pour poursuivre l’analyse de la méthode, j’ai choisi un test de provocation de la douleur et

un test évaluant la mobilité en terme qualitatif. Il conviendrait de compléter cette étude par

un test évaluant la proprioception. En effet, une des caractéristiques physiopathologiques de

l’instabilité lombaire fonctionnelle concerne l’altération de la proprioception, couramment

évaluée par les tests de repositionnement lombaire. De plus, le traitement mis en place

devant le diagnostic d’instabilité lombaire fonctionnelle est principalement un ensemble

d’exercices dit de « stabilisation ». Ces programmes de stabilisation visent à faire travailler

les muscles stabilisateurs de la colonne et notamment le multifidus en co-contraction avec le

muscle transverse de l’abdomen, bien qu’ils ne soient pas les seuls à jouer un rôle dans la

stabilisation du rachis (McGill, et al., 2003). Le traitement est donc surtout proprioceptif et

musculaire. Dès lors, il aurait été logique de mettre en place un test de proprioception du

rachis lombaire. Les tests que j’ai choisis étaient cependant les plus pratiques à réaliser car

ne nécessitant aucun matériel à la différence des tests visant à évaluer la proprioception.

Il est également important de relever les biais de réalisation.

26

Pour commencer, étant moi-même l’examinateur C, mon jugement a pu être influencé car je

n’étais pas extérieure à l’étude et je bénéficiais d’une formation théorique plus

approfondie. Ce biais est néanmoins tempéré par le fait que les tests étaient réalisés en

aveugle.

Ensuite, le PIT étant un test manuel et donc opérateur-dépendant, une différence dans les

pressions réalisées au cours du test a pu exister. C’est ce que rapportent Schneider, et al.

(2008). Cependant, grâce à la session d’entrainement réalisée, je considère que ce biais

n’influence pas les résultats.

Pour finir, malgré le temps de repos de dix minutes imposé entre les sessions effectuées par

les deux examinateurs et les quelques jours entre le premier et second passage avec

l’examinateur C, le sujets ont pu faire l’objet d’un effet d’apprentissage. Ils n’étaient pas au

courant de la nature de l’étude mais leurs réponses aux divers passages ont pu être

conditionnées par leurs réponses antérieures.

A ce jour, peu d’études (parmi elles on trouve celle de Cook & Brismée & Sizer, 2006) se sont

attelées à une investigation poussée des critères permettant de poser le diagnostic

d’instabilité lombaire fonctionnelle seule et non pas associée à l’instabilité radiographique. Il

est vrai que ces deux pathologies peuvent coexister chez un même individu. En effet si l’on

considère que l’instabilité radiographique est le témoin anatomique justifiant les plaintes

cliniques qui elles constituent l’instabilité fonctionnelle, dès lors, la comparaison des

résultats des tests cliniques aux résultats radiographiques permet de constituer des études

méthodologiquement correctes. Malgré cela, il n’en demeure pas moins intéressant de

considérer l’instabilité fonctionnelle comme présente de manière exclusive chez un individu

et par voie de conséquence écarter la radiologie.

Malgré la faible représentativité de mon échantillon de population, l’intérêt novateur d’avoir

sélectionné cette tranche d’âge concerne la prévention. Chez sept individus ont été

retrouvées des plaintes en lien avec la lombalgie associée de manière supposée à

l’instabilité lombaire. Seuls deux ont présentés des résultats positifs aux deux tests de la

combinaison. Sur les cinq restants, trois présentaient un seul test positif et deux n’en

présentaient aucun. Cette analyse du lien entre éléments subjectifs et éléments objectifs

peut suggérer que les réponses aux questionnaires permettent, notamment pour les cinq

27

individus cités précédemment, de désigner une population à risque qui plus tard serait

évaluée positive pour ces mêmes tests.

Enfin, malgré la taille réduite de mon échantillon, les résultats quant à la fiabilité et validité

des tests sont intéressants puisqu’ils permettent de montrer l’intérêt de l’utilisation de la

combinaison de tests en lien avec sa valeur de spécificité élevée. Fritz & Piva & Childs (2005)

démontrent eux aussi l’intérêt d’une combinaison de deux éléments cliniques mais dans le

but de diagnostiquer l’instabilité lombaire radiographique. Ainsi il pourrait s’agir de deux

combinaisons complémentaires à utiliser dans la pratique courante.

28

Conclusion

Ce travail écrit de fin d’étude a été réalisé dans l’optique de répondre à la problématique

suivante : en quoi un ensemble de tests cliniques combinés peut-il être un outil de diagnostic

d’instabilité lombaire fonctionnelle ?

Dans un premier temps, une revue de littérature a été effectuée concernant la présentation

clinique de la pathologie et des divers tests cliniques à disposition du praticien pour poser le

diagnostic. Dans celle-ci une présentation de l’instabilité radiologique a également trouvé sa

place car en effet ces deux types d’instabilité coexistent parfois chez un même individu et

cette dernière a fait l’objet d’un plus grand nombre d’études notamment concernant la

validité des tests cliniques pour faire son diagnostic. Ce qu’il ressort de cette première partie

est le problème majeur que pose le diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle de par

l’absence de gold-standard et du manque d’études spécifiquement menée sur ce type

d’instabilité.

Dans un second temps, j’ai essayé d’apporter des éléments de réponse à cette

problématique au moyen d’une étude expérimentale étudiant la fiabilité et la validité

potentielle de deux tests cliniques manuels retrouvés dans la littérature. Cette

expérimentation a rassemblé deux examinateurs et 14 sujets testés.

Devant les résultats obtenus, quelques conclusions - à prendre avec les précautions que les

caractéristiques méthodologiques de mon étude imposent – peuvent être tirées.

L’hypothèse formulée selon laquelle la combinaison de tests cliniques utilisée permet le

diagnostic fiable et valide d’instabilité lombaire fonctionnelle n’est ni confirmée ni infirmée.

La réalisation pratique d’une combinaison de tests cliniques pour aider au diagnostic

d’instabilité lombaire fonctionnelle semble, à l’échelle de mon travail, justifiée au regard des

valeurs concernant la validité de la combinaison. Dans cette combinaison, le test d’instabilité

lombaire en procubitus remplit le critère de cohérence externe, ce qui fait légèrement

défaut au test de mobilité aberrante.

Suite à ce travail et par rapport aux résultats qui en ressortent il serait intéressant d’une part

de mener une étude de meilleure qualité méthodologique pour notamment écarter

29

l’influence du hasard sur les valeurs de fiabilité. De plus, cette étude pourrait alors

comporter un troisième test clinique évaluant la proprioception du rachis lombaire.

D’autre part, après ce travail sur le versant métrologique, il serait tout à fait logique de

s’intéresser à l’aspect rééducatif de l’instabilité lombaire fonctionnelle. D’après ce que j’ai pu

entrevoir au cours de ce travail, cette rééducation à visée musculaire et proprioceptive

semble très riche en terme de moyens à disposition du praticien.

Dans le cadre de ma professionnalisation, j’ai pu me familiariser avec le versant

métrologique de la lombalgie tant sur l’aspect subjectif qu’objectif. J’ai acquis des

connaissances sur la pathologie et de manière plus générale sur le domaine de la stabilité

rachidienne. Celles-ci me seront bénéfiques dans ma pratique future, d’une part pour ma

compréhension personnelle des pathologies rachidiennes et d’autre part dans le rôle

d’éducation thérapeutique du patient sur la connaissance de son rachis.

Enfin, réaliser ce travail m’a amenée à adopter une démarche de recherche scientifique

impliquant forcément un regard critique. Au cours de ces trois ans de formation, j’ai tenté de

développer ce regard critique et cet exercice majeur que constitue l’élaboration d’un travail

écrit de fin d’étude, m’a permis de le mettre à l’épreuve et donc de le renforcer.

30

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ANNEXE n°1 : Etudes faisant l’analyse de la fiabilité du test d’instabilité lombaire en procubitus

Groupe expérimental

Groupe témoin Echantillon Critères d’inclusion et exclusion

Protocole expérimental

Qualités métrologiques du test d’instabilité lombaire en procubitus

Hicks, et al., 2003 51 sujets avec des plaintes actuelles de lombalgies sans irradiation sous le genou

12 sujets Age moyen : 36.0 +/- 10.3 Homme/Femme : 25/38

Inclusion : plaintes actuelles de lombalgies sans irradiation sous le genou Exclusion : lombalgie pouvant être attribuée à une grossesse en cours, une fracture, tumeur ou infection

3 paires d’examinateurs -Evaluation des mouvements aberrants au cours des amplitudes actives du rachis lombaire, -Posterior Shear test, -Test d’instabilité lombaire en procubitus (PIT) -échelle de laxité ligamentaire de Beighton, -mobilité passive intervertébrale en procubitus

K2=0.87 (0.80, 0.94)

Fritz, et al., 2005 28 patients avec une instabilité lombaire radiographique

21 patients sans instabilité radiographique

Age moyen : 39.2 ans +/- 11.3 57.1% d’hommes

Inclusion : une plainte de lombalgie avec ou sans irradiation aux

Examen radiographique et clinique

K=0.69 (0.59, 0.79)

2 K : valeur de kappa

Age moyen : 35.7 ans +/-11.5 60.7% d’hommes

Age moyen : 44.0 ans +/-9.3 52.4%d’hommes

membres inférieurs, âge <60 ans Exclusion : contre-indication à la radiologie (par exemple grossesse en cours), antécédent de chirurgie de fusion rachidienne, incapacité à fléchir ou à faire une extension active du tronc à cause de la douleur ou de spasme musculaire, permettant une évaluation de la mobilité segmentaire

Examen clinique : -amplitudes articulaires (inclinométrie simple) -Physical impairment index -5 tests concernant l’instabilité lombaire : mobilité aberrante, posterior shear test, échelle de laxité ligamentaire de Beighton, évaluation de la mobilité intervertébrale et tests d’instabilité lombaire en procubitus

Schneider, et al., 2008

39 sujets avec un historique de lombalgie et suivant un traitement chiropractique au moment de l’inclusion dans l’étude

Absent Non renseigné Inclusion : un historique de lombalgie, âge compris entre 18 et 65 ans, tolérance de la position allongé sur le ventre pour l’examen Exclusion : antécédent de

2 examinateurs (expérimentés en chiropraxie) Examen palpatoire comprenant : évaluation de la mobilité, évaluation de la douleur provoquée et enfin

Postion 1 : K=0.54 (0.27, 0.81) Position 2 : K=0.46 (0.15, 0.77) Position 1 : PABAK3=0.58 Position 2 : PABAK=0.58

3 PABAK : Prevalence-Adjusted Bias-Adjusted Kappa, valeur de kappa ajustée en fonction de la prévalence.

chirurgie lombaire, sténose, scoliose >20°, spondylolisthésis instable, signes positifs de mise en tension nerveuse ou radiculopathie, tout drapeau rouge suggérant une pathologie rachidienne

le test d’instabilité lombaire en procubitus.

Ravenna, et al., 2011

30 sujets avec une lombalgie chronique ou récurrente

Absent Age moyen : 36.1 ans +/- 11.8 56.7% d’hommes

Inclusion : âge compris entre 18 et 65 ans, plaintes actuelles typiques de leur lombalgie

2 examinateurs Test d’instabilité lombaire en procubitus seul. Modalités de passation supplémentaires : -sangle pour les patients ne parvenant pas à un relâchement musculaire en position 1. -tabouret sous les pieds pour les patients de petite taille.

En considérant la règle selon laquelle le test est automatiquement négatif si la douleur est augmentée lors du passage à la position 2 : K=0.10 (-0.27, 0.47) PABAK=0.27 (-0.08, 0.61) En ignorant cette règle : K=0.04 (-0.34, 0.42) PABAK= 0.47 (0.15, 0.78)

ANNEXE n°2 : questionnaire utilisé pour le recrutement de la population de l’étude

Prénom et nom :………………………………………………………………………………........................................

Age :………………………………………………………………………………………………………………………………………..

1) Avez-vous déjà subi une opération de chirurgie du rachis ?

□ oui

□ non

2) Avez-vous fait l’objet d’un diagnostic de pathologie rachidienne par un médecin ?

Si oui, indiquez la pathologie et la date du diagnostic.

□ oui :

………………………………………………………………………………………………………………………………

□ non

3) Avez-vous mal au dos de manière récurrente (au moins 2 épisodes aigus par an)?

NB : Dans tout ce questionnaire l’expression « mal au dos » désigne des épisodes

de douleurs siégeant dans la partie basse du dos.

□ oui

□ non

4) J’ai déjà eu mal au dos dans les situations suivantes : cocher la/les cases qui

correspond(ent) à votre situation

□ le passage de la position assise à la position debout

□ lors du maintien d’une station debout prolongée

□ lors de la station assise sans dossier

□ je ne me suis jamais retrouvé(e) dans une de ces situations

5) Avez-vous déjà été sujet à un blocage ou un ressaut douloureux lors des

mouvements de torsion ou d’inclinaison du rachis ?

□ oui

□ non

6) Ressentez-vous le besoin fréquent de faire craquer votre dos ?

□ oui

□ non

7) Avez-vous déjà eu des sensations de dérobement du dos ? (instabilité)

□ oui

□ non

8) Avez-vous mal au dos fréquemment lors de gestes anodins ? Exemple : ramasser

un stylo au sol.

□ oui

□ non

Je soussigné(e)………………………………………………………………………………..............

certifie accepter l’utilisation des données me concernant dans le protocole de ce

Travail Ecrit de Fin d’Etudes de masso-kinésithérapie, à des fins scientifiques et de

manière anonyme conformément au code de déontologie.

Signature :

ANNEXE n°3

Fiche de lecture n°1

Référence : Demoulin, C., et al., 2007. Lumbar functional instability: a critical appraisal of the

literature. Annales de réadaptation et de médecine physique, 50(8), pp.669-676

Localisation : référencé sur PubMed, disponible sur internet :

<http://www.researchgate.net/profile/Christophe_Demoulin2/publication/6240790_Lumba

r_functional_instability_a_critical_appraisal_of_the_literature/links/004635267a01736c5e0

00000.pdf >

Informations sur l’auteur : M. Demoulin est professeur à l’université de Liège au sein du

département des sciences de la motricité et plus particulièrement dans le domaine de la

kinésithérapie et de la réadaptation motrice.

Sujet traité : L’instabilité lombaire fonctionnelle tant sur le versant métrologique que sur le

versant rééducatif. En effet d’une part cette revue de littérature s’emploie à définir la

pathologie en s’appuyant sur la physiologie du rachis, à rapporter les critères permettant

d’établir le diagnostic. D’autre part elle décrit les programmes de traitement mis en place et

leurs résultats.

Mots-clés : lombalgie (low back pain) – lumbar stabilization (stabilisation lombaire) –

rééducation (rehabilitation) – instabilité fonctionnelle (segmental instability)

Résumé sélectif : Les patients lombalgiques présentant une instabilité lombaire semblent

constituer un sous-groupe particulier de patients lombalgiques. Cependant il existe deux

formes d’instabilité : l’instabilité radiologique et l’instabilité fonctionnelle. La première fait

l’objet d’un diagnostic radiologique et la seconde, définie par Panjabi comme « une

diminution significative de la capacité du système de stabilisation de la colonne à maintenir

les zones neutres intervertébrales dans les limites physiologiques afin de prévenir une

dysfonction neurologique, une déformation et une douleur invalidante ».

Ainsi l’instabilité radiologique est assimilée à une hypermobilité qui une variable quantitative

tandis que l’instabilité fonctionnelle revêt un aspect qualitatif : des dysfonctionnements

apparaissent dans les mouvements réalisés dans les limites physiologiques ce qui entraine

des phénomènes algiques.

Pour rentrer plus en détail dans la physiopathologie, l’instabilité fonctionnelle survient

lorsqu’un des trois sous-systèmes de stabilisation de la colonne est altéré. Ces trois sous-

systèmes sont : le passif (vertèbres, disques, ligaments, capsules, apophyses articulaires),

l’actif que sont les muscles et tendons et le neuromusculaire constitué par les nerfs et le

système nerveux central. Ce dernier centralise les afférences proprioceptives issues des

mécanorécepteurs et module l’action des muscles stabilisateurs en fonction de la demande.

Le système de stabilisation est donc doué d’adaptabilité puisque l’interdépendance des trois

sous-systèmes autorise des compensations. Cependant une compensation exagérée de la

stabilité active ou passive peut conduire à une fatigue musculaire ou à une accélération des

processus dégénératifs.

Concernant le diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle, celui-ci repose sur une

anamnèse fournissant de nombreux renseignements et notamment : des sensations

d’instabilité vertébrale, des épisodes de lombalgie récurrents, des épisodes douloureux

fréquents apparaissant lors de gestes anodins, lors des changements de position ou lors du

maintien d’une station debout prolongée ou assise sans dossier.

A l’examen clinique on retrouve des caractéristiques anormales du mouvement lors de la

flexion extension active du tronc en station debout. Cet examen clinique est corroboré par

des tests cliniques spécifiques et notamment les tests de mobilité intervertébrale antéro-

postérieure (Passive Accessory Intervertebral Motion Tests) et le test d’instabilité en

procubitus (Prone Instability Test) qui cherche à reproduire la douleur du patient.

Malgré la multiplicité des tests et signes cliniques, leur validité est méconnue en raison de

l’absence de gold-standard pour le diagnostic de l’instabilité fonctionnelle.

Concernant la partie rééducation de l’instabilité fonctionnelle, il existe des programmes de

stabilisation lombaire qui visent une reprogrammation des muscles stabilisateurs de la

colonne afin d’améliorer leur potentiel, leur temps de réponse et ainsi compenser des

déficits du système passif de stabilisation. Les muscles visés sont le transverse de l’abdomen

et le multifidus dont la co-contraction est intégrée des positions et exercices qui s’inscrivent

progressivement dans des schémas fonctionnels de la vie courante.

Trois étapes sont habituellement décrites : la première consiste à contracter spécifiquement

et de manière isométrique les muscles précédemment cités en évitant les compensations

telles que la bascule du bassin ou la perte de la maitrise de la respiration. Le travail de co-

contraction débute dans cette première étape avec des positions peu contraignantes afin

que la prise de conscience du recrutement musculaire soit optimale. La deuxième étape

consiste à intégrer les co-contractions dans des situations plus contraignantes et enfin la

troisième étape consiste à intégrer de manière la plus spontanée possible le travail accompli

dans des activités dynamiques de la vie quotidienne.

Les résultats de ces programmes de stabilisation lombaire ont été évalués sur diverses

populations et pour chacune le programme de stabilisation a apporté un bénéfice: de bons

ou excellents résultats pour 90% des patients souffrant d’une hernie discale (Saal et Saal),

une récupération musculaire plus rapide et complète par rapport au groupe témoin pour les

patients souffrant d’un premier épisode de lombalgie aigue (Hicks et al), une diminution

accrue de la douleur et une meilleure récupération fonctionnelle pour les patients atteints

de spondylolyse ou spondylolisthésis par rapport au groupe ayant bénéficié d’un programme

de rééducation « classique » (O’Sullivan et al), une amélioration de la qualité de vie et des

scores fonctionnels dans une population de lombalgiques chroniques (Shaughnessy), une

diminution significative des symptômes chez des patients présentant une hypermobilité

(Fritz et al) et une amélioration du score fonctionnel d’Owestry chez des patients

lombalgiques présentant les caractéristiques suivante : âge inférieur à 40 ans, une flexion de

hanche (genou tendu) supérieure à 91°, un test d’instabilité en décubitus ventral positif et la

présence d’au moins une caractéristique anormale du mouvement de flexion-extension du

tronc (Hicks, et al., 2005).

Pistes de lectures complémentaires :

-Delitto, A., Erhard, RE. & Bowling, RW., 1995. A treatment-based classification approach to

low back syndrome : identifying and staging patients for conservative treatment. Physical

Therapy, 75(6), pp. 470-89.

-Panjabi, MM., 1992. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction,

adaptation and enhancement. Journal of Spinal Disorders, 5(4), pp. 383-9.

Commentaire : Cette revue de littérature met l’accent sur le problème que pose le

diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle. La validation des tests cliniques n’est pas

réalisée puisqu’il n’existe pas de critères standards à l’instar de l’instabilité radiologique. Le

diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle repose pour une part importante sur des

signes subjectifs rapportés par le patient. Un consensus concernant la/les méthode(s) de

quantification de l’instabilité qui pourrait apporter la part objectivée amenant au diagnostic

n’est pas établi. Ainsi le contexte pathologique propice à la mise en place d’une thérapie de

stabilisation lombaire, bien qu’ayant montré des bénéfices sur différentes catégories de

patients lombalgiques, n’est pas clairement défini.

ANNEXE n°4 :

Fiche de lecture n°2

Référence : Cook, C., Brismée, JM. & Sizer, PS., 2006. Subjective and objective descriptors of

clinical lumbar spine instability : a delphi study. Manual Therapy, 11(1), pp. 11-21.

Localisation : référencé sur PubMed.

Informations sur l’auteur : Le Pr C. Cook est un physiothérapeute américain très impliqué

dans la recherche clinique. On retrouve de nombreuses publications à son actif dans des

revues américaines telles que The Journal of Manual and Manipulative therapy. Il est

professeur à l’université de recherches de Duke et a reçu de nombreuses récompenses pour

la qualité de ses travaux de recherches et ses qualités d’enseignement. Il est membre de

l’American Academy of Orthopedic Manual Physical Therapists.

Mots-clés : lombalgie (low back pain) - instabilité articulaire (joint instability) – vertèbres

lombaires (lumbar vertebrae) – examen clinique (physical examination) – valeur prédictive

des tests (predictive value of tests).

Résumé sélectif : Cette étude établit la liste des éléments subjectifs et objectifs du tableau

pathologique de l’instabilité lombaire clinique ayant fait l’objet d’un consensus. La méthode

Delphi a été utilisée pour cette étude. Celle-ci repose sur le principe selon lequel des

prévisions réalisées par un groupe d'experts structuré sont généralement plus fiables que

celles faites par des groupes non structurés ou des individus. Ainsi deux groupes de travail

ont été formés : un groupe d’analystes (work group) chargé d’analyser les résultats et de

rédiger les versions successives des questionnaires et un groupe d’experts (respondent

group) chargé de compléter les questionnaires. Le groupe d’analystes est composé de trois

individus : physiothérapeutes ayant au moins 14 années d’expérience dans la recherche et

dans le domaine de la thérapie manuelle orthopédique. Les individus du groupe d’experts

sont des volontaires venant de deux horizons : des membres de l’American Physical Therapy

Association (APTA) et des membres de l’American Academy of Orthopaedic Manual Physical

Therapists (AAOMPT).

Trois tours de questionnaires ont été générés dans l’étude avec un enrichissement du

premier questionnaire à chaque tour. Les experts étaient invités à chaque tour à répondre

aux questionnaires sur le Web. Le premier tour a consisté en une série de questions

ouvertes : il était demandé aux experts quels étaient selon eux les éléments subjectifs et

objectifs associés à l’instabilité lombaire clinique. 168 individus répondirent à ce

questionnaire par mail. A l’issue de ce premier tour, le groupe d’analyse formula 33

descripteurs dans la catégorie des facteurs subjectifs et 28 descripteurs dans la catégorie des

facteurs objectifs.

La deuxième version du questionnaire a consisté en une liste des éléments subjectifs et

objectifs construite à partir des réponses obtenues au premier tour. Les experts, à nouveau

contactés par mail, avaient pour tâche d’évaluer l’importance de chaque élément mentionné

en utilisant l’échelle suivante : 1= accord fort (l’élément sélectionné à une relation très

importante avec la pathologie), 2=accord (l’élément sélectionné est en relation avec la

pathologie), 3=absence de décision (incertitude quant au lien entre l’élément sélectionné et

la pathologie), 4=désaccord (l’élément sélectionné n’est pas en lien avec la pathologie),

5=désaccord fort (absolument aucune relation entre l’élément sélectionné et la pathologie).

140 individus sur les 168 purent être contactés et 133 parmi ces 140 répondirent au 2ème

questionnaire.

La troisième version du questionnaire était établie sur la même base que la deuxième

version mais enrichie de l’analyse statistique descriptive de chacun des facteurs. Les experts

avaient pour travail de réévaluer chacun des facteurs en prenant en compte les informations

supplémentaires. 122 répondirent à ce 3ème questionnaire.

A l’issue de ces trois tours, la liste des facteurs subjectifs ayant fait l’objet d’un consensus est

la suivante :

Une sensation de dérobement du dos

Un besoin fréquent de s’auto manipuler pour faire craquer son dos

Des épisodes symptomatiques fréquents

Un historique de ressaut ou blocage douloureux lors des mouvements de torsion ou d’inclinaison du rachis

La survenue de douleur lors des activités de transition par exemple le passage de la position assise à la position debout

Une douleur plus importante lors du retour à la position érigée à partir d’une position de flexion

Une douleur augmentée lors des mouvements inattendus, banaux ou faibles

Une difficulté avec des chaises sans dossier

Une douleur aggravée avec les positions maintenues et une diminution dans le nombre de positions statiques non douloureuses

Un état s’aggravant progressivement : intervalles de temps plus courts entre les différents épisodes

Une évolution chronique de la maladie

Un soulagement temporaire avec une ceinture lombaire ou un corset

Des épisodes fréquents de spasmes musculaires

La peur et la diminution de la volonté de bouger

Des antécédents d’atteintes ou de traumatismes du rachis

La liste des facteurs objectifs est transcrite ci-après. A noter que l’identification d’un

dysfonctionnement musculaire, d’anomalies du contrôle moteur et d’une perte de force

furent les critères les plus importants sélectionnés par les experts de l’étude.

Une altération du contrôle lombo-pelvien

Une mauvaise coordination musculaire soit un mauvais contrôle neuromusculaire induisant des saccades ou des tremblements

Une diminution de la force et de l’endurance des muscles au niveau de l’instabilité

segmentaire

La présence de mouvements aberrants incluant le changement de déplacement latéral dans les amplitudes articulaires actives

Douleur lors des positions et postures prolongées

Signe de Gower : le patient a besoin d’appuyer sur ses cuisses pour se redresser à partir d’une position de flexion

Un mouvement excessif de l’un des deux segments lors des mouvements de flexion extension

Une diminution de la volonté de bouger ou l’appréhension du mouvement

Une hypermobilité lors du Spring test

Une augmentation de la vigilance musculaire se traduisant par des spasmes

Une mauvaise posture et des déviations posturales incluant un déplacement latéral (lateral shift) et un changement de lordose

Spring test positif

De fréquents ressauts, claquements, bruits sec lors des mouvements

Une hypomobilité des segments adjacents

Les auteurs soulignent une limite importante de l’étude : le faible taux de réponse initiale

des experts. Moins de 12% des individus contactés par mail a répondu lors du recrutement

initial. Malgré le fait que la méthode Delphi reste adaptée à des échantillons de petite taille

regroupant par exemple 10 à 12 personnes, il est impératif que les experts sélectionnés

soient réellement représentatifs des cliniciens les plus talentueux dans le champ étudié. Les

auteurs estiment que ce pré-requis est respecté.

Piste de lecture complémentaire :

- Hicks, GE., et al., 2005. Preliminary development of a clinical prediction rule for

determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise

program. Archives of physical medicine and rehabilitation, 86, pp. 1753-1762.

Commentaire : Cette étude nous permet d’obtenir une myriade de signes subjectifs et

objectifs relatifs à l’instabilité lombaire clinique. Concernant les signes objectifs, les experts

ont jugé que certains étaient évaluables de manière précise comme par exemple l’évaluation

des anomalies du contrôle moteur, la perte de force. Cependant, peu de preuves

soutiennent la fiabilité des mécanismes palpatoires pour l’évaluation de l’instabilité

lombaire. Cette constatation concerne plus l’évaluation de la mobilité que la provocation de

la douleur. Les experts notèrent également une disparité des mouvements pendant les

changements de position et le caractère douloureux induit par les postures prolongées. Ceci

est en accord avec un bon nombre d’éléments de littérature.

Enfin cette liste d’éléments se base sur les réponses d’experts. Malgré le fait qu’ils soient

talentueux, expérimentés et très au fait de la recherche dans le champ clinique concerné,

cela constitue une faille importante et intrinsèque de la méthode.

ANNEXE n°5 :

Fiche de lecture n°3

Référence : McGill, S., et al., 2003. Coordination of muscle activity to assure stability of the

lumbar spine. Journal of Electromyography and Kinesiology, 13, pp. 353–359.

Localisation : référencé sur PubMed

Informations sur l’auteur : Stuart McGill est professeur à l’université de Waterloo au

Canada, conférencier de renommée mondiale, et expert dans le domaine de la fonction

rachidienne, la prévention des blessures, et la rééducation.

Sujet traité : la coordination musculaire pour assurer la stabilité du rachis

Mots-clés : stabilité (stability) - rachis lombaire (lumbar) – muscle (muscle) - contrôle moteur

(motor control)

Résumé sélectif : L’analyse quantitative de la stabilité est un exercice difficile et pour

faciliter la compréhension McGill et al. utilisent une analogie avec une canne à pêche. Cette

dernière placé verticalement et soumise à une charge appliquée à son extrémité ne tardera

pas à se courber et à se tordre. A cette même canne à pêche toujours disposée

verticalement, on attache des haubans à différentes hauteurs et les autres extrémités sont

attachées au sol de manière circulaire. La tension est la même pour tous les haubans. La

canne à pêche peut supporter maintenant d’importantes forces compressives sans se tordre.

Enfin, si l’on réduit la tension dans un seul des haubans, la canne se courbera et pliera sous

une charge réduite et le lieu de la courbure aurait pu être prédit.

Ainsi, les muscles jouent le rôle des haubans pour empêcher au rachis de se courber. De

plus, dans cet exemple on comprend également le rôle du système de contrôle moteur qui

s’assure de régler la tension des câbles pour ne pas créer de point de courbure. La

synchronie de la raideur équilibrée assurée par le contrôle moteur est cruciale.

Des recherches sont entreprises pour répondre à l’interrogation suivante : quels patterns

musculaires pourraient prévenir l’instabilité ? Un pattern moteur correspond à la manière

dont les muscles sont successivement activés. La contribution relative de chacun des

muscles pour assurer la stabilité montre que celles-ci dépendent de la tâche accomplie et

changent continuellement au sein de cette tâche. Ainsi dégager le muscle stabilisateur le

plus important est une tâche réduite à un instant transitoire dans le temps. Une autre

question est également soulevée : quel degré de stabilité est nécessaire ? Il a été montré

avec les travaux de Cholewicki’s que la stabilité suffisante est atteinte en position chez la

plupart des gens grâce à un niveau modeste de co-activation des muscles pararachidiens et

des abdominaux. Cela permet de conclure que le maintien de la stabilité lors

l’accomplissement de tâches telles que celles de la vie quotidienne, n’est pas compromis par

une insuffisance de force mais un défaut d’endurance et probablement un défaut de

contrôle moteur.

Grâce à ces explications concernant la stabilité, McGill et al., peuvent alors répondre aux

questions suivante et écarter les mythes qui existent autour de la stabilité :

-Quel degré d’activation musculaire est suffisant pour assurer la stabilité ? La réponse est en

lien avec ce qui a été dit précédemment : généralement pour la plupart des tâches de la vie

quotidienne, une faible co-contraction des muscles du mur abdominal suffit. De même, la

co-contraction des extenseurs et des abdominaux assurera également la stabilité.

-Existe-t-il un muscle plus important ? Considérer un muscle comme plus important que les

autres reviendrait à considérer un hauban attaché à la canne à pêche comme plus important

que les autres. Divers groupes de recherches ont cependant fortement insisté sur le

multifidus et le transverse de l’abdomen.

-Quels sont les exercices de stabilisation ? Tout exercice peut être un exercice de

stabilisation, cela dépend de la manière dont il est éxécuté. Ils doivent générer la production

de patterns moteurs adaptés pendant que d’autres demandes sont satisfaites dans le même

temps (double tâche). Il faut d’abord sélectionner les exercices qui imposent le moins de

charge sur le rachis endommagé.

-Est-il possible d’identifier les personnes ayant une faible capacité de stabilisation ? McGill

dans une autre étude tente d’identifier les indivus qui compromettent leur stabilité à cause

d’erreursdans leur pattern moteur. Ils observent cette séquence musculaire inappropriée

chez des hommes à qui il était demandé de porter une charge tout en respirant 10% de CO2.

-La stabilité est un objectif dynamique. Il ne s’agit pas d’une question mais d’une affirmation.

Atteindre la stabilité n’est pas l’affaire de l’activation de certains muscles en particulier

puisqu’il s’agit d’une tâche qui change en permanence. Le rôle de la proprioception est

important : le contrôle moteur repose sur le feed-back proprioceptif assuré par de

nombreux mécanorécepteurs. Il est établi que les patients lombalgiques ont une altération

de la reconnaissance du sens de positionnement lombaire, un faible contrôle postural et un

temps de réaction plus long des muscles du tronc. Cependant on ne sait pas si cette

altération du contrôle moteur est un facteur de risque (une cause) ou le résultat d’atteintes

au niveau lombaire et de dommages causés aux tissus contenant les récepteurs

(conséquence).

Piste de lecture complémentaire :

- Van Dieën, JH., Selen, L. & Cholewicki, J., 2003. Trunk muscle activation in low-back pain

patients, an analysis of the literature. Journal of Electromuography and Kinesiology, 13, pp.

353-359.

Commentaire : Ce travail permet de clarifier le rôle des muscles dans la stabilisation du

rachis et de mettre en exergue l’importance de ce rôle. On retient que la stabilité du rachis

lombaire est assurée par la raideur passive et active. La raideur passive peut être diminuée

lorsqu’il y a une altération des tissus et la raideur active assurée par la contraction des

muscles du tronc peut être compromise lorsqu’il y a une perturbation des patterns moteurs

à la suite d’un traumatisme. Les exercices de stabilisation sont évoqués par McGill et al., qui

terminent en suggérant que des recherches sont à poursuivre concernant ceux-ci. Il faut

trouver des exercices permettant d’une part d’atteindre la stabilité nécessaire et de réduire

le risque d’apparition de patterns moteurs inappropriés dans le futur.